來麗霞，郁 強，馬凰富，李佳楠，宋新波，王晏美，范學順，王艷芝

（中日友好醫(yī)院肛腸科，北京，100029）

肛腸學科屬于外科體系，是集診斷、治療、手術、康復于一體的綜合學科。隨著人民生活水平的提高，肛腸疾病發(fā)病率逐年升高，其門診量和手術量呈爆發(fā)趨勢增長［1］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“規(guī)培”）是醫(yī)生成長的重要培訓階段［2］，是承接醫(yī)學基礎教育和開啟畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學教育的關鍵階段，因此規(guī)培階段提升醫(yī)學生的診療能力至關重要。既往肛腸學科教學中發(fā)現(xiàn)，學生實踐運用能力、外科操作能力及應急處理能力普遍不足［3］。隨著教學模式日益多樣化及開放化發(fā)展，如何在肛腸教學中有效提高規(guī)培醫(yī)生的思辨能力、操作能力和應變能力需要進一步探討研究［4］。

以問題為基礎的學習（PBL）是以問題為基礎、學生為主體、教師為導向而展開探討的一種教學方法，在教學中靈活運用了啟發(fā)式及討論式教學，注重引導與探尋，打破以教師為主導的傳統(tǒng)教學模式，通過加強引導與探尋學習，達到增強學習效果的目的［5］。微信平臺因為操作方便快捷，不受時間和空間限制，在保持教學連續(xù)性及加強溝通方面發(fā)揮了重要作用。本研究在基于微信平臺的基礎上聯(lián)合PBL教學法應用于肛腸學科教學中，目的是增強規(guī)培醫(yī)生的參與性與實踐性，使學習與教學更加緊密結合起來，在有限時間內(nèi)快速提升規(guī)培醫(yī)生的基礎知識和臨床技能，為培養(yǎng)成1名具備較高臨床勝任力的醫(yī)生打下堅實基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2021年7月中日友好醫(yī)院肛腸科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員60名，隨機分為觀察組和對照組，各30名。觀察組男13名，女17名；平均年齡為（23.85±1.42）歲；入科基礎理論成績?yōu)槠骄?3.32±6.17）分；對照組男14名，女16名；平均年齡為（24.19±1.07）歲；入科基礎理論成績?yōu)槠骄?4.41±5.25）分。2組性別、年齡、基礎理論成績等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)教學法，選用“十三五”規(guī)劃教材何清明主編《中西醫(yī)結合外科學》作為指導教材，結合規(guī)培手冊中教學大綱要求的肛腸疾病相關知識要點及操作要求，制定本科室教學目標、計劃及出科考核內(nèi)容。傳統(tǒng)教學法以教師主講為主，帶教老師帶領規(guī)培醫(yī)生進行門診接診、床邊查房、手術操作講解等方法，對肛腸科常見病及多發(fā)病的診斷、治療及操作進行橫向與縱向的講解和提問，并歸納總結討論成果，由學生進行記錄，對所學知識進行掌握吸收，最后由教師針對學生的臨床判斷作出評價和總結。

觀察組采用微信平臺聯(lián)合PBL教學法，首先由帶教老師擬定教學指南，指南中涵蓋了此次教學內(nèi)容、方法、目標、方案等，選取典型案例，將這些案名作為PBL教案，擬定相關問題；其次由規(guī)培醫(yī)生帶著問題進行臨床學習，將門診及病房中遇到的問題進行歸納整理，實時在微信平臺中對存在問題進行討論，臨床教師及時給予糾正和指導，引導學生對存在的問題查閱相關文獻，并將查閱結果在教學查房中展開交流，可分組討論，分別闡述問題的解決過程及最終答案。最后由帶教教師對討論和發(fā)言情況進行點評，并對相關問題進行專業(yè)講解和總結。2組臨床教學選擇的病例完全相同，規(guī)培中的討論次數(shù)及教學時間等完全相同，選擇門診跟診次數(shù)、接收患者種類和數(shù)量及參與手術操作次數(shù)均相同。

1.3 觀察指標

比較2組培訓考核成績以及臨床勝任力。考核成績包括筆試和技能操作，滿分均為100分，筆試主要考察各病種的診斷、治療及應急處理方案，技能操作包括換藥、簡易手術操作等臨床實踐能力。臨床勝任力測試是給學員指定特定病例，通過床邊采集病史和查體，給予診斷和鑒別診斷，制定診療方案，教師在此過程中評估學員的臨床推理能力（40分）、信息處理能力（25分）、人際交流能力（20分）和整體協(xié)同能力（15分）。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組考核成績比較

觀察組筆試和技能操作成績均得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組筆試和技能成績比較（±s） 分

表1 2組筆試和技能成績比較（±s） 分

組別觀察組對照組n 30 30 t P筆試成績92.82±3.53 90.41±2.64 2.99 0.004技能操作成績93.82±2.47 91.41±3.18 3.28 0.002

2.2 2組臨床勝任力測試比較

觀察組臨床推理能力、信息處理能力、人際交流能力、整體協(xié)同能力得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組臨床勝任力比較（±s） 分

表2 2組臨床勝任力比較（±s） 分

組別觀察組對照組n 30 30 t P臨床推理能力37.85±2.21 36.19±2.37 2.81 0.007信息處理能力22.67±0.83 21.91±1.32 2.67 0.009人際交流能力17.33±0.56 16.68±0.87 3.44 0.001整體協(xié)同能力13.21±0.39 12.36±1.77 2.57 0.013

3 討論

肛腸外科教學涉及臨床診療及手術操作技術，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求規(guī)培醫(yī)生在短時間內(nèi)快速掌握本科室常見疾病的臨床診療與技術操作，且因肛腸疾病部位特殊，私密性較強，患者配合度有限，教學老師需要充分利用教學資源快速提升規(guī)培醫(yī)生的專業(yè)能力和實踐能力，最終實現(xiàn)提升臨床思維診療能力的目的。學員在本科或研究生學習階段多以理論學習為主，實踐能力不足［6］。規(guī)培階段是跨入工作崗位的關鍵一步，規(guī)培階段學員的心態(tài)也普遍與研究生階段不同，多從自身需求為出發(fā)，更注重臨床診療的重要性。因此，臨床教學要著重提高學員的臨床勝任力，包括處理患者能力（臨床推理能力）、基于實踐的學習能力（信息處理能力）、人際關系和交流能力、職業(yè)素質(zhì)、基于整體的實踐能力（協(xié)同能力）［7］。教學重點應強調(diào)正確的引導方式，以激發(fā)規(guī)培醫(yī)生的應變能力和探索精神，應用科學的教學方式，幫助規(guī)培醫(yī)生建立正確的臨床思維方法［8］。

傳統(tǒng)的以授課為基礎的學習教學法是一種被動的教學方式，大多數(shù)情況下是“教師講學生聽”的灌輸方式，學生主動參與性差，分析、解決問題能力不足，學生的主動學習欲望和熱情不高［9］。肛腸科的教學資源相對豐富，除文字性教材外，還有豐富的臨床圖片、手術視頻等，提高學生自主學習的主動性與積極性，對提升教學效果有積極作用。PBL概念在1969年由美國的神經(jīng)病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創(chuàng)［10］，至2015年，歐美等國家有80%以上的醫(yī)學院都不同程度地應用該教學模式進行教學［11］，目前已成為國際上醫(yī)學教育主流方法之一。PBL強調(diào)從問題著手，通過分析病例資料、提出問題、學生間小組討論、總結歸納以及教師指導，大大增強了學生學習的主動性及積極性，能很好地彌補傳統(tǒng)教學模式的不足。微信作為一種被廣泛使用的交際工具，具有方便快捷、不受時間和空間限制的特點。本研究將微信與PBL教學相結合，使規(guī)培醫(yī)生更方便及時的鞏固復習知識，協(xié)助提高思辨能力。

本研究中發(fā)現(xiàn)，細化PBL教學應從科室層面和教師層面共同制定執(zhí)行。首先科室根據(jù)不同學科要求總結制定出本科室詳細的培訓計劃，從不同類別病種的診斷和鑒別診斷入手，綜合門診與病房管理的代入式學習讓學員逐步掌握常見病及疑難病的診療特點，引導學員將問題作為學習的起點和選擇知識的依據(jù)；其次是帶教老師的角色扮演，帶教老師是臨床教學的引導者和實施者，在帶教過程中要強調(diào)理論聯(lián)系實際，將臨床病例引入臨床帶教中，通過組內(nèi)討論、專題講座、視頻觀看、手術實操等多方位教學夯實臨床實踐能力，同時結合微信平臺的交流與互動，進一步加強學員對疾病的主觀性認識，培養(yǎng)學員對所學內(nèi)容的獨立思考能力，使學員更加深刻的理解肛腸疾病的致病特點，建立規(guī)范的臨床診療思維模式。本研究結果顯示，該教學模式能更好地加深學員對肛腸專業(yè)知識的了解和記憶，通過在臨床實踐中不斷加強理論知識的鞏固學習，反之理論也能進一步指導臨床實踐的實施。本研究中觀察組學員在實踐技能考試中能精準掌握每項操作技術，將理論知識完全付諸于實踐中。理論知識和臨床技能的提升，能讓學員面對病患進行臨床診療時保持清晰的思維，能準確地給予專業(yè)的醫(yī)療判斷并制定明確的診療方案。臨床勝任力是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要目標，也是一名醫(yī)學生從學生到醫(yī)師的重要轉(zhuǎn)變，通過開展為平臺聯(lián)合PBL教學法，學員的臨床勝任力得到明顯提高。

微信平臺聯(lián)合PBL教學法在肛腸學科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中應用效果顯著，首先，通過PBL教學法，激發(fā)了學生的自主學習能力與主觀能動性，培養(yǎng)了臨床思維能力，同時結合微信平臺的運用，進一步引導學生深入思考，逐步培養(yǎng)學生掌握疾病本質(zhì)以及整體診療思路；其次，通過開展該教學模式能加強教師對于PBL的認知，豐富教學經(jīng)驗的積累，對提高教學質(zhì)量和效率具有重要意義，有助于形成一套完整的肛腸學科教學體系。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：該篇論文作者討論基于微信平臺聯(lián)合PBL教學法在肛腸學科規(guī)范化培訓教學中的應用，總結出該方法顯著提高了規(guī)范化培訓醫(yī)生的理論知識掌握能力和實踐操作能力，為臨床勝任力的提升起到了重要作用。研究內(nèi)容具有現(xiàn)實性、創(chuàng)新性全文結構基本合理科學，邏輯思路清晰，觀點表達準確，語言流暢，論證方法較合理，參考的文獻資料符合主題要求。