徐薇 韓通 周航 劉洋 徐梅* 王惠珍* 陳峰 王升儒

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院1.麻醉科手術(shù)室，2.骨科，北京 100730）

切口感染（surgical site infections,SSI）是現(xiàn)代外科面臨的主要挑戰(zhàn)之一。研究認(rèn)為，手術(shù)室環(huán)境因素是危險(xiǎn)因素之一，包括空氣質(zhì)量、空氣流通方式、手術(shù)設(shè)備、手術(shù)室人員及流動(dòng)等[1,2]?？諝鈨艋c層流技術(shù)是目前手術(shù)室保持高級(jí)別潔凈程度的重要方式，可將手術(shù)室空氣中的微生物顆粒總量降到允許水平。層流手術(shù)間的空氣潔凈度需要依靠空氣的過(guò)濾、層流及正壓狀態(tài)來(lái)維持，但當(dāng)手術(shù)室門短期內(nèi)頻繁開關(guān)或人員流動(dòng)時(shí)，會(huì)干擾正壓系統(tǒng)及層流的功能[3,4]。研究表明，手術(shù)室內(nèi)人員及流動(dòng)是手術(shù)室內(nèi)空氣污染的重要來(lái)源，人員的數(shù)量及活動(dòng)水平與細(xì)菌在無(wú)菌區(qū)的沉降有直接關(guān)系，而開門次數(shù)與手術(shù)室人員數(shù)目存在指數(shù)關(guān)系[5]。因此，術(shù)中人員頻繁流動(dòng)會(huì)導(dǎo)致開門次數(shù)增多及手術(shù)室空氣環(huán)境的改變，隨著開門次數(shù)的增多會(huì)增加手術(shù)室細(xì)菌載量，從而增加感染風(fēng)險(xiǎn)[6-10]。

骨科手術(shù)通常時(shí)間長(zhǎng)，且多為內(nèi)植物手術(shù)，對(duì)手術(shù)室的潔凈度和無(wú)菌要求高。國(guó)外已有研究關(guān)注手術(shù)室潔凈度、人員流動(dòng)及開門情況與骨科手術(shù)切口感染等并發(fā)癥的相關(guān)性[11]，但國(guó)內(nèi)報(bào)道相對(duì)較少。因此，本研究對(duì)2019年7月～12月我院骨科手術(shù)間骨科手術(shù)術(shù)中人員的開門次數(shù)及原因進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范的現(xiàn)場(chǎng)收集和記錄，并對(duì)術(shù)后患者出現(xiàn)切口愈合不良進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，為后續(xù)的干預(yù)措施和管理改進(jìn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2019年7月～12月我院骨科手術(shù)間的脊柱、關(guān)節(jié)及創(chuàng)傷手術(shù)；②手術(shù)為Ⅰ類切口初次手術(shù)；③有內(nèi)植物植入。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非骨科手術(shù)；②翻修手術(shù)，Ⅱ類或者Ⅲ類切口；③無(wú)內(nèi)植物植入。

本研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究指標(biāo)及測(cè)量方法

開門次數(shù)：專人統(tǒng)計(jì)手術(shù)期間（從切開皮膚開始，直到縫合結(jié)束覆蓋傷口敷料為止）開門次數(shù)。并統(tǒng)計(jì)進(jìn)出手術(shù)室的人員類別及原因。統(tǒng)計(jì)人員均熟悉骨科團(tuán)隊(duì)和手術(shù)流程，且在研究開始之前經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，對(duì)每次開門的記錄有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性，所有納入患者進(jìn)行隨訪，隨訪1年以上。

術(shù)后患者切口愈合情況：切口愈合情況分為切口愈合不良和切口正常愈合。術(shù)后患者切口愈合情況由患者主管醫(yī)師判定和反饋，并對(duì)切口愈合不良患者的分泌物做培養(yǎng)，明確有無(wú)感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，采用χ2檢驗(yàn)，觀察值或期望值≤5時(shí)采用Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)資料

本研究共納入157臺(tái)手術(shù)，包括使用內(nèi)植物的脊柱手術(shù)72 臺(tái)，關(guān)節(jié)置換手術(shù)60 臺(tái)，使用內(nèi)植物的骨折手術(shù)25臺(tái)，男性患者92例，女性患者65例，年齡2～85歲，平均（37.5±20.4）歲。

2.2 術(shù)中開門次數(shù)與人員流動(dòng)

157 臺(tái)手術(shù)共開門9432 次，平均60.1 次/臺(tái)。在骨科手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中，進(jìn)出手術(shù)間次數(shù)最多的前3位人員分別為巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師及跟臺(tái)廠家人員。人員流動(dòng)分布見(jiàn)表1。

表1 157臺(tái)骨科手術(shù)術(shù)中各類別人員的開門次數(shù)情況

2.3 術(shù)中各類人員流動(dòng)原因分析

對(duì)進(jìn)出手術(shù)間次數(shù)最多的前3 位人員（巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師、跟臺(tái)廠家人員）進(jìn)出手術(shù)間的原因進(jìn)行分析。

2.3.1 巡回護(hù)士術(shù)中人員流動(dòng)原因分析：巡回護(hù)士進(jìn)出手術(shù)間的次數(shù)及原因分析見(jiàn)表2。前3位原因分別為拿取物品（37.1%）、事件溝通（15.7%）及個(gè)人原因（13.9%）。

表2 術(shù)中巡回護(hù)士開門次數(shù)及工作項(xiàng)目情況

2.3.2 麻醉醫(yī)師人員流動(dòng)原因分析：麻醉醫(yī)師進(jìn)出手術(shù)間的次數(shù)及原因分析見(jiàn)表3。前3位原因分別為二線巡視（27.1%）、溝通（22.2%）、拿取物品（16.9%）。

表3 麻醉醫(yī)師開門次數(shù)及工作項(xiàng)目情況

2.3.3 跟臺(tái)廠家人員流動(dòng)原因分析：內(nèi)植物廠家人員進(jìn)出手術(shù)間的次數(shù)及原因分析見(jiàn)表4。其中前3位分別為拿取物品（40.1%）、事件溝通（15.6%）及跨手術(shù)間輔助（14.9%）。

表4 跟臺(tái)廠家人員開門次數(shù)及工作項(xiàng)目情況

2.4 切口并發(fā)癥與開門次數(shù)關(guān)系分析

在本組患者中，術(shù)后切口愈合不良者共有8 例，其中病原學(xué)證明為感染的3例，另外5例未獲得病原學(xué)結(jié)果；脊柱手術(shù)4 例（確認(rèn)感染2 例，1 例為金黃色葡萄球菌，1 例為肺炎克雷伯桿菌），關(guān)節(jié)置換手術(shù)1例，骨折手術(shù)3 例（確認(rèn)感染1 例，為金黃色葡萄球菌）。予以傷口換藥、敏感抗生素治療后均治愈。

以術(shù)中平均開門次數(shù)將手術(shù)患者分為兩組：A組：開門次數(shù)＞60 次，共有59 例；B 組：開門次數(shù)≤60次，共有98例。A組患者中，切口愈合不良的患者為6例，B組患者中，切口愈合不良患者有2例。將兩組患者中切口愈合不良的患者采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)A組患者切口愈合不良發(fā)生率顯著高于B組（P＜0.05，表5）。

表5 兩組切口愈合不良患者分布

按切口并發(fā)癥發(fā)生情況分組：切口愈合不良組8例；切口愈合良好組149 例，前者平均開門次數(shù)為（63.5±5.6）次，后者平均開門次數(shù)為（52.4±6.1）次。切口愈合不良組平均開門次數(shù)高于愈合良好組（P＜0.05）。

3 討論

3.1 手術(shù)室人員流動(dòng)與開門可能會(huì)增加手術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)

手術(shù)室空氣中的細(xì)菌可通過(guò)直接定植到切口、內(nèi)植物、縫線等引起術(shù)后感染。骨科手術(shù)多需要人工關(guān)節(jié)假體、螺釘及接骨板等內(nèi)固定物，對(duì)這些內(nèi)固定物的污染會(huì)導(dǎo)致術(shù)后感染的發(fā)生。因此，骨科手術(shù)室對(duì)無(wú)菌要求更高。手術(shù)室空氣凈化程度對(duì)手術(shù)切口感染率有重要影響，英國(guó)的一系列病例研究證明對(duì)手術(shù)室的空氣進(jìn)行凈化可顯著降低術(shù)后切口感染率[12]。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）提出應(yīng)當(dāng)使用特殊的控制管理設(shè)備來(lái)幫助減少空氣中的微生物含量，保證無(wú)菌區(qū)的切口及手術(shù)用品不受污染[13]。

本研究結(jié)果顯示，傷口愈合不良患者術(shù)后開門次數(shù)顯著高于傷口正常愈合患者。與Gruenberg等[11]的研究結(jié)果一致。Gruenberg的研究發(fā)現(xiàn)凈化手術(shù)室的空氣，降低手術(shù)室內(nèi)空氣的微生物含量可顯著降低骨科手術(shù)切口感染率。層流通氣設(shè)備可顯著降低手術(shù)室空氣內(nèi)微生物含量[14]，但術(shù)中人員流動(dòng)及手術(shù)室門開關(guān)會(huì)對(duì)層流手術(shù)室空氣潔凈度造成影響，導(dǎo)致手術(shù)室空氣內(nèi)細(xì)菌等微生物的含量升高，增加術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。Andersson 等[15]采用空氣取樣培養(yǎng)的方法對(duì)手術(shù)室人員流動(dòng)與手術(shù)室空氣中微生物含量進(jìn)行評(píng)估，他們確認(rèn)，人員流動(dòng)與空氣中微生物含量存在正相關(guān)。瑞典的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在使用內(nèi)固定的骨科創(chuàng)傷手術(shù)中，手術(shù)室人員流動(dòng)及開門情況與切口周圍的空氣內(nèi)微生物含量存在明顯關(guān)聯(lián)，他們對(duì)手術(shù)室人員流動(dòng)情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，提出部分人員流動(dòng)及開門是非必要的，存在提升的空間[15]。這也提示需要對(duì)骨科手術(shù)室的人員流動(dòng)與開門次數(shù)進(jìn)行管控，以幫助減少術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

3.2 骨科手術(shù)室人員流動(dòng)原因分析及改進(jìn)措施

本研究對(duì)骨科手術(shù)室手術(shù)期間人員流動(dòng)及開門次數(shù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，主要分析開門人員分布及原因，為后續(xù)采取相應(yīng)的干預(yù)措施提供依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中開門次數(shù)占到80%的人群主要為巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師及跟臺(tái)廠家人員，因此本研究重點(diǎn)對(duì)這3類人員提出改進(jìn)措施。

3.2.1 巡回護(hù)士：本研究中人員流動(dòng)及開門次數(shù)最多的是巡回護(hù)士。巡回護(hù)士屬于非洗手團(tuán)隊(duì)成員，其主要責(zé)任是確?；颊甙踩樌冗^(guò)圍手術(shù)期，手術(shù)中負(fù)責(zé)為患者提供安全、舒適的護(hù)理服務(wù)，隨時(shí)關(guān)注、評(píng)估患者的生命體征和需求；配合手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師實(shí)施手術(shù)和麻醉，保證術(shù)中所需用物的供應(yīng)；監(jiān)督手術(shù)室內(nèi)各類人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、洗手護(hù)士、各類參觀人員及輔助人員等。

為減少巡回護(hù)士進(jìn)出手術(shù)間引起的人員流動(dòng)，本研究針對(duì)調(diào)查中巡回護(hù)士開門的主要原因（拿取物品、事件溝通、個(gè)人原因和放置物品至走廊）提出一系列的改進(jìn)措施：①設(shè)立了骨科?？平M長(zhǎng)及?？谱o(hù)士，相對(duì)固定于某手術(shù)室，洗手護(hù)士為輪轉(zhuǎn)制，入專科前會(huì)進(jìn)行培訓(xùn)及考試，熟練掌握該專科的手術(shù)配合方法及需要的耗材，制定手術(shù)配合流程，建立各位手術(shù)醫(yī)師的“喜好卡”，了解各位醫(yī)師的習(xí)慣，術(shù)前訪視患者時(shí)與手術(shù)醫(yī)師就手術(shù)方案進(jìn)行充分溝通，做到在手術(shù)前用物準(zhǔn)備齊全，減少因?yàn)榕R時(shí)獲取術(shù)中物品而進(jìn)出手術(shù)間[7]。②設(shè)立醫(yī)輔人員負(fù)責(zé)配送手術(shù)中所需要的低值及高值耗材等，巡回護(hù)士只需要把手術(shù)間中需要添加的低值耗材列在物品添加單上，就會(huì)有醫(yī)輔人員在固定的時(shí)間內(nèi)（術(shù)前、臺(tái)間及結(jié)束后）協(xié)助添加。在每天手術(shù)開臺(tái)前，由醫(yī)輔人員把每個(gè)手術(shù)室所需的高值耗材一次性發(fā)放到手術(shù)間。③采用信息化的耗材管理系統(tǒng)，只需要給高值耗材管理人員打電話或在電腦系統(tǒng)中下達(dá)指令即可送到，減少巡回護(hù)士的外出。④針對(duì)溝通問(wèn)題，為每個(gè)手術(shù)室配備電話或電腦在線通訊系統(tǒng)，不出手術(shù)間就可以解決各種溝通問(wèn)題。⑤個(gè)人原因作為不可避免的因素，視為可以接受范圍，但仍建議巡回護(hù)士盡量在倒臺(tái)間隙完成；手術(shù)中所產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物，例如鹽水瓶等用物盡可能在手術(shù)結(jié)束后再拿出手術(shù)間。⑥手術(shù)中可以增加鉛屏風(fēng)數(shù)量而使巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師及參觀人員在手術(shù)間內(nèi)躲避透視，從而減少開門的次數(shù)。

3.2.2 麻醉醫(yī)師：本研究中開門次數(shù)位列第二的是麻醉醫(yī)師。根據(jù)工作安排，我院設(shè)立麻醉一線及二線醫(yī)師，一線固定在手術(shù)室，手術(shù)全程不得離開，二線麻醉醫(yī)師通常負(fù)責(zé)管理兩個(gè)手術(shù)室，因此手術(shù)過(guò)程中需要在兩個(gè)手術(shù)室巡視及指導(dǎo)，故在本研究中麻醉醫(yī)師開門也較多。

針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，我們建議：①麻醉二線醫(yī)師手術(shù)中的巡視盡量走內(nèi)走廊（潔凈走廊），盡可能采用電話或者電腦在線通訊系統(tǒng)進(jìn)行溝通，如有緊急情況或一線解決不了的問(wèn)題再到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行溝通解決；②麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視患者后應(yīng)根據(jù)患者情況細(xì)致制訂麻醉方案，在手術(shù)開始前對(duì)麻醉所需要的物品進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，減少因?yàn)榕R時(shí)獲取物品而進(jìn)出手術(shù)室。

3.2.3 跟臺(tái)廠家人員：骨科手術(shù)多為植入類手術(shù)且種類繁多，并且需要的手術(shù)用物繁多，故需由廠家人員管理相關(guān)器械物品并進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。本研究中開門次數(shù)位列第三的是廠家人員。

針對(duì)廠家人員出入手術(shù)室次數(shù)較多問(wèn)題，我們建議：①?gòu)S家人員進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)配合之前，需要進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，培訓(xùn)合格取得相應(yīng)的資質(zhì)后方可進(jìn)入手術(shù)室；此外，應(yīng)當(dāng)佩戴易于與醫(yī)護(hù)人員區(qū)分的標(biāo)志，有助于在手術(shù)室進(jìn)行鑒別管理；②要求廠家人員必須熟悉手術(shù)，手術(shù)前與外科醫(yī)師、巡回護(hù)士就手術(shù)方案及所需物品進(jìn)行溝通，制訂計(jì)劃，在手術(shù)開始前盡可能備齊所有用物，盡量減少術(shù)中外出的可能；③一名廠家人員一次只可輔助一臺(tái)手術(shù)，不能同時(shí)在幾個(gè)手術(shù)間內(nèi)穿行輔助手術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)骨科手術(shù)人員流動(dòng)及開門次數(shù)與術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥存在一定關(guān)系。骨科手術(shù)術(shù)中手術(shù)室開門次數(shù)及人員流動(dòng)量較大，可能對(duì)層流手術(shù)室的潔凈度產(chǎn)生不良影響。通過(guò)對(duì)人員流動(dòng)的情況及原因進(jìn)行分析，我們提出一系列措施可避免不必要的手術(shù)室開門及人員流動(dòng)，有助于保持手術(shù)室的潔凈度，可能有助于降低骨科手術(shù)術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)開門次數(shù)與切口相關(guān)并發(fā)癥的具體相關(guān)性需要在未來(lái)工作中更大樣本的分析。