馬俊杰 陳海龍

（河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院脊柱三科河南省骨科醫(yī)院脊柱外科中心，河南洛陽(yáng) 471002）

椎間盤源性腰痛(discogenic low back pain,DLBP)作為目前臨床常見(jiàn)疾病，是指椎間盤本身結(jié)構(gòu)的病理性改變，出現(xiàn)髓核變性、纖維環(huán)破裂等病變，繼而刺激疼痛中樞出現(xiàn)以慢性腰部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)/電子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀器（single-photon emission computed tomography/computed tomography,SPECT/CT）半定量技術(shù)因其具有無(wú)創(chuàng)傷性的優(yōu)點(diǎn)而被用于診斷椎間盤源性腰痛[1-3]，但相比作為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)的CT 椎間盤造影（CT discography,CTD），其臨床診斷中仍存在局限性。因此，診斷椎間盤源性腰痛時(shí)，SPECT/CT半定量技術(shù)還不能完全替代椎間盤造影術(shù)。既往研究中，較少涉及SPECT/CT 和作為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)的CT 引導(dǎo)下椎間盤造影之間一致性的研究。本研究通過(guò)回顧性分析同一時(shí)期行SPECT/CT 掃描和椎間盤造影檢查的30 例椎間盤源性腰痛患者臨床資料，進(jìn)而總結(jié)并分析椎間盤源性腰痛患者SPECT/CT 表現(xiàn)與椎間盤造影的一致性，旨在為椎間盤源性腰痛患者的診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①腰痛癥狀反復(fù)發(fā)作并持續(xù)至少6個(gè)月，且經(jīng)保守治療3 個(gè)月后癥狀無(wú)明顯改善；②下肢疼痛的部位與神經(jīng)根定位不符合，即無(wú)明顯根性癥狀者；③影像學(xué)顯示無(wú)明顯神經(jīng)根受壓、節(jié)段性失穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近半年內(nèi)有腰部手術(shù)史者；②患有典型神經(jīng)根癥狀；③明顯椎間盤膨出、椎間盤疝者；④出現(xiàn)椎體滑移或椎間盤感染者。

2015 年7 月至2020 年7 月我院收治的于同一時(shí)期行SPECT/CT 掃描和CT 引導(dǎo)下椎間盤造影檢查的椎間盤源性腰痛患者42例。經(jīng)上述入選與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，共30例椎間盤源性腰痛患者納入本研究，其中男14例，女16例，年齡26～70歲，平均（45.3±9.2）歲；病程13～41 個(gè)月，平均（24.3±2.6）個(gè)月。經(jīng)檢查，30例患者下肢肌力均為Ⅴ級(jí)，合并一側(cè)腹股溝至膝關(guān)節(jié)以上部位疼痛者9例，合并一側(cè)臀部至腘窩處疼痛者11例，合并雙側(cè)大腿后側(cè)放射性疼痛者5例，合并骶尾部輕度墜脹感者5例；活動(dòng)后癥狀加重者23例，咳嗽、打噴嚏等可使癥狀加重者5例。

本研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法

1.2.1 SPECT/CT 檢查：將計(jì)算機(jī)斷層掃描衰減校正應(yīng)用于SPECT/CT 圖像，研究SPECT/CT 在冠狀面、軸向和矢狀面及三維重建圖像上表現(xiàn)。用超低劑量計(jì)算機(jī)斷層掃描對(duì)SPECT/CT 上檢測(cè)到的熱點(diǎn)進(jìn)行解剖定位，椎間隙及對(duì)應(yīng)上下位椎體相對(duì)面或合并后方對(duì)應(yīng)小關(guān)節(jié)有放射性濃聚者，即認(rèn)為該間隙為引起腰痛的責(zé)任間隙，單純椎體后方小關(guān)節(jié)有放射性濃聚者，診斷為關(guān)節(jié)源性腰痛。最終結(jié)果均由臨床治療后隨訪證實(shí)。

1.2.2 CTD 檢查：采用GE16 排CT 行CTD 檢查，將層厚、層間距分別設(shè)置為3 mm、0 mm。患者俯臥位，使掃描線與椎間盤平面平行下進(jìn)行掃描，在CT 引導(dǎo)下于棘突旁椎板下緣進(jìn)行穿刺，并使用2%的利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，采用脊膜旁入路，針尖置于椎間盤中心并注入對(duì)比劑，觀察是否能誘發(fā)疼痛；同時(shí)，橫斷位掃描下，觀察對(duì)比劑分布情況。如誘發(fā)一致性疼痛，則為陽(yáng)性，反之為陰性。

1.2.3 CTD 的Dallas 分型：Dallas 分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型為造影劑經(jīng)于髓核內(nèi)；Ⅱ型為造影劑填充度小于纖維環(huán)的10%；Ⅲ型為造影劑填充度為纖維環(huán)的10%～50%；Ⅳ型為造影劑填充度超過(guò)纖維環(huán)的50%。

1.3 觀察指標(biāo)

①SPECT/CT 放射性濃聚表現(xiàn)例數(shù)；②對(duì)比劑注射劑量、CTD 分型及造影誘發(fā)的一致性疼痛情況；③SPECT/CT放射性濃聚與CTD一致性檢驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取a=0.05。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SPECT/CT與CTD檢查的結(jié)果

30例椎間盤源性腰痛患者共完成76個(gè)椎間盤造影，其中陽(yáng)性椎間盤共34個(gè)，陰性椎間盤42個(gè)。

SPECT/CT 出現(xiàn)放射性濃聚的椎間盤共22個(gè)，構(gòu)成比為28.9%；SPECT/CT 未出現(xiàn)放射性濃聚的椎間盤共54個(gè)，構(gòu)成比為71.1%。

2.2 對(duì)比劑注射劑量、CTD分型及造影誘發(fā)的一致性疼痛情況

76個(gè)椎間盤造影中，按照CTD分型：各型數(shù)量及構(gòu)成比、陽(yáng)性椎間盤數(shù)量及構(gòu)成比詳見(jiàn)表1。對(duì)于76個(gè)椎間盤的對(duì)比劑注射劑量，陽(yáng)性椎間盤共34個(gè)，對(duì)比劑注射劑量為0.30～1.50 ml，平均（0.88±0.22）ml，陰性椎間盤共42 個(gè)，對(duì)比劑注射劑量為1.50～2.50 ml，平均（1.82±0.34）ml，陽(yáng)性椎間盤與陰性椎間盤相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.82，P＜0.001），見(jiàn)表2。出現(xiàn)放射性濃聚的22 個(gè)椎間盤對(duì)比劑注射劑量為0.22～1.06 ml，平均（0.54±0.11）ml，誘發(fā)一致性疼痛的平均劑量為（0.53±0.13）ml；未出現(xiàn)放射性濃聚的54 個(gè)椎間盤對(duì)比劑注射劑量為1.64～2.48 ml，平均（2.02±0.24）ml，誘發(fā)一致性疼痛的平均劑量為（2.16±0.27）ml。在誘發(fā)一致性疼痛方面，未出現(xiàn)放射性濃聚椎間盤的對(duì)比劑注射劑量高于出現(xiàn)放射性濃聚椎間盤的對(duì)比劑注射劑量（t=-27.49，P＜0.001）。

表1 CTD分型和各型數(shù)量及構(gòu)成比[n（%）]

表2 是否誘發(fā)一致性疼痛與對(duì)比劑劑量（）

表2 是否誘發(fā)一致性疼痛與對(duì)比劑劑量（）

2.3 SPECT/CT與CTD的一致性

對(duì)76 個(gè)椎間盤檢查后進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，Kappa系數(shù)為0.614，P＜0.001，SPECT/CT 與CT 椎間盤造影對(duì)于診斷椎間盤源性腰痛存在顯著一致性（表3）。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者，女，52歲，腰骶部間斷性疼痛3年，加重4個(gè)月，診斷為椎間盤源性腰痛

表3 CTD與SPECT/CT陽(yáng)性和陰性椎間盤數(shù)量（n）

3 討論

椎間盤源性腰痛主要是由于椎間盤發(fā)生病理性改變，進(jìn)而觸發(fā)疼痛感受器，引起不伴有神經(jīng)根癥狀的腰痛[5]。研究表明，腰痛患者中，椎間盤源性腰痛占39%，多為從事體力勞動(dòng)人群[5]。由于臨床中缺乏典型的癥狀、體征和影像學(xué)定位等特點(diǎn)，加之患者就診時(shí)間較晚，為該病的診斷及治療增加了困難。臨床中，在診斷椎間盤退變及損傷時(shí)，椎間盤造影比MRI 更精確，且前者被業(yè)內(nèi)認(rèn)為是診斷該病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6-9]。但椎間盤造影檢查存在侵入性，盡管副作用相對(duì)較少，仍存在一定的并發(fā)癥[10]。

單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描在診斷孤立性椎體病變中更敏感，這些病變被平面骨骼顯像所掩蓋，SPECT/CT 掃描可以得到比單純平掃更大的成像[11]。99mTc 亞甲基二膦酸鹽骨顯像是一種高度敏感的骨病檢測(cè)方法，能夠檢測(cè)骨代謝改變和區(qū)域血流量增加。例如，發(fā)生在骨關(guān)節(jié)炎的某些階段，結(jié)合使用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）與CT掃描混合成像，已被提出作為椎間盤源性腰痛患者一個(gè)有用的輔助診斷方法[1，12]。SPECT 骨顯像的高靈敏度和CT掃描的解剖特異性，在低劑量（定性）CT 掃描和高劑量（診斷）CT 掃描上進(jìn)行圖像融合，可以在腰椎間盤突出癥的鑒別診斷中提供較可靠的診斷價(jià)值[13]。

Carstensen 等[14]報(bào)道一例患者的腰椎SPECT/CT顯示L3/4 右側(cè)小關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯的放射性濃聚，CT 掃描圖像上小關(guān)節(jié)退變的跡象最小，而CT 掃描圖像上顯示更嚴(yán)重的退行性變化的節(jié)段未出現(xiàn)放射性濃聚，SPECT/CT圖像上只有輕微的示蹤劑攝取。他們認(rèn)為SPECT/CT用于下腰痛患者的解剖和功能評(píng)估可能為多學(xué)科臨床評(píng)估提供有希望的機(jī)會(huì)。其他一些人也陸續(xù)報(bào)道了在回顧性的非比較研究中評(píng)估SPECT/CT在下腰痛患者中的價(jià)值[13,15,16]。他們?cè)诟哌_(dá)86%的SPECT/CT 腰椎掃描中發(fā)現(xiàn)了“潛在的疼痛發(fā)生器”[13]。在另一項(xiàng)對(duì)534例“脊柱疼痛”患者的回顧性分析中，91.1%的患者至少有一個(gè)放射性濃聚節(jié)段[17]。

Ryan等[18]在80例（中位年齡44歲）腰背痛患者的骨SPECT/CT 研究中發(fā)現(xiàn)，60%的患者的脊柱在SPECT/CT 掃描上有異常放射性濃聚，其中50%涉及小關(guān)節(jié)。在一項(xiàng)類似的研究中，對(duì)43例懷疑小關(guān)節(jié)疾病的患者進(jìn)行了SPECT/CT 檢查，結(jié)果顯示44%的患者在小關(guān)節(jié)中有SPECT/CT異常表現(xiàn)[19]。一些學(xué)者的研究也證明了骨SPECT/CT 在慢性腰痛患者的治療中有參考價(jià)值[20,21]。在小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)病的情況下，SPECT/CT 掃描可指導(dǎo)臨床醫(yī)師使用目標(biāo)特異性治療，如內(nèi)側(cè)支傳導(dǎo)阻滯。

下腰痛患者的評(píng)估包括多種不同的成像方式，其中放射性核素骨掃描起著重要的作用。鑒于SPECT/CT 橫斷面成像具有與計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）相媲美的更好的解剖定位，SPECT/CT 已成為下腰痛患者評(píng)價(jià)中成像方式的首選[22，23]。陳海龍等[24]在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，SPECT/CTD/CT顯像對(duì)椎間盤源性腰痛的診斷及準(zhǔn)確定位有良好的應(yīng)用價(jià)值，可提高臨床醫(yī)師確定引起腰痛的責(zé)任間隙的準(zhǔn)確率。在診斷過(guò)程中需要與小關(guān)節(jié)源性腰痛相鑒別，比如小關(guān)節(jié)源性腰痛表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)處深壓痛，晨起腰部鈍痛或酸痛，小關(guān)節(jié)處深壓痛；CT 表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)肥大增生，間隙變窄，關(guān)節(jié)囊鈣化等，局部封閉可達(dá)到明顯止痛效果。

本研究結(jié)果顯示，SPECT/CT與CT椎間盤造影對(duì)于診斷椎間盤源性腰痛存在顯著一致性。因此，臨床中診斷椎間盤源性下腰痛患者，可先進(jìn)行SPECT/CT影像學(xué)檢查，對(duì)病例進(jìn)行篩選，減少或避免創(chuàng)傷性椎間盤造影檢查。同時(shí)，通過(guò)確定SPECT/CT 技術(shù)與椎間盤造影診斷椎間盤源性下腰痛之間的關(guān)系，為臨床診療椎間盤源性下腰痛提供參考和依據(jù)。

綜上所述，SPECT/CT作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法，為診斷椎間盤源性腰痛提供了新的思路和方法。本研究的不足之處在于病例數(shù)量較少，SPECT/CT 檢查是否能更準(zhǔn)確的診斷椎間盤源性腰痛仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。