趙東旭 王鐵英 吳雪海 呂國(guó)勝 霍鑫

（赤峰市第二醫(yī)院骨一科，內(nèi)蒙古赤峰 024000）

閉合性跟腱斷裂是臨床常見的一類運(yùn)動(dòng)損傷，傳統(tǒng)切開縫合修復(fù)手術(shù)存在較高的切口并發(fā)癥，增加了后期治療難度和患者痛苦。微創(chuàng)修復(fù)技術(shù)的實(shí)施降低了切口并發(fā)癥發(fā)生率，但目前可查的各類跟腱斷裂微創(chuàng)修復(fù)技術(shù)仍存在跟腱縫合吻接質(zhì)量不確切、腓腸神經(jīng)損傷或治療費(fèi)用高等不同的缺點(diǎn)[1]，不利于臨床推廣。我院在總結(jié)上述各類微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)后，采用鞘外編織、鞘內(nèi)吻接微創(chuàng)技術(shù)治療閉合性跟腱斷裂，未發(fā)生切口并發(fā)癥，無(wú)腓腸神經(jīng)損傷，隨訪期內(nèi)無(wú)二次斷裂發(fā)生，跟腱縫合吻接質(zhì)量確切，隨訪效果良好，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮閉合性跟腱體部斷裂，斷裂部位距跟腱止點(diǎn)≥3 cm（圖1A）；②傷后1周內(nèi)實(shí)施手術(shù)治療；③完成6 個(gè)月隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有跟腱周圍炎、鈣化性跟腱炎病史者；②既往有跟腱局部封閉注射治療病史者；③存在踝關(guān)節(jié)骨性畸形者；④存在踝關(guān)節(jié)退行性病變者；⑤二次跟腱斷裂者。

回顧性研究2015 年9 月至2019 年7 月因跟腱斷裂于我院實(shí)施手術(shù)治療的患者31例。根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，23例采用鞘外編織、鞘內(nèi)吻接微創(chuàng)技術(shù)治療的患者納入本研究，其中男18 例、女5 例，年齡17～38 歲，平均（33.5±4.6）歲；左足16 例，右足7例，均為運(yùn)動(dòng)性損傷，其中羽毛球運(yùn)動(dòng)傷13 例、籃球運(yùn)動(dòng)傷6例、足球運(yùn)動(dòng)傷3例、舞蹈訓(xùn)練傷1例。

本研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者椎管內(nèi)麻醉后俯臥位，患肢根部綁扎氣壓止血帶下施術(shù)。先于踝關(guān)節(jié)中立位觸摸跟腱遠(yuǎn)端斷裂平面，于其表面皮膚做長(zhǎng)約2 cm 橫行切口全層切開皮膚、皮下及跟腱鞘管，顯露遠(yuǎn)端斷端，極度跖屈下將斷裂跟腱遠(yuǎn)端牽拉出切口外，修整梳理斷端馬尾樣撕裂腱束，以2 號(hào)不可吸收縫線做Krackow 縫合。繼觸摸跟腱近端斷裂平面，于其近端2 cm 表面皮膚做長(zhǎng)約2 cm 橫行切口，將斷裂跟腱近端自切口內(nèi)牽出后，采用上述同樣的方法對(duì)跟腱近端斷端做Krackow縫合（圖1B、C），再將縫線置入跟腱鞘管內(nèi)由遠(yuǎn)端切口拉出，在縫線牽引下將近端斷裂跟腱拉入鞘管內(nèi)（圖1D），梳理兩斷端馬尾樣腱束，在踝關(guān)節(jié)跖屈30°位、膝關(guān)節(jié)屈曲20°位下使兩斷端馬尾樣撕裂腱束前后重疊縫線打結(jié)吻接兩斷端（圖1E）。3-0 可吸收縫線間斷縫合跟腱兩斷端重疊的馬尾樣撕裂腱束，縫合腱鞘及皮下組織，皮內(nèi)縫合切口（圖1F），包扎，踝關(guān)節(jié)跖屈30°踝前短腿石膏托固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h 內(nèi)常規(guī)靜脈抗生素預(yù)防切口感染，常規(guī)藥物預(yù)防下肢靜脈血栓形成，指導(dǎo)股四頭肌功能鍛煉及患肢護(hù)理。持續(xù)石膏固定6 周，拄雙拐，患肢不負(fù)重。6周后撤除石膏更換為跟腱靴繼續(xù)佩戴4～6周，每2～3 日撤除一層足跟墊片，患足漸進(jìn)性負(fù)重并棄拐，期間進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外翻及環(huán)轉(zhuǎn)功能練習(xí)。術(shù)后12 周恢復(fù)日常工作、生活及低強(qiáng)度體育運(yùn)動(dòng)，半年內(nèi)不做劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后觀察有無(wú)切口感染、皮膚壞死、腓腸神經(jīng)損傷及二次斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1周復(fù)查MRI，在影像學(xué)下評(píng)估跟腱吻接情況：觀察吻接后的跟腱連續(xù)性，于矢狀面測(cè)量患側(cè)吻接段中部跟腱厚度，并與健側(cè)相同部位跟腱厚度進(jìn)行對(duì)比，評(píng)估吻接術(shù)后跟腱厚度。術(shù)后6 個(gè)月采用Amer-Lindholm 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效：①優(yōu)：患者無(wú)不適，行走均正常，提踵有力，肌力無(wú)明顯異常，小腿周徑減小＜1 cm，背伸或跖屈角度減?。?°；②良：患者有輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍無(wú)力，肌力較健側(cè)減弱，小腿周徑減?。? cm，背伸角度減小5°～10°，跖屈角度減少5°～15°；③差：患者有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿周徑減?。? cm，背伸角度減?。?0°以上，跖屈角度減?。?5°。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將MRI 矢狀面測(cè)量所得的患側(cè)和健側(cè)跟腱厚度數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI影像學(xué)評(píng)估結(jié)果

術(shù)后1周復(fù)查MRI評(píng)估跟腱吻接情況顯示：吻接段跟腱連續(xù)性好，于矢狀面測(cè)量患側(cè)吻接段中部跟腱厚度為7.0～9.2 mm，平均（7.92±0.46）mm；健側(cè)相同部位跟腱厚度為5.0～6.8 mm，平均（5.87±0.42）mm；患側(cè)較健側(cè)平均增粗2.05 mm（圖1G、H、I），健側(cè)與患側(cè)數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=113.89,P＜0.001）。

2.2 Amer-Lindholm評(píng)分結(jié)果

術(shù)后6 個(gè)月按Amer-Lindholm 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)為21例患者，占病例總數(shù)的91.3%；良為2例患者，占病例總數(shù)的8.7%；差為0 例患者；總優(yōu)良率為100%（圖1J、K、L）。

2.3 并發(fā)癥情況

23例患者術(shù)后切口均甲級(jí)愈合（圖1M），無(wú)感染及皮膚壞死發(fā)生，無(wú)腓腸神經(jīng)損傷發(fā)生，無(wú)跟腱二次斷裂發(fā)生。典型病例見圖1。

圖1 患者，女，18歲，打羽毛球致左側(cè)跟腱閉合性斷裂，采用鞘外編織、鞘內(nèi)吻接微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)實(shí)施治療

3 討論

因跟腱解剖及血運(yùn)供應(yīng)特點(diǎn)，閉合性跟腱斷裂多發(fā)生在跟腱體部，且斷端多為馬尾樣撕裂，斷裂平面腱束參差不齊，相比銳器切割傷所致的跟腱斷裂縫合修復(fù)難度較大，因此閉合性跟腱斷裂修復(fù)后斷端接觸面積和對(duì)合情況直接決定著跟腱愈合后的力學(xué)強(qiáng)度。在閉合性跟腱斷裂的修復(fù)方式和縫合方法中：微創(chuàng)術(shù)式可減少腱周膜血運(yùn)的破壞，利于跟腱愈合并減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]；在跟腱斷裂的眾多縫合方法中，目前公認(rèn)Kessller 縫合、Bunnell 縫合、Krackow縫合[3]最適合跟腱斷裂的縫合修復(fù)，其中Krackow 縫合力學(xué)強(qiáng)度最大，Kessller 縫合、Bunnell 縫合相繼次之[4-7]。如何將微創(chuàng)術(shù)式和上述縫合方法有機(jī)結(jié)合，成為目前針對(duì)閉合性跟腱斷裂治療的主要研究方向[8]。

3.1 閉合性跟腱斷裂微創(chuàng)縫合修復(fù)技術(shù)的發(fā)展及其優(yōu)缺點(diǎn)

1977年Ma和Griffith[9]最早報(bào)道了跟腱斷裂經(jīng)皮微創(chuàng)縫合技術(shù)，該術(shù)式即在跟腱兩斷端以Bunnell 縫合法分別經(jīng)皮穿刺跟腱、引線，并在踝關(guān)節(jié)跖屈位拉近兩斷端打結(jié)固定，方法簡(jiǎn)單。但會(huì)將皮下組織、跟腱鞘膜和跟腱一并縫合，縫合時(shí)看不到跟腱遠(yuǎn)近斷端的腱體，也不能梳理、捋順兩斷端馬尾樣撕裂的腱束實(shí)現(xiàn)良好的斷端吻接，存在術(shù)后影響踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、縫合質(zhì)量不確定、腓腸神經(jīng)損傷（約19%）[7,8]、二次跟腱斷裂風(fēng)險(xiǎn)高（約8%）等問題[10,11]。經(jīng)皮做多個(gè)小切口，血管鉗分離皮下組織避開腓腸神經(jīng)并顯露跟腱后再進(jìn)針引線的經(jīng)皮縫合技術(shù)[12]，降低了腓腸神經(jīng)穿刺損傷風(fēng)險(xiǎn)，減少了將皮下組織、跟腱鞘膜一并縫合可能，也能看到跟腱遠(yuǎn)近斷端的腱體，縫合質(zhì)量確定。但仍不能看到跟腱斷端，無(wú)法梳理、捋順兩斷端馬尾樣撕裂的腱束實(shí)現(xiàn)良好的斷端吻接。

在隨后的跟腱斷裂微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)研究中，采用附加跟腱斷端小切口的經(jīng)皮縫合技術(shù)，借助硬膜外穿刺針、卵圓鉗等實(shí)施經(jīng)皮縫合后再經(jīng)此切口加強(qiáng)縫合跟腱兩斷端，實(shí)現(xiàn)了跟腱斷端馬尾樣撕裂腱束的梳理及良好吻接。但仍存在腓腸神經(jīng)穿刺損傷、BOX 縫合線結(jié)多、肌腱切割及看不到跟腱遠(yuǎn)近斷端腱體、縫合質(zhì)量不確定等問題[13-15]。

跟腱吻合器的應(yīng)用是跟腱斷裂微創(chuàng)修復(fù)技術(shù)的一大進(jìn)步，目前國(guó)際上常見的跟腱吻合器主要有Achillon、Arthrex、CAMIR 跟腱縫合器，它們均是在跟腱斷裂處皮膚作一小切口，利用吻合器將縫線經(jīng)皮穿過跟腱兩斷端腱體并自跟腱鞘內(nèi)引出切口，在直視下將兩斷端充分對(duì)合、打結(jié)，并附加斷端加強(qiáng)縫合修復(fù)跟腱，具有術(shù)式微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、能直視跟腱斷端實(shí)現(xiàn)良好跟腱斷端吻接的共同優(yōu)點(diǎn)。但Achillon在操作過程中仍存在較高腓腸神經(jīng)穿刺損傷風(fēng)險(xiǎn)[16]，且只能進(jìn)行單純BOX縫合，存在線結(jié)多、肌腱切割情況，縫合力學(xué)強(qiáng)度差；Arthrex縫合器國(guó)內(nèi)未見應(yīng)用報(bào)道，國(guó)外報(bào)道應(yīng)用PARS技術(shù)可降低此型縫合器腓腸神經(jīng)損傷發(fā)生率[17]；CAMIR 實(shí)現(xiàn)了跟腱腱體的Bunnell 縫合，縫線把持力更高[18]。但上述3 種跟腱吻合器仍存在縫合跟腱時(shí)看不到跟腱遠(yuǎn)近斷端的腱體、縫合質(zhì)量不確定可能，且治療費(fèi)用相對(duì)較高。

為此有學(xué)者研究在可視下縫合斷裂跟腱，包括關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮縫合[19]、超聲輔助下經(jīng)皮縫合[20,21]，但上述兩種縫合方式需要關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及超聲診斷技術(shù)支持，技術(shù)難度較高，不利于臨床推廣，而且又存在經(jīng)皮縫合的一些缺點(diǎn)。

綜上所述，上述各類微創(chuàng)縫合技術(shù)均不能同時(shí)滿足：不會(huì)損傷腓腸神經(jīng)；不會(huì)把皮下組織、跟腱鞘膜縫合在內(nèi)；還能看到跟腱遠(yuǎn)近斷端的腱體，有確切的縫合質(zhì)量；又能夠看到跟腱斷端，能夠捋順馬尾樣撕裂跟腱纖維束，實(shí)現(xiàn)斷端最大接觸面積，完美的對(duì)合、吻接；還能用Bunnell、Kessller、Krackow 等各種縫合方法，有高強(qiáng)度的縫線把持力等要求，均不盡完美。

3.2 鞘外編織、鞘內(nèi)吻接技術(shù)治療閉合性跟腱斷裂術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

經(jīng)對(duì)該術(shù)式的應(yīng)用研究，該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)單、切口小、并發(fā)癥少、無(wú)腓腸神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)；②縫合跟腱時(shí)不會(huì)縫合到皮下組織和跟腱鞘膜，避免了術(shù)后影響踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)；③縫合過程中能看到跟腱遠(yuǎn)近斷端的腱體，并在直視下穿針引線，縫合質(zhì)量更確切；④可以采用Kessller、Bunnell、Krackow等各種縫合方式，縫線把持力更高；⑤能看到跟腱兩斷端，梳理并捋順馬尾樣撕裂的腱束，實(shí)現(xiàn)兩斷端腱束吻接后最大接觸面積及完美的對(duì)合、吻接；⑥術(shù)后MRI 檢查顯示該術(shù)式吻接后的跟腱吻接段厚度均高于健側(cè)相同部位，未出現(xiàn)吻接段較健側(cè)相同部位變細(xì)情況，說(shuō)明該術(shù)式能獲得良好的跟腱吻接質(zhì)量，間接推斷跟腱愈合后也具有更佳的力學(xué)強(qiáng)度；同時(shí)在后期的觀察中也未發(fā)現(xiàn)跟腱短縮及攣縮等情況，也說(shuō)明該術(shù)式基本恢復(fù)了跟腱正常長(zhǎng)度，不會(huì)造成跟腱短縮發(fā)生；⑦不需借助特殊器械、耗材，治療費(fèi)用低，便于基層醫(yī)院推廣、應(yīng)用。

該術(shù)式應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)：①術(shù)前MRI 檢查了解跟腱斷裂部位，以跟腱體部斷裂（最少距跟骨止點(diǎn)3 cm 以上）患者實(shí)施此方法最為合適；②術(shù)中操作時(shí)患足體位及切口部位對(duì)操作順利與否影響很大：操作時(shí)患足取中立位在遠(yuǎn)端跟腱斷端表面做皮膚切口最為合適，可通過踝關(guān)節(jié)跖屈后將跟腱遠(yuǎn)斷端拉出切口外足夠長(zhǎng)度進(jìn)行Krackow縫合，也可在跟腱遠(yuǎn)近端吻接后通過踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸使跟腱吻接段在切口內(nèi)上下滑移充分顯露遠(yuǎn)近端重疊的馬尾樣撕裂纖維束實(shí)施加強(qiáng)縫合，直視斷端對(duì)合情況及檢查吻接質(zhì)量；③Krackow 縫合部位及縫合長(zhǎng)度對(duì)吻接后的跟腱厚度有影響：在跟腱撕裂纖維束平面遠(yuǎn)近端正常跟腱部位進(jìn)針，不要對(duì)馬尾樣撕裂纖維束進(jìn)行全長(zhǎng)的Krackow 縫合，因跟腱兩斷端吻接后馬尾樣撕裂的纖維束要實(shí)現(xiàn)足夠重疊才能恢復(fù)跟腱正常厚度和利于愈合的足夠接觸面積，過長(zhǎng)范圍Krackow縫合會(huì)使吻接后跟腱相對(duì)延長(zhǎng)、兩斷端撕裂纖維束重疊不足，吻接后跟腱直徑變細(xì)、接觸面積變小，不利于斷裂跟腱愈合和獲得術(shù)后良好的跟腱力學(xué)強(qiáng)度。

3.3 該手術(shù)方式的局限性和本研究的不足

應(yīng)用鞘外編織、鞘內(nèi)吻接技術(shù)縫合斷裂跟腱的技術(shù)操作特點(diǎn)決定了其最佳適應(yīng)癥為跟腱體部斷裂，而對(duì)于跟腱在跟骨止點(diǎn)處的撕裂和跟腱腱腹交界處斷裂此種手術(shù)方式是不適合的。同時(shí)，本項(xiàng)研究設(shè)定的最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月，而跟腱斷裂愈合后的組織重塑可能需要更長(zhǎng)時(shí)間，其遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)功能和跟腱愈合后MRI 影像情況在本項(xiàng)研究中未予涉及，需在后續(xù)的研究中進(jìn)一步完善。

綜上所述，鞘外編織、鞘內(nèi)吻接技術(shù)治療閉合性跟腱斷裂兼顧了微創(chuàng)與縫合后力學(xué)強(qiáng)度要求，同時(shí)又避免了上述相關(guān)微創(chuàng)術(shù)式存在的一些缺點(diǎn)，有進(jìn)一步研究的意義和臨床推廣價(jià)值。