張 普 景 向 方沙沙 王建斌

(中鐵二局集團(tuán)第二醫(yī)院，江蘇 徐州 221300)

手術(shù)是臨床治療掌骨骨折重要方法，治療的關(guān)鍵在于骨折端固定可靠，有效幫助骨折解剖復(fù)位，預(yù)防術(shù)后粘連等并發(fā)癥，改善手功能預(yù)后，避免握物不適感[1]。目前，臨床可行掌骨骨折固定方法眾多，以鋼板內(nèi)固定與克氏針內(nèi)固定最為常用，不過不同節(jié)段掌骨骨折的病理特點(diǎn)存在差異，以2種術(shù)式進(jìn)行治療各具臨床優(yōu)劣，根據(jù)患者實(shí)際情況探尋安全可行的內(nèi)固定方法，是值得臨床工作者思考的問題[2]。文章現(xiàn)以我院近2年收治的100例掌骨骨折患者為例，分析探討2種內(nèi)固定方法治療掌骨骨折的療效與安全性，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：以2018年1月-2019年12月為時限，從我院手足外科收治掌骨骨折患者中隨機(jī)抽取100例，依據(jù)治療方法不同分為2組。觀察組(54例)：男40例，女14例；年齡12-64歲，平均(38.6±4.2)歲；閉合性骨折39例，開放性骨折15例；掌骨頭頸骨折11例，掌骨中段骨折36例，掌骨基底骨折7例；單一骨折41例，雙骨折9例，3處骨折4例，包括橫形骨折26處、斜形骨折20處、粉碎性骨折18處、螺旋形骨折7處；急診手術(shù)18例，擇期手術(shù)36例。對照組(46例)：男35例，女11例；年齡14-62歲，平均(38.5±5.3)歲；閉合性骨折34例，開放性骨折12例；掌骨頭頸骨折14例，掌骨中段骨折21例，掌骨基底骨折11例；單一骨折37例，雙骨折7例，3處骨折2例，包括橫行骨折22處、斜形骨折16處、粉碎性骨折15處、螺旋形骨折4處；急診手術(shù)13例，擇期手術(shù)33例。研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)同意，2組基線資料相當(dāng)(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷性掌骨骨折，影像學(xué)檢查明確診斷，接受外科內(nèi)固定手術(shù)治療；(2)骨折端無重要血管、神經(jīng)、肌腱損傷；(3)對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重多發(fā)傷或骨質(zhì)疏松；(2)骨折累及關(guān)節(jié)面；(3)既往手術(shù)外傷史，遺留功能障礙；(4)一般狀況差，影響術(shù)后恢復(fù)；(5)手術(shù)禁忌證。

2 方法：(1)對照組(克氏針內(nèi)固定)。患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中仰臥位，患肢外展。手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，上肢上充氣式止血帶。開放性骨折患者徹底清創(chuàng)，清除開放傷口內(nèi)嚴(yán)重污染和壞死的組織以及其他異物；閉合性骨折患者根據(jù)術(shù)前影像學(xué)診斷結(jié)果，于手背側(cè)合適位置作縱行小切口，逐層向下切開，牽拉伸肌腱，有限剝離骨膜，顯露骨折端，清除斷端嵌入組織。直視下解剖復(fù)位骨折端，必要者借助C型臂X線機(jī)調(diào)整方向和力度。復(fù)位滿意后，行手部X線正位片檢查，明確克氏針進(jìn)針部位及方向，并于體表標(biāo)記。取合適規(guī)格的康輝克氏針，C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下，于第2掌骨橈側(cè)或第5掌骨尺側(cè)，沿預(yù)定路徑、保持預(yù)定角度閉合穿針，冠狀位交叉固定骨折端。掌骨頭頸型骨折的內(nèi)固定，克氏針從近背側(cè)向遠(yuǎn)掌側(cè)置入，可以托住掌骨頭。被動屈曲掌指關(guān)節(jié)，觀察骨折端穩(wěn)定性，確認(rèn)滿意后，徹底沖洗并消毒術(shù)區(qū)，觀察無活動性出血，間斷縫合皮膚?？耸厢樶樜擦粲谄ね?，剪短折彎，妥善固定，術(shù)畢。術(shù)后影像學(xué)復(fù)查，5天左右開始進(jìn)行指關(guān)節(jié)功能鍛煉，6周左右拔除克氏針。(2)觀察組(微型掌指骨鎖定鋼板內(nèi)固定)。患者術(shù)前準(zhǔn)備同對照組，術(shù)中體位、麻醉方法、止血處理、開放骨折清創(chuàng)等操作也與對照組基本一致。閉合性骨折患者，于手背側(cè)適當(dāng)位置作弧形切口，逐層向下切開至顯露伸肌腱，期間注意保護(hù)大靜脈、皮神經(jīng)、關(guān)節(jié)囊、腱周組織等。牽開伸肌腱，有限剝離骨膜，顯露骨折端，清除斷端嵌入組織。直視下復(fù)位骨折端，根據(jù)骨塊或手指外觀矯正力線，必要者C型臂X線機(jī)引導(dǎo)復(fù)位，消除畸形，骨塊移位明顯者絲線捆扎固定。復(fù)位滿意后，巾鉗臨時固定，根據(jù)骨折位置及形態(tài)，選擇合適形狀與規(guī)格的康輝鋼板，置于掌骨背內(nèi)或背外側(cè)，塑形后鎖定螺釘加壓或橋接固定骨折端。掌骨中段骨折使用4-6孔微型鋼板，掌骨頸骨折或基底部骨折使用L型或T 型鋼板。斜形骨折爭取1枚螺釘垂直骨折線穿過，以穩(wěn)定斷面，常規(guī)修復(fù)骨折端周圍損傷肌腱韌帶。被動屈曲掌指關(guān)節(jié)，觀察骨折復(fù)位滿意，穩(wěn)定性良好后，徹底沖洗消毒術(shù)區(qū)，減張縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后處理基同對照組。

3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后隨訪，定期復(fù)查，統(tǒng)計2組并發(fā)癥，觀察骨折愈合情況。6個月時，測定2組患者掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈曲度，基于中華醫(yī)學(xué)會手指關(guān)節(jié)總活動度(TAM)法評定2組手功能恢復(fù)情況。計算公式：TAM=總關(guān)節(jié)屈曲度之和-各關(guān)節(jié)伸直受限之和，包括掌指關(guān)節(jié)(MP)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)(PIP)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)(DIP)。評價標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)TAM在正?；顒臃秶鷥?nèi)為優(yōu)；患側(cè)TAM達(dá)到健側(cè)TAM的75%-99%為良；患側(cè)TAM達(dá)到健側(cè)TAM的50%-74%為中；未至上述標(biāo)準(zhǔn)，患側(cè)TAM≤健側(cè)TAM的49%為差。

5 結(jié)果：2組術(shù)后切口均I期愈合。術(shù)后隨訪，觀察組1例基底部骨折延遲愈合，1例掌骨頭端骨折畸形愈合，并發(fā)癥發(fā)生率3.70%，對照組1例掌骨中段骨折畸形愈合，并發(fā)癥發(fā)生率2.17%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=1.752，P>0.05)。觀察組骨折愈合時間4-12周，平均(6.9±2.0)周，對照組骨折愈合時間4-8周，平均(7.1±1.4)周，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.832，P>0.05)。末次隨訪，觀察組治療總優(yōu)良率(87.04%)與對照組(86.96%)無統(tǒng)計學(xué)差異(x21.052，P>0.05)。但從骨折部位來看，觀察組掌骨中段骨折治療優(yōu)良率(94.44%)高于對照組(76.19%)，對照組掌骨頭頸骨折治療優(yōu)良率(92.86%)高于觀察組(72.73%)，掌骨基底部骨折治療優(yōu)良率100.0%，高于觀察組87.04%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=5.319，x2=5.822)，x2=4.910；P<0.05)，詳見表1。

表1 2組臨床療效比較(n，%)

討 論

掌骨骨折是臨床常見手部骨折，主要由撞擊、壓砸等直接暴力所引起，也可見于間接暴力和扭轉(zhuǎn)傷中，前者以橫斷骨折常見，甚至造成粉碎性骨折，后者則表現(xiàn)為斜行或螺旋形骨折，疾病類型復(fù)雜[3]。而掌骨又是掌橫弓的重要組成部分，對手功能的影響很大，如果對骨折處理不當(dāng)，導(dǎo)致骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬等問題，則會嚴(yán)重影響患者康復(fù)質(zhì)量及正常生活，因此對治療的要求很高[4]。對于非手術(shù)治療不能維持復(fù)位的掌骨骨折，臨床主要采取內(nèi)固定治療。不過，掌骨短小，功能精細(xì)，手術(shù)治療一旦未獲得解剖復(fù)位，或固定不穩(wěn)，則會直接影響手功能康復(fù)效果，不利于預(yù)后改善，因此掌骨內(nèi)固定手術(shù)必須力求解剖復(fù)位、固位穩(wěn)定[5]。

掌骨頭和掌骨頸骨折多見于第2和第5掌骨，此類骨折很少側(cè)方移位，多數(shù)嵌插，利用外固定支架原理，以克氏針借助鄰近掌骨進(jìn)行交叉固定，既可防止移位，又能避免背側(cè)成角，穩(wěn)固效果確切[6]。另外，掌骨基底骨折也少有側(cè)方及短縮移位，但可能有影響握物功能的微小旋轉(zhuǎn)移位，而且易并發(fā)腕掌關(guān)節(jié)脫位，需引起重視，有效復(fù)位并予以閉合穿針固定。與鋼板內(nèi)固定相比，克氏針內(nèi)固定治療掌骨頭、頸及基底部骨折的技術(shù)優(yōu)勢如下[7-8]：克氏針操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，固位穩(wěn)定，對關(guān)節(jié)和肌腱活動的影響小，基本不影響手背皮膚活動，疼痛感低，利于術(shù)后早期功能鍛煉、骨折端早期愈合及手功能恢復(fù)。而且克氏針用于累及關(guān)節(jié)面的掌骨骨折中具有不可替代的優(yōu)勢，有些甚至可以閉合復(fù)為固定。另外，克氏針取針簡單，費(fèi)用也相對低廉。而掌骨中段骨折多數(shù)不穩(wěn)定，存在旋轉(zhuǎn)畸形，以鋼板內(nèi)固定治療此類掌骨骨折更具技術(shù)優(yōu)勢。目前，臨床可用于治療掌骨骨折的鋼板類型較多，選擇性廣泛，適用性強(qiáng)，而且微型鋼板抗彎、抗壓及旋轉(zhuǎn)能力均優(yōu)于克氏針，且具有可塑性，可以緊貼骨折部位使更牢靠，足以抵抗肌肉牽拉，治療粉碎性骨折等掌骨中段骨折的穩(wěn)固性更強(qiáng)[9]。因此，以鎖定鋼板治療掌骨中段骨折，術(shù)后不用打石膏，3天即可開始循序漸進(jìn)的進(jìn)行功能鍛煉，且不易發(fā)生骨折移位、骨不連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，患者術(shù)后手功能預(yù)后效果優(yōu)于克氏針[10]。本次臨床研究中，2組治療掌骨骨折的優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率以及骨折愈合時間均無統(tǒng)計學(xué)差異，與文獻(xiàn)報道結(jié)論基本相符[11]，肯定了2種方法治療掌骨骨折的可行性與有效性。不過，2種方法在不同部位掌骨骨折治療中體現(xiàn)出了差異，觀察組掌骨中段骨折治療優(yōu)良率更高，對照組掌骨頭頸與基底部治療優(yōu)良率更高，與文獻(xiàn)報道結(jié)論存在一致性[12]，體現(xiàn)出了2種治療技術(shù)的優(yōu)劣。

綜上，鋼板與克氏針內(nèi)固定治療掌骨骨折效果均確切，其中鋼板內(nèi)固定治療掌骨中段骨折更具臨床優(yōu)勢，克氏針內(nèi)固定治療掌骨頭頸部與基底部骨折更具臨床優(yōu)勢，臨床應(yīng)根據(jù)患者掌骨骨折實(shí)際情況酌情選用。