李貴賓

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院骨科，吉林 長(zhǎng)春 130000)

髕骨骨折實(shí)為一種比較常見(jiàn)的骨折類型，其在全身骨折中的占比達(dá)1%[1]，尤其是閉合性髕骨橫形骨折，屬典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。針對(duì)髕骨骨折來(lái)講，如果其關(guān)節(jié)臺(tái)階>2mm，或者是骨塊分離>3mm[2]，那么便需要實(shí)施手術(shù)，不然會(huì)由于伸肌裝置損傷，而在愈合后引發(fā)不同程度的膝關(guān)節(jié)功能障礙，關(guān)節(jié)難以解剖復(fù)位，而造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。當(dāng)前，比較常用的手術(shù)方法為空心釘張力帶技術(shù)、克氏針張力帶術(shù)及微創(chuàng)術(shù)等。而對(duì)于克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)而言，其乃是治療此骨折的經(jīng)典術(shù)式，但卻有著較大的創(chuàng)傷，而且還易引發(fā)多種并發(fā)癥，如感染、皮膚激惹、克氏針易斷裂及功能活動(dòng)受限等[3]。現(xiàn)階段，髕骨骨折微創(chuàng)術(shù)式已得到臨床重視，已得到有效應(yīng)用的是微小切口Cable-Pin系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)；本文用此術(shù)式與上述克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)作對(duì)比，觀察、分析其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：在2018年1月-2019年2月這一期間內(nèi)，選取本院收治的髕骨橫形骨折患者，共計(jì)66例，均為閉合性髕骨橫形骨折(關(guān)節(jié)面臺(tái)階>2mm，或是移位>3mm)；排除開(kāi)放性骨折、骨質(zhì)疏松癥、髕骨粉碎性骨折者。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，共將其分成2組，在觀察組33例中，平均年齡(47.4±2.9)歲；男性21例，女12例，骨折部位：7例上極骨折，9例下極骨折，17例中部骨折；致傷原因：17例摔傷，8例車(chē)禍傷，8例高處墜落傷。觀察組中，平均年齡(47.2±2.7)歲；男性20例，女13例，骨折部位：8例上極骨折，10例下極骨折，15例中部骨折；致傷原因：16例摔傷，7例車(chē)禍傷，10例高處墜落傷。2組骨折類型、年齡等資料經(jīng)綜合比對(duì)，所存在差異均不突出(P>0.05)。

2 方法：(1)觀察組。實(shí)施腰部蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，行平臥位，將一軟枕墊于膝關(guān)節(jié)后，膝關(guān)節(jié)彎曲20°，扎電動(dòng)氣囊止血帶，對(duì)術(shù)野及鋪巾進(jìn)行常規(guī)消毒。針對(duì)髕骨中部骨折，可于C型臂X線機(jī)輔助下，實(shí)施閉合手法復(fù)位，用巾鉗進(jìn)行固定；逐層分離軟組織，且用生理鹽水對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，并于髕尖的兩旁，均將1枚克氏針置入，且與骨折線相垂直；當(dāng)完成擴(kuò)孔攻絲后，將空心釘2枚置入(長(zhǎng)為4.0mm)，然后在髕骨上極約1/5位置處的內(nèi)側(cè)與外側(cè)，分別作一切口(3cm)，用彎鉗經(jīng)骨面作通道，用于穿鈦纜，環(huán)扎鈦纜，對(duì)膝關(guān)節(jié)伸屈情況進(jìn)行檢查，并透視復(fù)位固定情況，若比較滿意，則可將切口縫合。針對(duì)上極髕骨骨折，需要于髕骨上極的上緣位置處，作一切口(3cm)，對(duì)軟組織進(jìn)行逐層分離，將骨折端給顯露出來(lái)，并用吸引器將血腫吸出，把其中的碎骨塊取出，此外，還需把骨折塊間中嵌頓的軟組織去除，最后用生理鹽水對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，復(fù)位準(zhǔn)確后，于髕骨下極1/5處，作一切口(3cm)，用于固定環(huán)扎鈦纜，其它步驟同上。針對(duì)上極髕骨骨折，需要在髕骨上極上緣處，作一長(zhǎng)度為3cm的切口，對(duì)軟組織進(jìn)行分離，將骨折端顯露出來(lái)，并用吸引器將血腫吸出，把碎骨塊、骨折塊間軟組織均清理干凈，沖洗關(guān)節(jié)腔，復(fù)位后，于骨下極1/5處，作一用于固定環(huán)扎鈦纜的切口(3cm)，其它同上。針對(duì)髕骨下極骨折，需要于髕骨尖部作切口(3cm)，用吸引器將血腫吸出，其它步驟均與上極髕骨骨折相同。(2)對(duì)照組。切口、髕骨顯露均與觀察組相同，在髕骨上極中后1/3交界處，以及內(nèi)外側(cè)1/3交界處，以縱向方式將2枚克氏針鉆入(直徑1.6mm)，當(dāng)穿出髕骨下極后，走行于髕韌帶兩旁內(nèi)，C型臂X線機(jī)查看，針端采用鋼絲(直徑1.0mm)繞兩克氏針的上、下兩端，在髕前進(jìn)行“8”字捆扎，最后將其擰緊。明確牢固后，對(duì)關(guān)節(jié)囊等進(jìn)行修補(bǔ)，對(duì)切口進(jìn)行逐層縫合。(3)術(shù)后處理。用抗生素進(jìn)行感染預(yù)防，并且根據(jù)現(xiàn)實(shí)需要，采用彈力繃帶進(jìn)行包扎，借此預(yù)防或減少可能出現(xiàn)的腫脹、血腫情況；在完成手術(shù)后第1天，可以引導(dǎo)患者在床上開(kāi)展被動(dòng)功能鍛煉，或者是主動(dòng)的膝關(guān)節(jié)伸曲活動(dòng)；而在完成手術(shù)第3天，便可平地行走。3周之后，便可酌情實(shí)施膝關(guān)節(jié)過(guò)伸活動(dòng)；當(dāng)骨折已經(jīng)愈合之后，可完全負(fù)重。

3 觀察指標(biāo)：就2組疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[4]進(jìn)行比較，另對(duì)比2組的膝關(guān)節(jié)屈曲度、骨折愈合時(shí)間。采用X線片，分別于術(shù)后1、6個(gè)月時(shí)，檢查2組骨折愈合情況，并觀察有無(wú)退釘、斷釘及骨折移位等情況，將膝關(guān)節(jié)伸屈范圍測(cè)量出來(lái)。而VAS評(píng)分需依據(jù)患者主觀疼痛感受來(lái)評(píng)定，0表示無(wú)痛，10表示劇痛，患者自主選定對(duì)應(yīng)的疼痛數(shù)字。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用t進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05表示差異明顯。

5 結(jié)果

5.1 2組VAS評(píng)分對(duì)比：觀察組術(shù)后1個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，而術(shù)后1、6個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能屈曲度均大于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者VAS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)功能屈曲度對(duì)比

5.2 2組骨折愈合時(shí)間對(duì)比：觀察組骨折愈合時(shí)間為(6.71±2.64)周，對(duì)照組為(11.29±1.35)周，觀察組較對(duì)照組，明顯偏短(t=9.21，P<0.05)。

討 論

髕骨實(shí)為整個(gè)伸膝裝置當(dāng)中的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，其出現(xiàn)損傷的部位大多是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，而且多需實(shí)施手術(shù)。而在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，其最基本原則即為將關(guān)節(jié)面原有的解剖結(jié)構(gòu)給予最大程度恢復(fù)，并將其固定牢固；此外，在完成手術(shù)后，還需要開(kāi)展早期性的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，以此促進(jìn)膝關(guān)節(jié)伸屈等功能的盡快恢復(fù)。針對(duì)橫形髕骨骨折而言，其在具體復(fù)位上比較容易，但需要強(qiáng)調(diào)的是，許多患者卻存在著比較嚴(yán)重的局部軟組織損傷以及骨折移位情況?，F(xiàn)階段，大多患者選擇微創(chuàng)金屬?gòu)埩Ч潭ǚ椒ㄟM(jìn)行治療，經(jīng)常采用基于關(guān)節(jié)鏡輔助下的經(jīng)皮置釘或者是經(jīng)皮可吸收螺釘內(nèi)固定治療，或者是空心螺釘加張力帶、AO張力帶等內(nèi)固定治療。盡管各種手術(shù)方式的治療效果均較好，但是由此所帶來(lái)的一些并發(fā)癥，同樣需給予足夠重視。

當(dāng)前，采用微創(chuàng)術(shù)式對(duì)髕骨骨折進(jìn)行治療，已經(jīng)成為未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)；此類術(shù)式不僅效果肯定，且血運(yùn)破壞輕，因而能盡早實(shí)施功能鍛煉，有助于骨折恢復(fù)；另外，還能避免肌肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連等情況的發(fā)生[5]。有學(xué)者[6]以50例髕骨橫形骨折患者為研究對(duì)象，于C型臂X線機(jī)支持下，實(shí)施閉合復(fù)位外固定手術(shù)，在完成手術(shù)3周后，患者的膝關(guān)節(jié)伸屈度達(dá)到了90°，而6周后，將外固定拆除，可自由活動(dòng)，有研究[7]以5例髕骨骨折患者為研究對(duì)象，基于關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行復(fù)位，然后實(shí)施空心釘張力帶內(nèi)固定，結(jié)果得知，骨折都已經(jīng)痊愈，沒(méi)有發(fā)生早期并發(fā)癥。針對(duì)Cable-Pin系統(tǒng)而言，其中所采用的空心釘，有著不錯(cuò)的生物力學(xué)性質(zhì)，而且與之配套的螺釘冒可以根據(jù)現(xiàn)實(shí)需要，被埋入到髕骨骨塊當(dāng)中；還需要指出的是，所采用的鈦纜有著比較好的柔韌性，可以比較牢固的在髕骨表面上予以固定，而不會(huì)出現(xiàn)斷裂情況，二者之間的緊密配合，能夠使軟組織激惹情況得到有效減少。有研究[8]以30例髕骨橫形骨折患者為研究對(duì)象，采用Cable-Pin系統(tǒng)內(nèi)固定進(jìn)行治療，并依據(jù)Bostman評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其治療效果進(jìn)行評(píng)定，從中得知，30例患者中，優(yōu)為29例，良為1例，因此，其優(yōu)良率達(dá)到了100.00%。另有學(xué)者[9]針對(duì)髕骨橫形骨折患者，分別采用張力帶鋼絲、鋼纜釘進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，較之克氏針張力帶，鋼纜釘在具體的固定效果上，更為突出，而且整個(gè)操作也比較簡(jiǎn)單，患者骨折愈合速度較快，愈合率高；而且還與生物學(xué)的相關(guān)要求相符，有著比較滿意的治療效果。此外，還需要強(qiáng)調(diào)的是，將微創(chuàng)鋼纜釘內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)用于髕骨橫形骨折患者，還能減少血運(yùn)破壞即創(chuàng)傷，對(duì)早期開(kāi)展功能鍛煉以及功能的盡快恢復(fù)，均有積極意義[10]。本文分別采用切開(kāi)復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)與微小切口Cable-Pin系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果得知，觀察組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、術(shù)后疼痛情況及愈合時(shí)間，均優(yōu)于克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)。針對(duì)Cable-Pin系統(tǒng)當(dāng)中的空心釘而言，其生物力學(xué)性質(zhì)較好，并且可根據(jù)實(shí)際需要，將螺釘冒置入髕骨骨塊當(dāng)中；另外，鈦纜有著比較突出的柔韌性，可以將髕骨表面固定住而不會(huì)出現(xiàn)斷裂情況，二者都能夠?qū)崿F(xiàn)傳統(tǒng)術(shù)式對(duì)軟組織所造成的激惹。此外，由于切口微小，可以更快的實(shí)現(xiàn)愈合，美觀度也好，并且還有助于術(shù)后疼痛的減輕；而切開(kāi)復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)由于切口大，因而會(huì)造成與上述相反的效果。

綜上所述，用微小切口Cable-Pin系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)對(duì)閉合性髕骨橫形骨折患者進(jìn)行治療，效果好于切開(kāi)復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定，不僅能增大膝關(guān)節(jié)屈曲度，加速愈合速度，而且疼痛輕，值得臨床應(yīng)用與推廣。