袁智銳 陳 鑫 趙 睿 龍耀武

(佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院脊柱外科，廣東 佛山 528000)

多節(jié)段腰椎管狹窄癥伴骨質(zhì)疏松癥在臨床上是常見的骨科疾病，會直接影響到患者日常活動及生活質(zhì)量，因此需及時接受安全有效的治療方案[1]。現(xiàn)階段，臨床治療該病首選手術(shù)治療方案，常用方式為減壓融合手術(shù)，但對于融合節(jié)段的選擇還存有一定爭議[2]。鑒于此，本次研究對伴骨質(zhì)疏松多節(jié)段腰椎管狹窄癥分別應(yīng)用選擇性減壓融合術(shù)與多節(jié)段有限減壓治療展開相應(yīng)的分析，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選自2019年3月-2021年3月期間我院收治的100例伴骨質(zhì)疏松多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者作為本次研究對象，依據(jù)隨機(jī)表法劃分為觀察組50例與對照組50例。觀察組中男29例，女21例；年齡42-79歲，平均年齡(51.06±2.79)歲；病程1-12年，平均(5.32±0.86)年。對照組中男30例，女20例，年齡43-78歲，平均年齡(51.08±0.95)歲；病程1-11年，平均時間(5.06±0.73)年。2組患者一般資料對比差異不明顯(P>0.05)，可比性成立。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①經(jīng)臨床相關(guān)檢查(臨床體征表現(xiàn)、MRI及CT)確診為多節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥；②明確伴有骨質(zhì)疏松癥；③經(jīng)保守治療(包括內(nèi)科藥物治療、理療等)至少3個月效果不理想；④符合手術(shù)指征；⑤患者及家屬對本次研究知情同意；⑥獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在伴凝血功能異常及惡性腫瘤者；②伴有肝、腎、心等原發(fā)臟器功能嚴(yán)重不全者；③伴嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙以及精神疾病者；④臨床資料不全者。

3 方法:觀察組接受選擇性短節(jié)段減壓融合術(shù)治療：行全麻，俯臥位姿勢，常規(guī)消毒鋪巾，取患者腰后中間部分為手術(shù)切口，將皮膚、皮下組織及深筋膜逐層切開，行電凝止血處理，將腰背筋膜、棘上韌帶切開，按術(shù)前確定節(jié)段沿著骨膜往下剝離雙側(cè)椎旁肌，暴露小關(guān)節(jié)外緣、椎板及棘突，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)、神經(jīng)定位體征及癥狀確定需要融合節(jié)段，對誘發(fā)癥狀節(jié)段給予雙側(cè)或單側(cè)椎板行半椎板切除減壓、開窗減壓，對嚴(yán)重狹窄者行棘間、棘突及棘上韌帶全椎板切除減壓，對伴術(shù)中切除關(guān)節(jié)突超過50%、滑脫及不穩(wěn)節(jié)段予以椎弓根融合固定。對照組接受多節(jié)段減壓融合術(shù)治療：予以全麻處理，采用俯臥位，按照患者需融合節(jié)段植入椎弓根螺釘，將雙側(cè)椎板、棘上韌帶、棘間及部分棘突、黃韌帶及小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)50%進(jìn)行切除，盡可能保留患者的骨性結(jié)構(gòu)，給予神經(jīng)根管減壓處理，按患者椎間盤嚴(yán)重程度選擇給予椎間盤切除，并保留狹窄次要階段，行雙側(cè)或單側(cè)椎板間開窗減壓，保留相應(yīng)節(jié)段棘上韌帶、棘間、棘突以及鄰近融合階段椎板(>10mm)，在操作潛行擴(kuò)大減壓技術(shù)時，保護(hù)小關(guān)節(jié)與峽部骨質(zhì)，后外側(cè)融合處理固定節(jié)段。2組患者術(shù)后予以常規(guī)引流管放置、抗感染及康復(fù)鍛煉等。

3 觀察指標(biāo)：(1)記錄2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及手術(shù)融合節(jié)段。(2)臨床療效[3-4]：采用腰腿疼痛視覺模擬評分量表(VAS)、腰部功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)及日本矯形外科協(xié)會評分(JOA)對2組患者手術(shù)臨床效果(手術(shù)前、手術(shù)后6個月)進(jìn)行評價。其中VAS評分滿分10分，得分越高表示疼痛感越強(qiáng)烈；ODI指數(shù)包括睡眠、生活自理、疼痛強(qiáng)度、社會生活、坐立、站立等10個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目0-5分，得分越高代表功能障礙越嚴(yán)重；JOA評分為0-29分，得分越高代表腰椎功能恢復(fù)越佳。

5 結(jié)果

5.1 2組患者融合節(jié)段占比比較：觀察組融合節(jié)段占比顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者融合節(jié)段占比比較(n，%)

5.2 2組患者手術(shù)情況比較：觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)情況比較

5.3 2組患者手術(shù)前后疼痛程度比較:手術(shù)前2組患者腿痛與腰痛VAS評分對比差異不明顯(P>0.05)；手術(shù)后2組患者腿痛與腰痛VAS評分較手術(shù)前均有明顯下降(P<0.05)，但組間比較無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后疼痛程度比較分)

5.4 2組患者手術(shù)前后腰椎功能比較：手術(shù)前2組患者的ODI、JOA評分對比均無顯著差異(P>0.05)；手術(shù)后觀察組與對照組ODI、JOA評分較治療前均有顯著改善(P<0.05)，組間對比差異不顯著(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后腰椎功能比較

討 論

多節(jié)段腰椎管狹窄癥主要是指各種形式椎管、椎間孔與神經(jīng)管狹窄的一類疾病，骨質(zhì)疏松癥人群發(fā)病率較高，會引起軟組織椎管容積變化，硬膜囊狹窄，椎管各徑線變短，壓迫到馬尾神經(jīng)、硬膜囊及神經(jīng)根，導(dǎo)致出現(xiàn)腰椎疼痛、肌肉萎縮及間歇性跛行等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對患者運(yùn)動功能造成影響，甚至還會引起大小便功能障礙，降低生活質(zhì)量[5]。

以往治療多階段腰椎管狹窄癥臨床多是利用影像學(xué)顯示狹窄節(jié)段予以減壓處理與融合滑脫節(jié)段，可充分松解患者受壓迫的神經(jīng)組織。但隨著臨床大量實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，由于該術(shù)式需要大范圍減壓，容易影響到患者脊柱穩(wěn)定性，而在減壓后行融合處理，不僅擴(kuò)大了手術(shù)范圍，還提高了鄰近階段退變風(fēng)險，增加患者的身心及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來隨著我國醫(yī)療影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，手術(shù)在定位狹窄部位上也有相應(yīng)提高，加上有限、選擇性與精準(zhǔn)外科等外科理念的更新，選擇性短節(jié)段減壓融合術(shù)逐漸被用在治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥[6]。孫偉[7]等研究提出，選擇性減壓融合治療能夠有效提高伴退行性滑脫多節(jié)段腰椎管狹窄癥的臨床療效與腰椎功能。馬守戰(zhàn)[8]等研究通過對比選擇性減壓融合與多節(jié)段減壓融合治療的差距發(fā)現(xiàn)，選擇性減壓融合治療在穩(wěn)定性及安全性方面均優(yōu)于多節(jié)段減壓融合治療。本次研究結(jié)果顯示，觀察組融合節(jié)段占比、手術(shù)效果均優(yōu)于對照組，與上述報道研究結(jié)果相符，表明選擇性減壓融合術(shù)相比起多節(jié)段減壓融合術(shù)更有助于減少融合節(jié)段的操作，從而縮短患者的手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量。選擇性減壓融合主要是依靠在術(shù)前結(jié)合患者癥狀體征、影像學(xué)表現(xiàn)對引起主要癥狀或術(shù)后易出現(xiàn)醫(yī)源性失衡節(jié)段實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位，在確保有效減壓效果下，選擇性進(jìn)行椎間融合處理，可盡可能保護(hù)患者更多的正常組織，減輕對機(jī)體帶來的損傷[9]。本次研究中治療后疼痛程度與腰椎功能均有顯著改善，與張惠煊[10]等研究結(jié)果類似，可見選擇性減壓術(shù)治療可達(dá)到與多節(jié)段減壓融合相同的預(yù)后效果。選擇性減壓術(shù)治療融合節(jié)段較少，遵循微創(chuàng)理念，可保留更多的運(yùn)動節(jié)段，保障患者術(shù)后運(yùn)動功能更快恢復(fù)，對于伴有骨質(zhì)疏松癥患者更為適用，不僅保留了患者正常脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，還促進(jìn)了手術(shù)效果的最大化提升，更有助于患者術(shù)后腰椎功能恢復(fù)，從而提高術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，針對伴骨質(zhì)疏松多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者應(yīng)用選擇性減壓融合術(shù)效果更佳，值得臨床大力應(yīng)用及推廣。