夏 萍 楊 明 蔣耀輝 榮建輝

(上栗縣人民醫(yī)院骨科 , 江西 上栗 337009)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折指的是股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上位置的骨折，是下肢常見的一種骨折類型，老年人是主要患病人群。近年，我國人口老齡化現(xiàn)象日益嚴(yán)重，致使股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率越來越高，其對(duì)老年人身體健康造成嚴(yán)重危害。據(jù)有關(guān)資料顯示，同下肢其他位置的骨折相比，轉(zhuǎn)子間骨折往往伴有較多血流量，骨折愈合效果明顯，患者通常能夠自理生活，但是由于老年患者基礎(chǔ)疾病較多，再加之骨折后無法進(jìn)行有效鍛煉，進(jìn)而導(dǎo)致病情加重[1]。保守治療方法并發(fā)癥發(fā)生率較多，導(dǎo)致患者致殘率提高，進(jìn)而對(duì)其生命安全造成嚴(yán)重威脅?，F(xiàn)階段，針對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者而言，在其符合手術(shù)條件后，應(yīng)及早開展手術(shù)治療，以便并發(fā)癥發(fā)生率降低。在醫(yī)學(xué)技術(shù)日益發(fā)展的同時(shí)，股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘手術(shù)被應(yīng)用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中，并取得顯著效果。因此，本文針對(duì)2017年1月-2020年5月本院老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者早期實(shí)施股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘治療效果進(jìn)行綜合分析，詳細(xì)內(nèi)容報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：將2017年1月-2020年5月本院接收的40例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者收入本研究中，基于隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對(duì)照組20例中，有10例男，10例女；年齡最小、最大分別是61歲和85歲(75.62±3.52)歲；觀察組20例中，有12例男，8例女；年齡最小、最大分別是62歲和89歲(75.65±3.49)歲。在臨床資料方面，觀察組與對(duì)照組相比，差異較小(P>0.05)。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)經(jīng)X線等影像學(xué)檢查提示股骨轉(zhuǎn)子間骨折，且與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；(2)年齡超過60歲；(3)溝通能力、表達(dá)能力、理解能力均正常；(4)臨床資料填寫完整；(5)依從性良好；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并代謝類疾??；(2)合并嚴(yán)重心、腎、肝器官功能不全；(3)具有心理障礙、精神疾病史；(4)神志意識(shí)模糊；(5)由于骨腫瘤等原因?qū)е碌牟±硇怨钦郏?6)合并相對(duì)嚴(yán)重的凝血功能障礙；(7)合并嚴(yán)重感染、惡性腫瘤；(8)拒絕參與本研究或者中途選擇退出。

2 方法:(1)術(shù)前準(zhǔn)備。自患者入院開始，帶領(lǐng)患者進(jìn)行術(shù)前檢查，準(zhǔn)確評(píng)估心、肺等器官功能，同時(shí)采取活血、抗凝治療。術(shù)前30分鐘，通過抗生素避免感染的發(fā)生，在明確患者無手術(shù)禁忌證后，再進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)照組：人工股骨頭置換術(shù)。腰硬聯(lián)合麻醉或者全身麻醉輔助下，在后外側(cè)作切口，呈弧形，將轉(zhuǎn)子間關(guān)節(jié)囊、骨折塊等全部暴露出來，對(duì)于轉(zhuǎn)子依舊完整者，在小轉(zhuǎn)子上方1.0-1.5cm位置截骨；針對(duì)轉(zhuǎn)子間粉碎者，將骨折塊、股骨頭頸直接取出，然后進(jìn)行擴(kuò)髓、試模，打入股骨柄，然后對(duì)轉(zhuǎn)子間骨折重建，復(fù)位骨折塊，利用鋼絲扎捆并進(jìn)行固定，確保其牢靠，在轉(zhuǎn)子間穩(wěn)定后，放置雙極股骨頭，并對(duì)髖關(guān)節(jié)復(fù)位。觀察組：股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘手術(shù)。腰硬聯(lián)合麻醉或者全身麻醉下，幫助患者選取仰臥體位，在牽引床上實(shí)施牽引復(fù)位，于C臂機(jī)輔助下明確具體位置，取得滿意復(fù)位效果后，于股骨粗隆上外側(cè)作切口，縱向，長(zhǎng)度4-6cm。由大粗隆尖端進(jìn)針，同時(shí)經(jīng)導(dǎo)針實(shí)施擴(kuò)髓，緩慢置入PFNA主釘。以主釘上螺旋刀片孔部位為依據(jù)對(duì)主釘插入深度進(jìn)行調(diào)整。主釘部位滿意后，與側(cè)方瞄準(zhǔn)器連接，在其輔助下置入保護(hù)套筒，然后沿保護(hù)套放置股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，導(dǎo)針一直插入到股骨頭關(guān)節(jié)軟骨下方10mm位置，向標(biāo)記好深度的位置放置螺旋刀片，然后放入遠(yuǎn)端，并對(duì)螺釘鎖定。瞄準(zhǔn)器拆除后，手柄插入后擰入尾帽。(2)術(shù)后處理。術(shù)后按照常規(guī)要求留置48小時(shí)引流管，同時(shí)將引流量準(zhǔn)確記錄下來。在術(shù)后皮下注射低分子肝素，以患者全身狀況、疼痛程度、骨折端穩(wěn)定狀況等為依據(jù)對(duì)功能鍛煉量進(jìn)行調(diào)整，最后叮囑患者定期復(fù)查[3]。

3 觀察指標(biāo)：(1)準(zhǔn)確記錄臨床指標(biāo)，包括骨折愈合時(shí)間、下床負(fù)重時(shí)間、引流量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和切口長(zhǎng)度。(2)統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生狀況，包括尿道感染、切口感染、肺炎和褥瘡。(3)統(tǒng)計(jì)臨床治療效果，判定依據(jù)為Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，顯效：總分超過90分；有效：總分介于70-89分；無效：總分低于70分。(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)×100%=治療總有效率。(4)準(zhǔn)確檢測(cè)炎癥因子，包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-10(IL-10)和白介素-6(IL-6)。(5)準(zhǔn)確記錄患者術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后2個(gè)月患者Harris功能評(píng)分[4]。

5 結(jié)果

5.1 2組臨床指標(biāo)對(duì)比:觀察組比對(duì)照組骨折愈合時(shí)間、下床負(fù)重時(shí)間、引流量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和切口長(zhǎng)度更優(yōu)，差異明顯(P<0.05)，具體見表1。

表1 2組臨床指標(biāo)對(duì)比

5.2 2組并發(fā)癥發(fā)生狀況對(duì)比：相比于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異明顯(P<0.05)，詳情見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生狀況比較(n，%)

5.3 2組治療效果對(duì)比：觀察組治療效果同對(duì)照組相比更優(yōu)，差異顯著(P<0.05)，具體見表3。

表3 2組臨床治療效果對(duì)比(n，%)

5.4 2組術(shù)后Harris評(píng)分對(duì)比：術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后2個(gè)月，觀察組與對(duì)照組Harris評(píng)分對(duì)比，無明顯差異(P>0.05)，詳情見表4。

表4 2組Harris評(píng)分比較分)

5.5 2組炎癥因子水平對(duì)比：治療前，觀察組與對(duì)照組TNF-α、IL-6及IL-10對(duì)比，差異較小(P>0.05)；治療后，觀察組均比對(duì)照組低，差異明顯(P<0.05)，詳情見表5。

表5 2組炎癥因子水平對(duì)比

討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人群多發(fā)、常見疾病之一，其具有發(fā)生率高等特點(diǎn)，大部分是由于跌倒等低能量損傷等造成的，而且近年患病率明顯提高，對(duì)老年人身體健康造成嚴(yán)重威脅[5]。據(jù)有關(guān)資料顯示，股骨轉(zhuǎn)子間骨折血液豐富，骨折后具有顯著愈合效果，但是由于老年患者抵抗能力、免疫能力較差，再加之基礎(chǔ)疾病作用，保守治療已經(jīng)無法滿足患者需求。在醫(yī)學(xué)技術(shù)及醫(yī)學(xué)內(nèi)固定材料日益發(fā)展的同時(shí)，針對(duì)老年轉(zhuǎn)子間骨折患者而言，手術(shù)治療效果越來越明顯，而且具有顯著優(yōu)勢(shì)。相比于保守牽引等外固定治療，其優(yōu)點(diǎn)如下：(1)手術(shù)治療方法能夠幫助患者術(shù)后及早進(jìn)行功能鍛煉，同時(shí)進(jìn)行下地承重，而且能夠防止因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間臥床引起的并發(fā)癥，而且以上是導(dǎo)致老年轉(zhuǎn)子間骨折患者死亡的主要因素。(2)保守治療方法導(dǎo)致患者住院時(shí)間增加，同時(shí)也使得患者經(jīng)濟(jì)壓力、社會(huì)壓力增加。(3)手術(shù)治療方法能夠降低骨折再移位發(fā)生率，盡量避免骨折不愈合和畸形愈合的出現(xiàn)，同時(shí)有助于降低術(shù)后X線暴露次數(shù)。由此分析，手術(shù)除了能夠促進(jìn)患者生存質(zhì)量提高，避免經(jīng)濟(jì)壓力和生活負(fù)擔(dān)增加，同時(shí)其有助于避免并發(fā)癥造成的死亡[6]。

骨科手術(shù)開展期間最重要的一項(xiàng)是選擇內(nèi)固定物，現(xiàn)階段，轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)內(nèi)固定材料主要包括髓外固定系統(tǒng)DHS與髓內(nèi)固定系統(tǒng)PFNA和人工股骨頭假體。股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘是一種改進(jìn)型的股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)，通過自旋方法將螺旋刀片向骨中敲擊，保留骨質(zhì)，刀片表面接觸面積較高，對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者而言，該方法有利。股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘手術(shù)優(yōu)點(diǎn)包括創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短和易于暴露等。針對(duì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、耐受差及年齡較大者，非常合適。此外，單純股骨頭置換術(shù)在老年轉(zhuǎn)子間骨折治療中優(yōu)勢(shì)明顯，盡管該治療方法具有顯著創(chuàng)傷，但是術(shù)后恢復(fù)速度快，固定效果明顯，而且術(shù)后可以進(jìn)行功能鍛煉，在避免因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間臥床引起的肺炎、褥瘡和泌尿系感染等疾病的發(fā)生，尤其是免疫功能降低、呼吸功能降低的老年患者[7]。研究結(jié)果顯示，骨折愈合時(shí)間、下床負(fù)重時(shí)間、引流量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和切口長(zhǎng)度方面，觀察組相比于對(duì)照組優(yōu)，差異明顯(P<0.05)；可見，對(duì)于無法進(jìn)行長(zhǎng)期手術(shù)、體質(zhì)偏差的老年患者，該方法更加實(shí)用。原因如下：PFNA固定主要是通過有利條件加快骨折斷端愈合[8]。由于PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)并不是非常減輕，術(shù)后早期需要減少患肢活動(dòng)，防止骨折斷端移位，延緩了愈合。股骨頭置換術(shù)能夠?qū)贾L(zhǎng)度重建，并平穩(wěn)股骨端。此外，由于無法進(jìn)行早期功能鍛煉，進(jìn)而提高了并發(fā)癥發(fā)生率。研究結(jié)果顯示，并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組5.00%比對(duì)照組20.00%低，差異明顯(P<0.05)；觀察組治療總有效率95.00%，比對(duì)照組65.00%高，差異顯著(P<0.05)；由此分析，股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘具有顯著效果，其可以減輕患者臨床癥狀，加快疾病康復(fù)速度，而且能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，改善炎癥反應(yīng)，促進(jìn)臨床治療效果的提高[9]。股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘手術(shù)是一種髓內(nèi)固定系統(tǒng)，頭頂螺旋刀片具有平穩(wěn)成角、看旋轉(zhuǎn)功效，而且末端刀面較大，能夠促進(jìn)內(nèi)固定穩(wěn)定性及接觸面積的提高，此外，其能夠有效壓縮周圍骨質(zhì)，促進(jìn)抗切出功能提高。通過旋轉(zhuǎn)方式固定末端大片，除了可以提高末端骨質(zhì)密度，同時(shí)可以提高刀片把持力，避免骨折位置內(nèi)翻和旋轉(zhuǎn)[10]。與此同時(shí)，防旋刀片的應(yīng)用，有助于骨折位置抗壓能力、防旋轉(zhuǎn)能力提高，對(duì)于術(shù)后早期功能鍛煉有利，同時(shí)結(jié)合空心主釘，為閉合穿釘提供了便利，再加之手術(shù)創(chuàng)傷小，能夠防止因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷刺激機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致病情加重。研究結(jié)果顯示，Harris評(píng)分方面，觀察組與對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后2個(gè)月比較，均未見明顯差異(P>0.05)；在TNF-α、IL-6及IL-10方面，治療前，觀察組與對(duì)照組無明顯差異(P>0.05)；治療后，觀察組相比于對(duì)照組低，差異顯著(P<0.05)。由此分析，經(jīng)過有效治療后，2種治療方法在髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面無明顯差異，但是，因?yàn)楣晒墙寺菪镀佬鑳?nèi)釘手術(shù)創(chuàng)傷小，其能夠有效減輕患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，確保良好的治療效果，以便患者及早恢復(fù)健康。

總而言之，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床治療過程中，實(shí)施股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘治療，不僅可以提高臨床治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)可以加快骨折愈合速度，減少術(shù)中出血量，值得臨床進(jìn)一步采納、推廣。