歐陽(yáng)麗珠，龔海燕，楊雅婷，王 平

1南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510630；2南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院超聲科，廣東 佛山528308

三陰性乳腺癌（TNBC）是乳腺癌中一種的特殊亞型，其定義為雌激素受體（ER）、孕酮受體（PR）或人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）均為陰性表達(dá)的乳腺癌特殊亞型，占新發(fā)病例的15%～20%［1-2］。TNBC異質(zhì)性明顯、侵襲性強(qiáng)，具有多樣的腫瘤生物學(xué)特征以及復(fù)雜的臨床結(jié)局。長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，患者確診年齡較小、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管侵犯（LVI）和較高的組織學(xué)分級(jí)等因素與TNBC較高復(fù)發(fā)率有關(guān)［3-4］。目前超聲檢查在乳腺癌篩查中起著重要作用，與腫瘤的生物學(xué)特征相似，TNBC的超聲特征亦表現(xiàn)明顯的異質(zhì)性［5］。特別是部分病例具有良性腫瘤的超聲征象，如呈圓形或橢圓形、邊界清晰、鈣化少、后方聲影增強(qiáng)等［6］。有研究顯示，TNBC中超聲檢查被評(píng)為BI-RADS 4a類的腫瘤較BI-RADS 5類具有較高的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)［7］。有研究表明后方回聲增強(qiáng)、局部皮膚水腫、腫瘤呈圓形或橢圓形，界限清晰的超聲征象，反映腫瘤快速增殖的特性，提示具有較多良性征象的TNBC預(yù)后更差［8］。但由于未納入患者臨床及病理信息，單純超聲特征預(yù)測(cè)TNBC的臨床結(jié)局的研究數(shù)據(jù)較為局限且結(jié)果存在爭(zhēng)議。研究TNBC患者的超聲征象與預(yù)后關(guān)系有助于更好地理解微環(huán)境在TNBC發(fā)展中的作用。隨著新輔助化療在TNBC患者中的應(yīng)用越來(lái)越多，術(shù)前獲得預(yù)后信息是至關(guān)重要的，尋找簡(jiǎn)單并可測(cè)量的預(yù)后指標(biāo)是臨床決策中亟待解決的重要問(wèn)題。因此，本研究旨在探討TNBC患者臨床病理因素以及超聲征象在預(yù)測(cè)疾病預(yù)后中的價(jià)值，為乳腺癌的臨床決策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2012年1月～2017年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)符合TNBC住院患者的臨床、病理、超聲檢查及隨訪資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：女性；初發(fā)及單側(cè)單發(fā)乳腺結(jié)節(jié)，術(shù)后石蠟病理學(xué)證實(shí)為侵犯性乳腺癌，免疫組織化學(xué)證實(shí)為TNBC。排除標(biāo)準(zhǔn)：有既往乳房手術(shù)病史；既往惡性腫瘤病史，雙側(cè)乳腺癌、轉(zhuǎn)移性乳腺癌、隱匿性乳腺癌、多灶乳腺癌，復(fù)發(fā)病例；術(shù)前接受過(guò)新輔助化療；術(shù)前無(wú)超聲記錄；超聲圖像質(zhì)量差；免疫組織化學(xué)檢測(cè)HER2 擴(kuò)增狀態(tài)不能確定。最終共納入78 例TNBC患者，患者年齡51.4±12.5歲，絕經(jīng)后患者33例（42.3%），8例（10.3%）接受保乳手術(shù)，70例（89.7%）接受乳房切除術(shù)；70例（89.7%）患者行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，78 例患者腫瘤最大經(jīng)線為2.8±1.5 cm，其中55 例（70.5%）患者腫瘤最大經(jīng)線＞2.0 cm，49例（62.8%）為病理分級(jí)Ⅲ級(jí)，36例（46.2%）病理提示脈管浸潤(rùn)，入組患者Ki-67 表達(dá)均值為32.6%（0%～90%），其中36 例（46.2%）Ki-67＞30%，28例（35.9%）患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性。本研究通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 超聲檢查與數(shù)據(jù)收集

選用Hi-Vision Preirus、Logiq S8（GE）和Aplio 500超聲診斷儀（Toshiba），線陣探頭（頻率6～14 MHz），按乳腺超聲規(guī)范檢查進(jìn)行。由2名具有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師對(duì)TNBC患者術(shù)前乳腺超聲圖像進(jìn)行雙盲回顧性評(píng)估，并對(duì)腫塊的超聲特征按照ACR BI-RADS?第5版進(jìn)行描述，包括乳腺組織構(gòu)成、病灶位置、大小、形態(tài)、方位、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲、鈣化及相關(guān)結(jié)構(gòu)改變等征象。

1.3 病理和免疫組織化學(xué)評(píng)估

切除的乳腺腫瘤標(biāo)本在1 h內(nèi)固定在福爾馬林中，并進(jìn)行石蠟包埋、切片、常規(guī)HE染色及免疫組織化學(xué)檢查。記錄每個(gè)患者的腫瘤大小、組織病理學(xué)類型、核分級(jí)、脈管侵犯和腋窩淋巴結(jié)受累情況，將組織病理學(xué)類型分為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和其他類型組。免疫組織化學(xué)檢測(cè)記錄腫瘤ER、PR、HER2和Ki-67的表達(dá)，TNBC定義為ER、PR和HER-2均為陰性的病例。

1.4 數(shù)據(jù)收集和指標(biāo)定義

收集患者臨床及病理資料包括：患者年齡、月經(jīng)狀況、乳腺和腋窩手術(shù)類型、腫瘤側(cè)、腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)受累情況、TNM分期、腫瘤分級(jí)、脈管浸潤(rùn)、Ki-67指數(shù)及治療方式，其中Ki-67高表達(dá)的截?cái)嘀禐?0%。

無(wú)復(fù)發(fā)生存期（RFS）定義為從疾病確診之日到局部區(qū)域復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)乳腺癌之日的時(shí)間；總生存期（OS）定義為從疾病確診之日到患者全因死亡之日的時(shí)間段。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。首先進(jìn)行單因素Cox回歸分析，將P＜0.05的每個(gè)臨床病理和超聲征象數(shù)據(jù)納入多因素Cox回歸分析，并進(jìn)行逐步選擇，分析各預(yù)測(cè)因子的危險(xiǎn)比（HR）和95%CI。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征和生存期的單因素Cox回歸分析

患者中位隨訪時(shí)間40月，18例（23.1%）患者發(fā)生局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，局部復(fù)發(fā)5例（27.7%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移13例（72.3%），18例（23.1%）患者隨訪期間死亡。患者臨床及病理資料與RFS/OS的單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤最大經(jīng)線＞2.0 cm（P=0.011）、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性（P=0.026）、Ki-67＞30%（P=0.043）、脈管侵犯（P=0.001）與RFS 相關(guān)；腫瘤病理分級(jí)、是否為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌等因素與RFS無(wú)相關(guān)?；颊呤欠窠^經(jīng)（P=0.038）、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P=0.018）、Ki-67＞30%（P=0.042）、脈管侵犯（P=0.019）與OS相關(guān)；腫瘤最大經(jīng)線＞2.0 cm、腫瘤病理分級(jí)、是否為侵犯性導(dǎo)管癌等因素與OS無(wú)相關(guān)（表1）。

表1 臨床病理特征作為RFS及OS預(yù)后因素的單因素Cox回歸分析Tab.1 Univariable analysis of clinic-pathological features as prognostic factors for RFS and OS events

2.2 超聲征象和生存期的單因素Cox回歸分析

16例（20.5%）為脂肪型乳腺，15例（19.2%）呈非平行生長(zhǎng)，65例（91.2%）不規(guī)則形狀，40例（51.3%）可見邊緣成角，11例（14.1%）腫塊后方見聲影。22例（28.2%）出現(xiàn)瘤周腺體結(jié)構(gòu)扭曲，5例（6.4%）可見患側(cè)乳腺皮膚增厚、水腫，44例（56.4%）和12例（15.4%）分別出現(xiàn)瘤體內(nèi)血管少量及中量增多，超聲檢查提示病變BI-RADS 3類5例（6.4%），4類52例（66.7%），5類22例（26.9%）。對(duì)超聲征象行單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，腺體結(jié)構(gòu)類型（P=0.029），腫塊非平行生長(zhǎng)（P＜0.001）與RFS及OS 相關(guān)；其余超聲征象（邊界、形態(tài)、后方回聲改變、相關(guān)結(jié)構(gòu)改變、血流分級(jí)）與RFS 及OS 無(wú)相關(guān)（表2）。

表2 超聲征象作為RFS及OS預(yù)后因素的單因素Cox回歸分析Tab.2 Univariable analysis of ultrasound features as prognostic factors for RFS and OS events

2.3 TNBC預(yù)后多因素Cox分析

將單因素分析篩選出的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）進(jìn)行多因素Cox回歸分析（表3），結(jié)果顯示：非平行生長(zhǎng)及脈管浸潤(rùn)為RFS及OS獨(dú)立危險(xiǎn)因素，復(fù)發(fā)患者中非平行生長(zhǎng)組（HR=6.794,95%CI:2.252～20.496，P=0.001），脈管浸潤(rùn)組（HR=4.742，95%CI：1.215～18.514，P=0.025）；死亡患者中非平行生長(zhǎng)組（HR=3.753，95%CI：1.352～10.42，P=0.011），脈管浸潤(rùn)組（HR=2.658，95%CI：1.257～5.785，P=0.025）。Kaplan-Meier生存曲線顯示脈管浸潤(rùn)陽(yáng)性和非平行生長(zhǎng)組的RFS及OS顯著低于脈管浸潤(rùn)陰性及平行生長(zhǎng)組（P＜0.05，圖1）。

表3 臨床病理特征及超聲征象作為RFS及OS預(yù)后因素的多因素Cox回歸分析Tab.3 Multivariable analysis of clinic-pathological and ultrasound features as prognostic factors for RFS and OS events

3 討論

TNBC一種具有高度異質(zhì)性、侵襲性強(qiáng)、分化差特點(diǎn)的特殊類型乳腺癌，與其他乳腺癌亞型相比具有獨(dú)特的轉(zhuǎn)移模式，其內(nèi)臟轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)68%［3］。TNBC患者對(duì)現(xiàn)有的靶向治療大多無(wú)反應(yīng)，且預(yù)后較差及死亡率較高［3］。本研究旨在探討臨床病理因素及超聲征象對(duì)TNBC 預(yù)后的影響。腫瘤周圍脈管侵犯提示不良的RFS及OS，在本研究中亦得到相似的結(jié)果，而本研究發(fā)現(xiàn)超聲提示腫塊非平行生長(zhǎng)可作為TNBC預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素則鮮有報(bào)道。

多年來(lái)，TNBC患者的腫瘤最大徑線，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性以及較高的核分級(jí)，提示患者具有較高復(fù)發(fā)率及死亡率已有廣泛報(bào)道［9］。本研究亦得到類似結(jié)果。通過(guò)多因素分析，本研究發(fā)現(xiàn)LVI是TNBC患者RFS和OS的獨(dú)立預(yù)后因素。腫瘤細(xì)胞侵犯血管或淋巴管是腫瘤細(xì)胞傳播和轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展的關(guān)鍵步驟。有學(xué)者將LVI分為血管侵犯和淋巴管侵犯進(jìn)一步分層研究［10-11］：有研究發(fā)現(xiàn)瘤周血管侵犯的存在，而非淋巴管侵犯的存在，可能是一個(gè)高生物侵襲性的指標(biāo)，并有效影響乳腺癌預(yù)后［12］。與淋巴管侵犯相比，血管侵犯可能更好地反映疾病的總體情況。目前關(guān)于淋巴管侵犯和血管侵犯在乳腺癌分子亞型中的預(yù)后作用的研究報(bào)道仍較少，且大多集中在TNBC亞型研究。不僅在于術(shù)前評(píng)估，有研究發(fā)現(xiàn)，TNBC患者在接受新輔助化療后LVI的存在仍有較高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，是RFS及OS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［13］?？赡苁悄切┠艽┩秆軆?nèi)皮、在血管內(nèi)存活并能抵御化療藥物損害的腫瘤細(xì)胞具有更強(qiáng)的生物學(xué)侵襲性以及向局部區(qū)域或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的能力，并建議把新輔助化療后LVI情況納入TNBC預(yù)后指標(biāo)中［14］。因此，無(wú)論治療前后，LVI的存在仍是TNBC預(yù)后的關(guān)鍵因素。

與乳腺鉬靶、MRI相比，超聲檢查具有耐受性好、無(wú)輻射、成本效益高等優(yōu)點(diǎn)，且超聲檢查普及率高，研究數(shù)據(jù)獲取容易。然而目前大多文獻(xiàn)報(bào)道影像學(xué)特征與TNBC預(yù)后關(guān)系的研究主要集中在鉬靶及MRI方面，超聲征象對(duì)TNBC預(yù)后的影響仍存在爭(zhēng)議。方位是腫塊在超聲影像上的獨(dú)特征象，根據(jù)ACR BI-RADS?第5版所描述，非平行生長(zhǎng)一般定義為腫塊水平徑線與前后徑線比值＜1.0（圖1）；反之，腫塊則被定義為平行生長(zhǎng)。1995年已有學(xué)者提出非平行生長(zhǎng)是乳腺惡性腫瘤常見的生長(zhǎng)模式［14］；既往研究中，多認(rèn)為非平行生長(zhǎng)反映了腫塊的生長(zhǎng)過(guò)程，病變突破正常腺體組織平面界限，提示具有較強(qiáng)的侵襲性［15］。有學(xué)者對(duì)458例乳腺癌的聲像圖征象和病理學(xué)標(biāo)記物進(jìn)行相關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn)，浸潤(rùn)性乳腺癌與乳腺原位癌相比更傾向于非平行生長(zhǎng)（P＜0.05），表明非平行生長(zhǎng)可能提示腫瘤具有更高增殖活性［16］。此外，非平行生長(zhǎng)超聲征象不僅用于乳腺癌的預(yù)后預(yù)測(cè)，在甲狀腺癌中亦有類似報(bào)道，有研究發(fā)現(xiàn)呈非平行生長(zhǎng)的甲狀腺癌其術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于平行生長(zhǎng)組（HR=3.458，95%CI：1.747～6.846，P＜0.001）［17］。有研究表明，TNBC患者術(shù)前超聲提示腫塊非平行生長(zhǎng)與預(yù)后不良及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性獨(dú)立相關(guān)［13］。這與本研究發(fā)現(xiàn)基本相符，即非平行生長(zhǎng)征象存在的患者預(yù)后更差，復(fù)發(fā)率及死亡率明顯高于平行生長(zhǎng)組。

圖1 三陰性乳腺癌中RFS和OS按超聲方位及脈管浸潤(rùn)分層的Kaplan-Meier生存曲線脈管浸潤(rùn)及非平行生長(zhǎng)與RFS及OS密切相關(guān)（P＜0.05）.Fig.1 Kaplan-Meier survival curves for RFS and OS by orientation in ultrasound and lymphatic vascular invasion in triple negative breast cancer.

圖2 三陰性乳腺癌患者不同腫瘤生長(zhǎng)方位的聲像圖表現(xiàn)Fig.2 Ultrasound imaging for different tumor growth orientations in triple negative breast cancer patients.

有研究報(bào)道，TNBC患者中較高的Ki-67表達(dá)量提示預(yù)后結(jié)局較差［18］。另外，Ki-67指數(shù)高表達(dá)（≥40%或50%）的TNBC患者對(duì)新輔助化療的效果更好，從而能縮短化療周期，甚至能達(dá)到病理上完全緩解，并有較優(yōu)的RFS［13］。而部分研究研究卻得出了相反的結(jié)論，一項(xiàng)基于841例TNBS患者的研究表明，Ki-67指數(shù)對(duì)死亡率有預(yù)測(cè)作用，但對(duì)復(fù)發(fā)率沒(méi)有預(yù)測(cè)作用［19］，本研究的發(fā)現(xiàn)則提示Ki-67指數(shù)對(duì)死亡率及復(fù)發(fā)率均有預(yù)測(cè)作用。研究結(jié)論不一致原因可能是選取Ki-67分層的截止值不同造成的，其取值范圍為10%～50%。有報(bào)道稱乳腺腺體類型以及是否絕經(jīng)與TNBC患者的臨床結(jié)局有關(guān)［3,20］。多項(xiàng)研究結(jié)果支持乳腺纖維腺體組織作為腫瘤微環(huán)境的重要性，以及纖維腺體組織數(shù)量與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，并認(rèn)為是乳腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和生物學(xué)標(biāo)志物［21-22］。本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺為纖維腺體型TBNB患者復(fù)發(fā)率及死亡率更高，絕經(jīng)前/圍絕經(jīng)期TNBC患者死亡率更高。絕經(jīng)前后激素水平的變化可以直接或間接地影響身體的新陳代謝，特別是雌激素的減少。有研究表明雌激素可以調(diào)節(jié)腫瘤的血管生成和刺激腫瘤細(xì)胞的增殖，因此在乳腺癌的發(fā)展中起著重要作用［23］。本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤最大徑線＞2.0 cm及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者復(fù)發(fā)率較高，盡管該差異在多因素分析中不再顯著。有研究把乳腺癌患者以腫塊最大經(jīng)線≤1 cm、1～2 cm及＞2 cm分組對(duì)比發(fā)現(xiàn)［8］，其5年內(nèi)死于乳腺癌的比率分別是1∶4∶8，可見腫塊徑線越大，反映腫瘤生長(zhǎng)速度越快，惡性程度越高。

本項(xiàng)研究仍存在一定的局限性。首先，本研究是單中心回顧性研究，且樣本量偏少；其次，由于TNBC的異質(zhì)性，在TNBC的不同亞型（如基底樣和正常樣TNBC）中可能具有不同的超聲征象；此外，本項(xiàng)研究完全由TNBC患者組成，所以存在選擇偏差，故研究結(jié)果可能不適用于乳腺癌的其他亞型。

綜上，對(duì)于超聲發(fā)現(xiàn)非平行生長(zhǎng)的TNBC患者，推薦結(jié)合LVI及腋窩淋巴結(jié)受累情況選擇適當(dāng)?shù)男螺o助化療方案，并予以影像學(xué)監(jiān)測(cè)，可使患者避免不必要的外科治療及放射治療，從而改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。