普興昌

（云南省華寧縣盤溪中心衛(wèi)生院，云南 華寧）

0 引言

我國作為農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)藥市場(chǎng)種類繁多，在華寧縣盤溪片區(qū)的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中以種植果樹為主，農(nóng)民朋友接觸農(nóng)藥的機(jī)會(huì)較其他地方明顯增加，其中以殺蟲劑中的有機(jī)磷農(nóng)藥最為常用，基于市場(chǎng)農(nóng)藥管理制度欠缺，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒事件頻發(fā)，為臨床常見危重疾病，受到臨床學(xué)者高度關(guān)注。急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒為臨床急診常見病，臨床具有起病急、病情進(jìn)展快、死亡率高等特點(diǎn)，與患者自我防護(hù)意識(shí)不夠、防護(hù)裝備不到位具有高度關(guān)聯(lián)性，甚至仍然有高毒農(nóng)藥在黑市流通，同時(shí)服毒自殺時(shí)有發(fā)生，造成家庭沉重負(fù)擔(dān)、妻離子散、醫(yī)療資源浪費(fèi)。有機(jī)磷農(nóng)藥可經(jīng)由皮膚、黏膜、消化道、呼吸道吸收入機(jī)體，有機(jī)磷進(jìn)入機(jī)體后與膽堿酯酶（cholinesterase，ChE）結(jié)合，形成磷?；疌hE,抑制ChE特別是乙酰膽堿酯酶（acetylcholinesterase，AChE）的活性，使AChE失去分解乙酰膽堿的能力，乙酰膽堿在生理效應(yīng)部位蓄積，產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn)。有機(jī)磷農(nóng)藥可以形成腸肝循環(huán)，再由腸道吸收，抑制新生的AChE，導(dǎo)致中毒癥狀遷延，甚至反跳。損害中樞神經(jīng)，繼發(fā)中毒癥狀，起病較急，具有死亡率[1,2]。呼吸衰竭為急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥常見并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的主要因素，對(duì)臨床治療具有較高要求，若沒有及時(shí)給予治療干預(yù)，嚴(yán)重危害患者生命安全[3]?，F(xiàn)筆者特針對(duì)本院收治的急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭臨床急診急救措施進(jìn)行分析，旨在為臨床搶救工作開展提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入云南省華寧縣盤溪中心衛(wèi)生院收治的急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭患者48例為探查對(duì)象，病例篩查時(shí)間為2019年3月至2021年2月，采用隨機(jī)1:1分組方式分組，常規(guī)組24例，男13例，女11例，年齡19-65歲，均數(shù)（38.63±2.16）歲，中毒至就診時(shí)間15-75min，均時(shí)（41.03±3.62）min，試驗(yàn)組24例，男12例，女12例，年齡20-63歲，均數(shù)（38.59±2.18）歲，中毒至就診時(shí)間18-72min，均時(shí)（40.83±3.65）min，統(tǒng)計(jì)比對(duì)兩組急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭患者入組資料，差異符合后文比對(duì)指征（P＞0.05）。

1.2 方法

常規(guī)組實(shí)施常規(guī)急診急救措施，患者入組后均由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員開展追蹤治療，給予患者傳統(tǒng)急診急救措施，加強(qiáng)對(duì)患者呼吸功能監(jiān)測(cè)，于接診后及時(shí)幫助患者清理呼吸道，將鼻腔、口腔、呼吸道內(nèi)的分泌物進(jìn)行清除，脫掉衣物，及時(shí)清洗皮膚、頭發(fā)等，必要時(shí)重復(fù)清洗，避免皮膚持續(xù)性吸收毒物，對(duì)口服中毒者，入院后及時(shí)機(jī)器洗胃、導(dǎo)瀉，對(duì)不配合治療的患者，不建議人工催吐，以免過多拖延時(shí)間，昏迷患者注意防止誤吸，對(duì)病情危重的患者，洗胃的同時(shí)快速建立靜脈通道，至少開通2條靜脈通道，以便及時(shí)使用特效解毒劑。及時(shí)使用心電監(jiān)護(hù)儀，注意觀察患者神志、血壓、心率、呼吸、體溫、指脈氧等，確保患者指脈氧大于90%，嚴(yán)格把握阿托品使用指征，防止阿托品中毒，足量、重復(fù)使用膽堿能復(fù)能劑。

試驗(yàn)組于常規(guī)組急救基礎(chǔ)上聯(lián)合機(jī)械通氣，依據(jù)患者機(jī)體狀況設(shè)置呼吸參數(shù)，采用同步間歇指令模式，設(shè)置呼吸頻次為16-20次/min，設(shè)置呼吸潮氣量為10-15ml/kg，確保呼吸機(jī)正常運(yùn)作后，快速連接人工氣道，觀察患者血氧飽和度、神志、呼吸、心率、瞳孔、皮膚干燥情況、肺部有無啰音等相關(guān)情況，評(píng)估患者通氣后生命體征平穩(wěn)性，以便實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)；兩組患者均持續(xù)治療7d。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄比對(duì)患者血氧飽和度達(dá)90%以上時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間；依據(jù)患者生命體征、膽堿酯酶及生命體征穩(wěn)定情況評(píng)估臨床療效，若患者生命體征平穩(wěn)，臨床癥狀基本消失，膽堿酯酶接近正常，療效判定為顯效；若患者生命體征平穩(wěn)，膽堿酯酶及生命體征改善50%以上，療效判定為起效[4]；若不滿足上述指征療效，判定為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS24.0，計(jì)數(shù)資料分布用（%）表達(dá)，χ2假設(shè)校驗(yàn)，計(jì)量資料分布用（±s）表達(dá)，t樣本假設(shè)校驗(yàn)，P＜0.05設(shè)為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異基礎(chǔ)表達(dá)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者搶救指標(biāo)對(duì)比

試驗(yàn)組患者血氧飽和度達(dá)90%以上時(shí)間、血膽堿酯酶穩(wěn)定時(shí)間、住院時(shí)間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者搶救指標(biāo)統(tǒng)計(jì)對(duì)比（±s，d）

表1 兩組患者搶救指標(biāo)統(tǒng)計(jì)對(duì)比（±s，d）

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2.2 兩組急診急救療效對(duì)比

常規(guī)組急診急救無效患者5例，搶救有效率79.17%，試驗(yàn)組搶救有效率100.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組急診急救療效對(duì)比

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥作為我國農(nóng)業(yè)使用常用藥物，具有較強(qiáng)毒性，可通過胃毒、熏殺、觸殺等方式起到殺蟲作用效果，為臨床常見中毒藥物，可經(jīng)由皮膚黏膜、呼吸道、口腔侵入機(jī)體，藥物作用于機(jī)體后，快速抑制膽堿酯酶活性，導(dǎo)致體內(nèi)乙酰膽堿大量聚集，腺體大量分泌阻塞氣道，嚴(yán)重者造成呼吸肌麻痹，繼而誘發(fā)氣體交換功能障礙，嚴(yán)重影響患者呼吸功能，易并發(fā)多臟器功能衰竭。急性重度有機(jī)磷中毒后若伴有嚴(yán)重呼吸衰竭，具有較高死亡率[5,6]。

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒為臨床常見急癥，于接診后需依據(jù)患者機(jī)體中毒原因，及時(shí)開展清除毒物、使用特效解毒劑、加強(qiáng)氣道保護(hù)等急救措施，確保呼吸通暢，有效緩解中毒癥狀，幫助患者度過危險(xiǎn)期。由于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特殊性，甚至在中毒原因方面可能還有其他說明書未標(biāo)注的隱形成分，同時(shí)農(nóng)藥劑型的不同，農(nóng)藥溶劑也是患者中毒不可忽視的一個(gè)重要因素?；颊呷朐汉笈R床醫(yī)生需要密切觀察患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，實(shí)時(shí)做出正確判斷，給予正確處置和干預(yù)，在這其中呼吸衰竭的發(fā)生或加重需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并加以干預(yù)，因此氣管插管和呼吸機(jī)的使用在治療患者呼吸衰竭時(shí)極其重要。針對(duì)伴有呼吸衰竭患者，聯(lián)合使用機(jī)械通氣，可有效維持通氣、氧合水平，避免因呼吸衰竭導(dǎo)致其他臟腑功能的損傷，確保機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)正常，加速抗毒藥物的排泄，以發(fā)揮較好的急診搶救措施[7]。

氣管插管確保患者呼吸道通暢，為下一步搶救創(chuàng)造機(jī)會(huì)，平穩(wěn)度過危險(xiǎn)期，逐步過渡到自主呼吸，直至脫離呼吸機(jī)、氣管拔管，針對(duì)急性重度有機(jī)磷中毒患者，于傳統(tǒng)急診急救基礎(chǔ)上聯(lián)合使用呼吸機(jī)，合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，有效改善通功能障礙，以調(diào)節(jié)生理呼吸功能，改善患者血?dú)庵笜?biāo)，促使患者早期恢復(fù)自主呼吸，加強(qiáng)呼吸機(jī)知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，確保于呼吸機(jī)使用時(shí)氣管插管操作精準(zhǔn)，依據(jù)患者機(jī)體狀況，實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，確保無菌操作的實(shí)施，避免繼發(fā)侵入性感染[8]。本研究表明，試驗(yàn)組患者血氧飽和度達(dá)90%以上時(shí)間、血膽堿酯酶穩(wěn)定時(shí)間、住院時(shí)間短于常規(guī)組，常規(guī)組急診急救無效患者5例，搶救有效率79.17%，試驗(yàn)組搶救有效率100.0%，臨床反饋更佳。

綜上，在急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭急診急救中開展機(jī)械通氣治療，確保氣道通暢，為后續(xù)治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)，提高搶救成功率。