趙瑋，韓燕，吳春峰，閃鶴鳴，朱雨玫

(北京市回民醫(yī)院急診科，北京)

0 引言

膿毒癥(sepsis)屬于一種器官功能障礙，是機(jī)體本身對(duì)于細(xì)菌病毒等病原體感染出現(xiàn)失調(diào)的反應(yīng)，從而對(duì)生命安全造成威脅，在急診患者中是引發(fā)死亡的重要原因之一。目前，膿毒癥在世界范圍內(nèi)成為威脅人類生命安全的公共衛(wèi)生問題[1]，其治療引起了廣大醫(yī)務(wù)人員的高度重視。醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)藥研究在不斷發(fā)展與進(jìn)步，各種廣譜抗生素藥物在不斷的更新并應(yīng)用到臨床中，即使新藥層出不窮，膿毒癥的病死率仍較高。為了最大限度地降低膿毒癥的病死率、有效改善患者的預(yù)后，減少患者的治療費(fèi)用，對(duì)患者的病情進(jìn)行有效的評(píng)估是關(guān)鍵[2]。白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC),C反 應(yīng) 蛋 白(C-reactive protein，CRP)、動(dòng)脈血乳酸、急性生理及慢性健康狀況評(píng)估(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ)評(píng)分等是當(dāng)前評(píng)估膿毒癥患者病情的常用指標(biāo)類型[3]，而在實(shí)際的評(píng)估工作中有的指標(biāo)應(yīng)用起來較為麻煩，有的指標(biāo)評(píng)估的準(zhǔn)確性并不高，也就限制了在臨床中的應(yīng)用。近年來，序貫性器官衰竭評(píng)估評(píng)分(sequential organ failure assessment，SOFA) 和降鈣素原(procalcitonin，PCT)兩個(gè)指標(biāo)得到了廣泛的應(yīng)用，在膿毒癥中的病情評(píng)估中 也得到了應(yīng)用，成為了膿毒癥患者病情評(píng)估及調(diào)整抗生素藥物的重要參考指標(biāo)[4]。而兩者聯(lián)合應(yīng)用的研究對(duì)于膿毒癥患者的臨床轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生的價(jià)值需要更多的研究予以支持和驗(yàn)證，本研究就選取了具體的病例來進(jìn)行詳細(xì)的論證。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇北京市回民醫(yī)院2018年1月至2019年12月急診住院的膿毒癥患者137例，年齡35-87歲，平均（59.15±13.47）歲，男70例，女67例。所有患者均符合膿毒癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除惡性腫瘤晚期、急性心肌梗死、急性腦出血和急性腦梗死、嚴(yán)重肝腎等疾病患者。入選病例包括社區(qū)獲得性肺炎69例，支氣管哮喘合并感染31例，腹腔感染14例，泌尿系感染12例，其他 11例。其中患者存活116例，死亡21例,兩組患者性別、年齡及疾病構(gòu)成等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

入院后立即由專人收集患者性別、年齡、合并疾病情況等患者信息，同時(shí)給予生化全項(xiàng)、血清PCT、血常規(guī)、血?dú)夥治?、?xì)菌學(xué)和影像學(xué)等檢查。對(duì)入選患者立刻給予SOFA評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分。所有患者均進(jìn)行為期30d的隨訪工作，并根據(jù)患者的轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行分組，其中的21例為死亡組，另外的116例為生存組，對(duì)兩組患者的WBC、PCT、 APACHE Ⅱ評(píng)分和SOFA評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，并計(jì)算出APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分和PCT預(yù)測(cè)膿毒癥患者死亡的工作特征曲線下面積(area under receiver operating characteristic curve，AUC)，比較各研究指標(biāo)之間AUC的區(qū)別，研究SOFA評(píng)分聯(lián)合PCT預(yù)測(cè)膿毒癥患者死亡的AUC與APACHE Ⅱ評(píng)分的AUC的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料的表示方式為（±s）,檢驗(yàn)方法為t，AUC比較應(yīng)用MedCalc 16.2統(tǒng)計(jì)軟件，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 存活組與死亡組患者WBC、APACHE Ⅱ評(píng)分、PCT和SOFA評(píng)分的比較

存活組與死亡組患者WBC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.183)，死亡組膿毒癥患者的PCT含量、APACHE Ⅱ評(píng)分和SOFA評(píng)分都高于存活組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，具體見表1。

表1 存活組與死亡組PCT、WBC、APACHE Ⅱ評(píng)分和SOFA評(píng)分的比較（±s）

表1 存活組與死亡組PCT、WBC、APACHE Ⅱ評(píng)分和SOFA評(píng)分的比較（±s）

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2.2 血清PCT、SOFA評(píng)分和APACHE II 評(píng)分預(yù)測(cè)膿毒癥患者死亡的AuC比較

血清PCT預(yù)測(cè)膿毒癥患者死亡的AUC為0.657(P=0.025)，SOFA評(píng) 分 的AUC為0.689(P=0.007)，APACHE II評(píng)分預(yù)測(cè)患者死亡的AUC為0.835(P=0.002)。APACHE II評(píng)分的AUC明顯大于PCT和SOFA評(píng)分的AUC（P=0.023,0.008）。PCT聯(lián)合和SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)膿毒癥患者死亡的AUC為0.784(P=0.002)，與APACHE II評(píng)分的AUC比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.126)。

3 討論

目前，對(duì)于膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及臨床轉(zhuǎn)歸情況有多個(gè)指標(biāo)可參考，如WBC、CRP、APACHE Ⅱ評(píng)分等[6,7]，但在實(shí)際的應(yīng)用中由于受到多種因素的影響而限制了使用。

PCT對(duì)病情評(píng)估和合理用藥方面均具有重要的指導(dǎo)作用，是更改抗生素治療方案的重要依據(jù)。本研究結(jié)果顯示在死亡組患者測(cè)定PCT，與生存組患者比較含量明顯更高，評(píng)估患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.646，提示對(duì)于患者的預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義，與郭亞威等研究結(jié)果相近[8]。趙蓉等[9]的研究得出的AUC與本研究得出的結(jié)果具有一致性?？紤]的是對(duì)患者使用簡(jiǎn)單的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估產(chǎn)生的意義是有限的，應(yīng)采用多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估，這樣才能夠準(zhǔn)確評(píng)估疾病嚴(yán)重程度。

同時(shí)，本次研究結(jié)果得出，死亡組患者的SOFA評(píng)分要比生存組患者更高，與既往文獻(xiàn)研究結(jié)果相一致[10]。但對(duì)膿毒癥患者臨床轉(zhuǎn)歸的評(píng)估意義仍明顯低于APACHE II評(píng)分，考慮SOFA評(píng)分雖然對(duì)膿毒癥患者預(yù)有一定的評(píng)估價(jià)值，但還不能完全替代APACHE II評(píng)分。APACHEⅡ雖然是常用的重要評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但操作過程較為繁瑣，限制了其在臨床中的應(yīng)用。

綜上所述，SOFA評(píng)分和血清PCT水平對(duì)膿毒癥患者的疾病嚴(yán)重程度和臨床轉(zhuǎn)歸有一定的臨床評(píng)估作用，SOFA評(píng)分聯(lián)合PCT更能準(zhǔn)確評(píng)估膿毒癥患者的疾病嚴(yán)重程度，為調(diào)整治療方案提供臨床依據(jù)[11,12]。