楊曉悅，陳紅梅，宮峰

不完全性脊髓損傷(incomplete spinal cord injury，ISCI)是脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)的類型之一， 是脊柱損傷嚴(yán)重并發(fā)癥之一，特征是受損的腰段部位尚保留一定的感覺功能、運(yùn)動(dòng)功能，括約肌反射功能尚未完全喪失，下肢肌力減退、步行功能喪失或降低等[1]。運(yùn)動(dòng)療法是改善ISCI患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的一線方案之一，但脊髓損傷平面、下肢肌力、運(yùn)動(dòng)肌耐力、心肺運(yùn)動(dòng)耐力以及訓(xùn)練時(shí)痙攣等可影響治療效果。其中肌肉力量是關(guān)鍵一點(diǎn)[2]，其次是訓(xùn)練過(guò)程中產(chǎn)生的疲勞、酸脹、疼痛及患者自身因素等導(dǎo)致依從性不佳[3]。核心區(qū)肌群訓(xùn)練多用于骨折、偏癱、頸腰腿痛等，但應(yīng)用于SCI或ISCI患者的相關(guān)研究國(guó)內(nèi)尚且缺乏，本研究為此展開實(shí)踐效果分析。此外考慮到由于該訓(xùn)練消耗體力較大且周期長(zhǎng)，對(duì)患者依從性要求較高，因而同步調(diào)查分析影響患者康復(fù)訓(xùn)練依從性的相關(guān)因素，提出對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院虹口院區(qū)骨科2019年10月至2020年10月間收治的70例行植骨減壓內(nèi)固定術(shù)治療的非完全性脊髓損傷患者，分為對(duì)照組與觀察組各35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明顯外傷史，前期治療已結(jié)束，結(jié)合CT、 MRI等影像學(xué)檢查確診為不完全性脊髓損傷，符合《成人急性胸腰段脊柱脊髓損傷循證臨床診療指南》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。(2)損傷平面水平為L(zhǎng)1～3級(jí)。(3)病情康復(fù)可進(jìn)行訓(xùn)練的依據(jù)為：步行指數(shù)評(píng)估≥6級(jí)；股四頭肌、胭繩肌肌力評(píng)估≥3級(jí)；Holden步行功能評(píng)估≥1級(jí)；股四頭肌、脛前肌肌肉力量2～3級(jí)；患者可在不借助矯形器及助行器的條件下獨(dú)立行走距離≥10 m，脊柱損傷步行指數(shù)(WISCI II)為20分[5]；(4)患者及家屬依從性良好，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并四肢骨折；(2)腰椎滑脫或腰椎活動(dòng)不穩(wěn)，無(wú)法正常訓(xùn)練；(3)腰椎活動(dòng)受限或伴嚴(yán)重性疼痛，無(wú)法正常訓(xùn)練；(4)四肢嚴(yán)重性畸形或截癱；(5)合并深靜脈血栓；(6)臨床資料不全。2組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 對(duì)照組與觀察組不完全性脊髓損傷患者一般資料對(duì)比

1.2 方法

所有患者病情康復(fù)后開展康復(fù)訓(xùn)練，病情康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：步行指數(shù)評(píng)估≥6級(jí)；股四頭肌、胭繩肌肌力評(píng)估≥3級(jí)；Holden步行功能評(píng)估≥1級(jí)；股四頭肌、脛前肌肌肉力量2～3級(jí)；患者可在不借助矯形器及助行器的條件下獨(dú)立行走距離≥10 m，WISCI II為20分[5]。對(duì)照組患者開展綜合性康復(fù)訓(xùn)練，綜合運(yùn)用漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練、等長(zhǎng)收縮練習(xí)、助力運(yùn)動(dòng)、步行訓(xùn)練等，鍛煉患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以增強(qiáng)患者臀大肌、股四頭肌等肌力，幫助其逐步過(guò)渡至患者自行持拐慢步走動(dòng)，30 min/次，1次/d，5 d/周，持續(xù)3個(gè)月。觀察組患者在此基礎(chǔ)上實(shí)施核心肌群的強(qiáng)化訓(xùn)練，具體如下。(1)腹部肌群訓(xùn)練：患者置于仰臥位，呈仰臥起坐姿勢(shì)，指導(dǎo)其呼氣時(shí)應(yīng)用腹肌力量抬升頭部、頸及肩部，吸氣時(shí)控制速度，緩慢復(fù)原。依次開展足跟滑動(dòng)、下肢抬高、臀橋等項(xiàng)目。間隔30 s，患者呈站立位，繃緊腹部，上肢緩慢擺動(dòng)并嘗試行走(期間保持腹部繃緊)。持續(xù)訓(xùn)練5次，25次/d，每5次間隔30 s。(2)腰背肌群：訓(xùn)練多裂肌，患者置于四肢跪位，開展上下肢輪流抬升訓(xùn)練。訓(xùn)練其腰方肌及腹斜肌，指導(dǎo)其膝關(guān)節(jié)屈曲側(cè)及膝關(guān)節(jié)伸展側(cè)開展平板支撐訓(xùn)練。每次每組動(dòng)作各持續(xù)訓(xùn)練8 s，30次/d。(3)強(qiáng)化訓(xùn)練：使用瑞士球，指導(dǎo)患者端坐于球面開展靜態(tài)控制平衡能力訓(xùn)練、超人飛行姿勢(shì)訓(xùn)練腹部肌肉、雙腳搭于球面開展俯臥撐訓(xùn)練、橋式支撐訓(xùn)練下背與腿后肌群及臀大肌，每次每組動(dòng)作各持續(xù)訓(xùn)練8 s，30次/d，持續(xù)3個(gè)月。以上訓(xùn)練均由醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。

1.3 評(píng)定指標(biāo)

1.3.1 下肢肌力 運(yùn)用徒手肌力評(píng)定法(MMT評(píng)分)[6]，評(píng)估2組患者股四頭肌、胭繩肌肌力，分為0～5級(jí)(分)，評(píng)分越高，患者下肢肌力越好。

1.3.2 下肢運(yùn)動(dòng)功能 Fugl-Meyer評(píng)定量表(fugl-meyer assessment，F(xiàn)MA)[6]，評(píng)定項(xiàng)目包括仰臥位、坐位、站位下髖伸展、屈曲、內(nèi)收、膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)跖屈、背屈，膝腱反射、跟腱反射等，單項(xiàng)評(píng)定0～2分，最高分為34分，評(píng)分越高，即表明下肢運(yùn)動(dòng)功能越好；

1.3.3 平衡能力 Berg平衡量表(berg balance scale，BBS)[7]，評(píng)定項(xiàng)目包括站起、坐下、無(wú)支持站立等14項(xiàng)，單項(xiàng)評(píng)分0～4分，最高分為56分，評(píng)分越高，即表明平衡能力越好；

1.3.4 相關(guān)因素調(diào)查 (1)康復(fù)鍛煉依從性：參照徐春玲[3]等學(xué)者制定的康復(fù)訓(xùn)練依從性評(píng)估工具而制定依從性調(diào)查表，由骨科主任醫(yī)師與副主任醫(yī)師各1名、主管護(hù)師2名及相關(guān)專家共同設(shè)計(jì)，對(duì)患者預(yù)測(cè)試所得結(jié)果內(nèi)在一致性系數(shù)為0.822，重測(cè)信度為0.802。包括日常生活能力25分、關(guān)節(jié)功能25分、下肢功能30分、認(rèn)知狀況20分等20余項(xiàng)條目，其中“完全遵醫(yī)囑”計(jì)4分，“大部分遵醫(yī)囑”計(jì)3分，“部分遵醫(yī)囑”計(jì)2分，“未遵醫(yī)囑”計(jì)1分，以60分為基線，<60分為依從性較差(可影響正常訓(xùn)練，必須進(jìn)行干預(yù))，60～80分為依從性一般(不影響正常訓(xùn)練，根據(jù)情況進(jìn)行干預(yù))，81～100分為依從性較好。(2)一般資料：由本研究項(xiàng)目組自擬問(wèn)卷調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、文化程度、有無(wú)家屬陪同、是否合并基礎(chǔ)疾病、生活質(zhì)量(SF-36量表)[8]、訓(xùn)練周期、合并焦慮情緒、經(jīng)濟(jì)實(shí)力等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0軟件分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，并以百分比(%)表示；采用Logistic多元回歸分析影響因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MMT評(píng)分對(duì)比

2組患者訓(xùn)練前股四頭肌、腘繩肌評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，訓(xùn)練后觀察組患者2項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 對(duì)照組與觀察組不完全性脊髓損傷患者訓(xùn)練前后股四頭肌與腘繩肌評(píng)分對(duì)比(分，x±s)

2.2 FMA、BBS評(píng)分對(duì)比

2組訓(xùn)練前與訓(xùn)練后1個(gè)月下肢運(yùn)動(dòng)功能與平衡能力評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，訓(xùn)練2、3個(gè)月后觀察組評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 對(duì)照組與觀察組不完全性脊髓損傷患者患者訓(xùn)練前后下肢運(yùn)動(dòng)功能與平衡能力評(píng)分對(duì)比(分，x±s，各組n=35)

2.3 訓(xùn)練依從性影響因素的多元回歸分析

采用依從性量表評(píng)估，2組患者得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[對(duì)照組(64.56±5.42)分；觀察組(66.43±5.70)分，t=1.407，P>0.05]，分?jǐn)?shù)趨于基線，提示2組患者依從性亟待提高。經(jīng)單因素及多元回歸分析，家屬陪同、生活質(zhì)量、合并基礎(chǔ)疾病、訓(xùn)練周期是影響患者康復(fù)訓(xùn)練依從性的相關(guān)因素，見表4。

表4 對(duì)照組與觀察組不完全性脊髓損傷患者訓(xùn)練依從性影響因素的多元回歸分析

3 討論

3.1 核心區(qū)肌群強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)ISIC患者下肢功能恢復(fù)的影響及可能機(jī)制

對(duì)于ISCI患者，改善其運(yùn)動(dòng)功能、逐漸恢復(fù)正常步行能力及二便功能恢復(fù)是其康復(fù)治療的核心導(dǎo)向。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練后觀察組MMT顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且2組改善效果均優(yōu)于訓(xùn)練前。提示核心肌群強(qiáng)化訓(xùn)練有助于改善ISCI患者下肢肌力。核心肌群訓(xùn)練多治療肌肉骨骼類疾病，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷與肌肉骨骼疾病所引發(fā)的肌力下降原因相一致[9]?；颊呦轮\(yùn)動(dòng)功能弱化的主要原因可能是募集運(yùn)動(dòng)單位因子在短期內(nèi)極速減少，抑制正常神經(jīng)支配，從而導(dǎo)致肌肉萎縮、肌力下降等。而核心肌群訓(xùn)練可予肌肉促使以高水平或中低水平的雙相負(fù)荷訓(xùn)練，有效刺激表層肌肉及深層肌肉活性反應(yīng)，最終激活下肢運(yùn)動(dòng)肌群，激發(fā)可產(chǎn)生的最大肌力，有利于提高訓(xùn)練效率，對(duì)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定起到積極作用。

訓(xùn)練1個(gè)月時(shí)2組患者FMA、BBS評(píng)估結(jié)果差異不明顯(P>0.05)；2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。從結(jié)果可見，2組患者訓(xùn)練4周后下肢運(yùn)動(dòng)功能相較于訓(xùn)練前盡管有一定改觀，但差異較小且組間差異也不明顯，而訓(xùn)練2個(gè)月時(shí)差距明顯拉開，3個(gè)月時(shí)更甚之。這提示對(duì)ISCI患者至少開展2個(gè)月的核心肌群強(qiáng)化訓(xùn)練才可能有效的改善患者下肢的平衡及運(yùn)動(dòng)能力。這一結(jié)果與Brian T[10]、Whitley J[11]等報(bào)道的結(jié)果相類似，證實(shí)為期3個(gè)月及以上時(shí)間的強(qiáng)化訓(xùn)練有利于促進(jìn)ISCI患者步態(tài)參數(shù)改善。我國(guó)學(xué)者張婷等[12]也發(fā)現(xiàn)核心肌群訓(xùn)練有助于改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的軀干穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)功能，且在3個(gè)月時(shí)與常規(guī)訓(xùn)練相比的結(jié)果差異最為明顯。但本研究訓(xùn)練后1個(gè)月2組患者的平衡能力對(duì)比與Brian T團(tuán)隊(duì)研究結(jié)果存在差異，可能與前期療效、早期康復(fù)治療措施、訓(xùn)練方案等不同有關(guān)。本研究訓(xùn)練，通過(guò)提升下肢運(yùn)動(dòng)肌力，提高其動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性及步行狀態(tài)下的平衡能力；腹部訓(xùn)練對(duì)腰部力量起關(guān)鍵影響，通過(guò)足跟滑動(dòng)、下肢抬高、臀橋以及慢速行走，更精準(zhǔn)強(qiáng)化核心肌群肌力，增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)肌肉的精準(zhǔn)支配能力及對(duì)肌肉運(yùn)動(dòng)單元的募集能力，進(jìn)而改善動(dòng)態(tài)平衡能力；肌群強(qiáng)化訓(xùn)練可促進(jìn)自我機(jī)體感知功能恢復(fù)。訓(xùn)練通過(guò)提高核心肌群收縮及擴(kuò)張效能，增強(qiáng)四肢運(yùn)動(dòng)時(shí)的力量傳輸，提升四肢運(yùn)動(dòng)效率，進(jìn)而改善下肢運(yùn)動(dòng)能力。

3.2 影響患者康復(fù)訓(xùn)練依從性的相關(guān)因素及對(duì)策分析

觀察發(fā)現(xiàn)，患者可因其機(jī)體素質(zhì)的個(gè)體化差異，機(jī)體承受能力不佳而引發(fā)關(guān)節(jié)或部位疼痛、痙攣或酸脹等癥狀，對(duì)其依從性及整體康復(fù)效果產(chǎn)生影響。為此加入肌肉放松活動(dòng)輔助核心肌群訓(xùn)練，通過(guò)放松肌肉，減輕應(yīng)激反應(yīng)，并控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，防止運(yùn)動(dòng)性損傷，以助于功能訓(xùn)練。盡管可改善訓(xùn)練附加癥狀，但治療過(guò)程發(fā)現(xiàn)患者會(huì)因不定性的負(fù)性情緒、自我效能感低等影響依從性，為此自擬問(wèn)卷并評(píng)估相關(guān)指標(biāo)，調(diào)查相關(guān)影響因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)家屬陪同、生活質(zhì)量、合并基礎(chǔ)疾病與患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性相關(guān)(P<0.05)。該調(diào)查結(jié)果與解海霞等[13]學(xué)者報(bào)道相類似。ISCI患者由于下肢運(yùn)動(dòng)功能大幅度減退，生活質(zhì)量不佳，訓(xùn)練過(guò)程中產(chǎn)生的負(fù)性情緒、疲勞感、疼痛變化等造成信心不足而疲于應(yīng)付，可能是依從性降低的關(guān)鍵因素。

為提升治療效果，對(duì)可能導(dǎo)致依從性降低的相關(guān)因素制定對(duì)策具有重要意義：(1)家屬支持是增強(qiáng)患者自我效能及提升其依從性的重要來(lái)源之一。大多患者更寄希望于得到家屬的密切陪同及支持。若無(wú)家屬陪同，除聯(lián)系家屬外，還可開展同伴支持活動(dòng)，組織同期病例或骨折、偏癱等需恢復(fù)下肢運(yùn)動(dòng)功能的類似患者，開展經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，分享康復(fù)訓(xùn)練歷程及傳授經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者訓(xùn)練信心。(2)患者生活質(zhì)量越低則訓(xùn)練依從性越差。評(píng)估下肢功能障礙患者的生活質(zhì)量包括自我內(nèi)心癥結(jié)、生活環(huán)境、社會(huì)關(guān)系等，生活質(zhì)量越低，導(dǎo)致其無(wú)法直面病情與治療(亦可能與疾病認(rèn)知狀況有關(guān))，產(chǎn)生逃避或敷衍訓(xùn)練的行為，致使依從性較低。應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，切實(shí)的為其生理或心理方面的困境提供助力。(3)慢病患者可能由于疾病所致的長(zhǎng)期痛苦而影響康復(fù)訓(xùn)練的正常進(jìn)展，從而依從性降低。應(yīng)根據(jù)患者疾病特征制定不良反應(yīng)、并發(fā)癥等預(yù)案措施，開展心理干預(yù)、飲食干預(yù)、病情監(jiān)測(cè)等，幫助其安全參與訓(xùn)練。(4)本次訓(xùn)練長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月，期間不間斷持續(xù)訓(xùn)練，患者難免產(chǎn)生倦怠感，可能導(dǎo)致依從性降低。應(yīng)以個(gè)性化護(hù)理管理為導(dǎo)向，促進(jìn)患者形成積極、樂觀、平穩(wěn)的心理狀態(tài)，增強(qiáng)治療信心及依從性[14]。同時(shí)考慮到接受康復(fù)治療的時(shí)間與療效相關(guān)[15]，本研究除了積極創(chuàng)造條件鼓勵(lì)患者盡快參加訓(xùn)練，應(yīng)用高壓氧、智能運(yùn)動(dòng)反饋、康復(fù)機(jī)器人等治療是上海長(zhǎng)海醫(yī)院虹口院區(qū)骨科及康復(fù)科未來(lái)還需重點(diǎn)探索的方向。

綜上所述，核心肌群強(qiáng)化訓(xùn)練有助于改善ISCI患者下肢肌力、平衡能力及下肢運(yùn)動(dòng)功能，訓(xùn)練中應(yīng)積極觀察、詢問(wèn)、分析導(dǎo)致患者致依從性下降的各項(xiàng)因素并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，以保障正常實(shí)施訓(xùn)練，提高預(yù)后。