周霞，嚴曉霞，朱恒美，郭蓉

流行病學數(shù)據顯示，肺癌已成為全球死亡率和發(fā)病率最高的惡性腫瘤，并隨年齡的增長，呈升高趨勢，老年肺癌患者已成常見人群，目前肺癌的主要治療手段仍為手術。然而，隨著醫(yī)療體制的改革，平均住院日縮短，部分手術患者出院時尚處于疾病恢復階段，尤其作為老年肺癌手術患者，因其自身特殊性，導致術后并發(fā)癥多，為自身術后康復、家庭及社會帶來巨大挑戰(zhàn)。大量研究證實，出院準備服務在提高患者術后生命質量，縮短住院時間，提高患者及家屬滿意度等方面均起到重要作用。因此，本研究現(xiàn)將出院準備服務在我國老年肺癌手術患者中的研究現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢報道如下。

1 出院準備服務概況

1.1 概念

出院準備服務也被稱為出院計劃或出院協(xié)調，是延續(xù)護理的首要環(huán)節(jié)。1983年，美國醫(yī)生協(xié)會(AHA)對出院準備服務的界定：一種集中性、協(xié)調性和多專業(yè)整合性的過程,需由醫(yī)護專業(yè)人員、病人及主要照顧者的合作,使所有病人在出院后均獲得持續(xù)性的照顧[1]。1995年，臺灣開始進行“出院計劃”試行，1996年，大力推廣并更名為“出院準備服務”，2000年，正式將“出院準備服務”納為醫(yī)院評鑒。

我國2019版[2]《老年患者出院準備服務專家共識》,將出院準備服務定義為秉承以患者為中心的理念,在患者入院后即對其進行評估,篩選出有后續(xù)照護需求或有延遲出院風險的患者,由多學科醫(yī)療團隊共同討論為患者和家屬提供合適的出院后照護計劃或協(xié)助其轉入合適的下級機構或養(yǎng)老機構接受照護，使患者和家屬能安心地離開醫(yī)院,同時保證患者得到持續(xù)而完整的醫(yī)療照護服務。

1.2 出院準備服務的內容

出院準備服務在美國、英國、加拿大、日本等國及我國臺灣發(fā)展較早且相對成熟，雖然在細節(jié)上略有區(qū)別，但綜合來說包括評估、制訂計劃、實施計劃、患者轉介等過程。

1.2.1 評估、復評 在入院24 h內完成對患者的評估篩查，盡早發(fā)現(xiàn)有后續(xù)照護需求的患者，主要包括患者的基本情況、日常生活能力、家庭關系、經濟社會情況等[3]。目前多采用Blaylock風險評估篩查評分(the blaylock risk assessment screening score, BRASS)表進行評估，該表[4]于1992年編制，主要用于測評影響患者護理需求的重要因素，共10個維度，各維度分數(shù)相加即為BRASS得分，根據得分，調整出院準備服務。72 h內，對入選出院準備服務患者進行復評,以保證后續(xù)制定的出院準備服務內容能夠適合患者及家屬的實際情況。

1.2.2 制定、實施計劃 出院準備服務的主要內容包括建立出院準備服務患者檔案、住院期間的患者照護計劃和出院后照護技能的培訓等。具體內容需結合每位患者自身的具體情況制定。潘蘭等[5]建議可結合Yang等[6]2007年修訂形成的患者出院需求評定量表，提供出院準備服務，并在實施過程中進行動態(tài)調整。

1.2.3 出院前評估 患者出院前需評估個人狀態(tài)、相關疾病知識掌握情況、適應社會能力等，多采用出院準備度量表(readiness for hospital discharge scale, RHDS)。該量表于 2006年由Weiss等[7]編制而成，量表要求患者在出院前4 h內完成，包括4個維度(21個條目)，各條目得分相加即為量表總分，得分越高表明患者出院準備度越好。

出院前確認患者出院后的安置方向。根據具體需要，提供社區(qū)相關醫(yī)療服務的信息，包括費用、服務項目內容等，完成和其他醫(yī)療機構的交接工作，向患者及家屬發(fā)放出院計劃表、相關的宣教手冊或視頻，并告知患者相關的藥物調整、術后服務熱線，鼓勵患者及時反饋個人情況等。

1.2.4 追蹤 追蹤多以隨訪、遠程網絡平臺和醫(yī)護聯(lián)合家訪為主。出院后3～7 d進行第1次追蹤服務，第2周或1個月進行第2次追蹤服務，主要隨訪內容包括：患者康復的情況、對目前的照護是否滿意和有無再入院情況。國外專家強調早期隨訪，認為早期隨訪可以發(fā)現(xiàn)并解決影響患者健康管理能力的問題，例如藥物治療，運輸，社會支持和健康素養(yǎng)等[8]。

1.3 出院準備服務的參與者

成立出院準備服務小組，指定“協(xié)調人”。出院準備服務小組通常包括醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、心理咨詢師、康復師、藥師、社區(qū)衛(wèi)生服務人員、患者及家屬等，多由科室主任擔任組長。組員負責進行文獻知識檢索、收集專家意見并根據醫(yī)院科室實踐發(fā)展的需要，制定針對老年肺癌手術患者出院準備服務計劃的具體內容，并指定“協(xié)調者”，“協(xié)調者”多由護士擔當，負責患者出院準備服務的各個環(huán)節(jié)的協(xié)調工作[9]。

出院準備服務各成員和各機構間應保持有效溝通。有效的溝通，可改善癌癥患者的護理水平，防止誤解、不信任，避免效率低下。

1.4 出院準備服務的政策支持

在許多西方國家中，出院準備服務輔以政策支持[10-12]。例如，法國國民健康保險已創(chuàng)建了多個醫(yī)院的出院計劃，支持出院準備服務；澳大利亞通過獎勵手段，改善患者出院的策略；英國國家衛(wèi)生服務局規(guī)定，從患者入院開始制定出院計劃；美國《法案》規(guī)定，為老年醫(yī)療保險患者制定出院計劃是醫(yī)院及醫(yī)療相關人員必須履行的職責；加拿大2005年出臺《出院計劃標準與指南》，推動了出院準備服務的發(fā)展；臺灣衛(wèi)生署于1993年頒布了出院計劃政策。

2 出院準備服務在我國老年肺癌手術患者中的發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 老年肺癌手術患者的特殊性

2.1.1 群體數(shù)量大 國外學者預計未來70%以上的肺癌病例將發(fā)生在65歲以上的成年人中。我國作為肺癌發(fā)病率最高的國家，約有68%的患者發(fā)病于65歲以后，且早期肺癌患者術后生存率可高達80%以上，老年肺癌手術患者將成為常見人群。

2.1.2 生理心理負擔明顯 據美國疾病控制與預防中心估計，80%的老年人患有至少1種慢性病，而超過一半的老年人患有至少2種慢性病，極易合并多種慢性基礎疾病和術后并發(fā)癥等，進而使焦慮加重，甚至感到恥辱。此外，老年肺癌手術治療費用高[13]，老年患者理解和模仿能力下降、生理機能退化、動作技巧掌握較慢、抗拒快速康復外科的早下床活動等理念，導致老年肺癌手術患者出院準備服務存在很大提升空間。

2.1.3 社會支持需求高 與其他癌癥患者相比,肺癌患者有一系列復雜和綜合的支持治療需求，尤其是接受手術治療的老年肺癌患者。Maguire等[14]在其綜述中，確定了肺癌患者支持需求的9個領域：身體、日常生活、情感、精神、信息和實踐、患者與臨床醫(yī)生的溝通、社交和家庭相關以及認知。

2.2 出院準備服務在我國老年肺癌手術患者中的應用現(xiàn)狀

目前國內外關于老年肺癌手術患者備受關注，關注點主要集中的護理研究內容:早期干預、老年評估、降低并發(fā)癥、疼痛管理、化療期間照護、睡眠質量、營養(yǎng)情況、用藥管理、呼吸功能鍛煉、自我管理、健康教育、繼發(fā)感染、隨延續(xù)性護理、血栓預防和鼓勵政策調整等方面。已在高血壓、腫瘤和臨終等多學科得到證實，其中，老年慢阻肺患者中的應用效果良好,患者呼吸功能明顯改善,疾病復發(fā)和再住院率下降。然而，針對老年肺癌手術患者出院準備服務的具體內容，目前仍存在空白。

3 出院準備服務在老年肺癌手術患者中的發(fā)展與展望

3.1 出院準備服務具體內容的積極探索

通過模擬出院[15]形式的創(chuàng)新，積極探索老年肺癌手術患者所需資源。報道指出，藥物不良事件是65歲以上老年慢性病患者急診和住院的主要原因[16]，通過促進老年慢性病患者用藥信息的準確傳遞，可有效降低老年慢性病患者再入院率和急診入院率。國外學者認為探索老年患者所需的首選方法是面對面家庭訪談，因為大多數(shù)老年患者目前更喜歡口頭(65%)或書面(78%)教育材料[17]。

雖然，國內外學者已實證出院準備服務的重要性，并在評估工具和早期干預等方面，得到不斷創(chuàng)新，并朝著?？苹l(fā)展。然而，對于?？苹某鲈簻蕚浞站唧w內容的相關探索較少，給臨床護理實踐工作帶來困擾，因此，以老年肺癌手術患者為例，構建專科化的出院準備服務模式，以實現(xiàn)系列化的出院準備服務模式。

3.2 老年肺癌手術患者出院準備服務的多元化發(fā)展

3.2.1 正確引導，鼓勵老年患者自我管理 朱浩[18]等積極倡導“自我獨立”的價值目標,不斷改變老年人認知和老化態(tài)度,推動老年人與環(huán)境的良好互動,盡可能通過自身能力、家庭網絡或制度化輔助來實現(xiàn)“自我獨立”。在全社會樹立正確的價值觀，克服老年肺癌手術患者的精神負擔，鼓勵自我管理。

3.2.2 關注照護者 老年肺癌手術患者面臨術后長時間的家庭護理，應關注老年肺癌手術患者及其照護者。國內外學者通過對護理者支持需求評估工具的研究發(fā)現(xiàn)，非正式護理人員在出院計劃中起到重要作用[19]，已將照護者納入出院準備服務當中。

3.2.3 充分發(fā)揮護士的作用 護士在出院準備服務中發(fā)揮著越來越重要的作用，患者出院或由護士做出最后決定。應為護士構建有效的教育計劃，進行實際案例的自我反思，并組織評估考核。通過反思自己的實踐，培養(yǎng)實踐思維，以應對患者面臨的問題，這種反思可增長自信心[20]。在多倫多，Mosaic初級保健網絡提供資金，使護士通過出院計劃為醫(yī)院的住院患者提供支持，并與社區(qū)中的弱勢人群建立聯(lián)系[21]。在德國，有學者發(fā)現(xiàn)護士管理模式[22]之類的護理角色，已經演變?yōu)樘幚沓鲈簻蕚浞盏闹匾巧?，大大提高了患者的安全性和幸福感?/p>

3.3 為老年患者提供多渠道服務方式

有學者曾建議建立老年慢性病護理服務平臺, 以網絡中介的形式,經過資格認證, 按照標準提供服務,包括上門服務[23]，為建立完善的老年慢性病連續(xù)護理服務體系提供依據。研究顯示，專門的老年病服務提供者的數(shù)量未能跟上增長的老年人口的步伐，知識共享或呈國際發(fā)展趨勢。國外[24]學者開發(fā)和測試交互式網絡技術，知識交流論壇，更好地實現(xiàn)知識共享，并在許多方面采用遠程醫(yī)療，尤其是2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCov)危機使遠程醫(yī)療變得越來越流行，甚至成為主要的護理模式。遠程醫(yī)療能保證出院準備服務各環(huán)節(jié)的有效、可行，可應用網絡監(jiān)管，記錄相關節(jié)點的負責人和具體實施行動等，最終實現(xiàn)責任到人。將患者與長期或家庭護理醫(yī)療資源聯(lián)系起來，提供更為理想的醫(yī)療模式，進而實現(xiàn)智能護理和高質量護理的醫(yī)療目標。

3.4 注重早期干預，提高風險預測能力

早期干預包括早期評估、訓練和心理干預?？珊Y查高危人群，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低再住院率，縮短老年肺癌手術患者的住院時間。例如，術后早期電話通話，早期對術后患者進行危險因素分析和干預，術前肺康復[25]，術前動機性訪談[26]對老年肺癌手術患者均產生積極影響，并預防肺栓塞的發(fā)生率。國外學者鼓勵早期老年醫(yī)學咨詢等，實現(xiàn)資源最優(yōu)化。

就預測工具而言，有研究表明在腫瘤人群中，與出院準備服務最相關的工具是綜合老年醫(yī)學評估，國際老年腫瘤學會認為其對篩查老年腫瘤患者的作用顯著[27]。就預測模型而言，簡化合并癥評分可預測老年肺癌患者術后并發(fā)癥和預后的可能性。出院早期規(guī)劃計劃工具可用于成年住院腫瘤科人群，以盡早識別可能需要的服務類型，幫助出院準備服務。此外，國內學者通過對老年患者的認知能力、功能分級、社會支持及營養(yǎng)狀況等進行綜合評估，對老年患者進行分層護理，實施有針對性的護理，降低并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率，改善其生活質量。

4 小結

隨著社會醫(yī)療水平的提高、加速康復外科理念在肺手術的普及[28]和人口老齡化的發(fā)展，老年肺癌手術患者數(shù)量將不斷增多，對家庭、醫(yī)療資源和社會造成很大負擔。然而與其相關的出院準備服務的具體內容仍存在空白，有待于我們不斷借鑒經驗，結合實踐，不斷完善。

筆者結合國內外文獻和臨床實踐，認為未來幾年，老年肺癌手術患者的出院準備服務的發(fā)展將主要集中在社會意識的宣傳、遠程網絡發(fā)展、關注照護人、患者自我管理、早期評估手段、工具和模型的發(fā)展、早期干預措施的完善、充分發(fā)揮護士的重要作用這幾方面，相信老年肺癌手術患者的出院準備服務將隨著社會進步而不斷發(fā)展完善。