蔡鳳儀 陳路 羅杏云

（廣東省清遠(yuǎn)市清城區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)一科 清遠(yuǎn) 511500）

下呼吸道感染（LRTI）由病毒、細(xì)菌、支原體等微生物感染引起，是一類常見的感染性疾病，包括急、慢性支氣管炎，肺炎、支氣管擴(kuò)張等，患者可有咳嗽、咳痰、胸悶氣喘等癥狀[1]。臨床治療LRTI常采取抗感染及對癥支持治療，但隨著抗生素不斷升級(jí)換代，廣譜抗生素在臨床應(yīng)用日漸廣泛，不合理用藥現(xiàn)象越來越普遍，不僅造成病原菌分布變化，且細(xì)菌耐藥問題日趨嚴(yán)重，抗生素治療效果大打折扣[2]。分析LRTI病原菌分布，檢測細(xì)菌耐藥情況，掌握耐藥動(dòng)向，對臨床合理用藥意義重大。本次研究對我院LRTI患者痰標(biāo)本樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，明確我院LRTI患者病原菌分布特征及耐藥性情況?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2019年1～12月收治的LRTI患者痰液樣本，選取其中陽性標(biāo)本635例。其中男432例，女203例；年齡18～73歲，平均（47.37±11.67）歲；急性支氣管炎284例，慢性支氣管炎266例，肺炎72例，支氣管擴(kuò)張13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查符合LRTI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；入組前48 h內(nèi)未使用抗生素者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤或血液病患者；合并其他嚴(yán)重感染者；臨床資料不全者。

1.2 樣本采集方法可自行咳痰患者，囑充分清潔口腔后取清晨首次深痰1 ml以上；不能自行咳痰患者，由醫(yī)護(hù)人員使用生理鹽水充分清潔口腔后，采用機(jī)械吸痰收集痰標(biāo)本；氣管插管患者采用吸痰器收集痰液樣本。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)將收集到的痰液樣本接種至血瓊中平板培養(yǎng)，并涂片染色于光鏡下檢查，每低倍鏡下白細(xì)胞數(shù)＞25個(gè)、鱗狀上皮細(xì)胞小于10個(gè)，或兩者比例＜2.5:1，即為合格標(biāo)本。培養(yǎng)24 h后使用DL-96A全自動(dòng)微生物生化鑒定儀（珠海迪爾生物工程有限公司）進(jìn)行鑒定。

1.4 藥敏試驗(yàn)采用世界衛(wèi)生組織推薦的K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，將具有一定含量抗菌藥物的濾紙放置于培養(yǎng)基表面，隨著藥物擴(kuò)散，藥物濃度在紙片周圍形成梯度差。致病菌在抗菌濃度范圍內(nèi)不能生長，因此形成抑菌圈，根據(jù)抑菌圈大小可測得細(xì)菌對抗菌藥物敏感度。使用銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603進(jìn)行質(zhì)量控制，每周進(jìn)行1次。

1.5 觀察指標(biāo)觀察LRTI痰液陽性標(biāo)本病原菌分布情況及耐藥性。

1.6 數(shù)據(jù)分析采用WHONET5.3數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以%表示。

2 結(jié)果

2.1 LRTI病原菌分布情況635份LRTI痰液樣本中，共檢出723株病原菌，其中革蘭氏陰性菌共521株，占比72.06%。當(dāng)中數(shù)量較多的為大腸埃希菌217株（30.01%）、銅綠假單胞菌123株（17.01%）、肺炎克雷伯菌52株（7.19%）；革蘭氏陽性菌202株，占比27.94%，以金黃色葡萄球菌（96株，13.28%）、凝固酶陰性葡萄球菌（59株，8.16%）為主。見表1。

表1 LRTI病原菌分布情況（n=723）

2.2 常見革蘭氏陰性菌耐藥情況本研究經(jīng)藥敏試驗(yàn)顯示，在革蘭氏陰性菌中，大腸埃希菌對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、亞胺培南及美洛培南等藥物耐藥率均低于25%，對哌拉西林、頭孢呋辛耐藥率高于60%；銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、亞胺培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星耐藥率低于25%，但對于頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢呋辛耐藥率高達(dá)100%；肺炎克雷伯菌對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、亞胺培南、美洛培南耐藥率低于20%。見表2。

表2 革蘭氏陰性菌耐藥情況

2.3 常見革蘭氏陽性菌耐藥情況本研究經(jīng)藥敏試驗(yàn)顯示，革蘭氏陽性菌中金黃色葡萄球菌對多西環(huán)素、環(huán)丙沙星耐藥率低于15%，凝固酶陰性葡萄球菌對試驗(yàn)藥物均表現(xiàn)出較高耐藥率，糞腸球菌則對頭孢哌酮、亞培安南、復(fù)方新諾明耐藥率為0%。見表3。

表3 革蘭氏陽性菌耐藥情況

3 討論

臨床治療LRTI主張及早予以抗生素，以控制感染。但近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，抗生素不斷升級(jí)換代，臨床應(yīng)用也越來越廣泛，抗生素不合理用藥、濫用等現(xiàn)象也隨之加重，不僅對病原菌種類分布及構(gòu)成產(chǎn)生影響，更加速了細(xì)菌耐藥性，嚴(yán)重降低了抗生素治療效果及使用壽命[4]。因而，臨床治療應(yīng)充分考慮患者病原菌分布情況及耐藥情況，規(guī)范、合理用藥，實(shí)現(xiàn)藥物最大程度利用。

邢艷利等[5]研究報(bào)道LRTI病原菌分布多以革蘭氏陰性菌為主，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本院LRTI病原菌中革蘭氏陰性菌占比72.06%，其中以大腸埃希菌株數(shù)最多，占比30.01%，其次為銅綠假單胞菌占比17.01%，肺炎克雷伯菌占比7.19%，與其結(jié)論類似。銅綠假單胞菌可生存于各類潮濕環(huán)境，且臨床對于插管、導(dǎo)管等侵襲性治療方式應(yīng)用頻繁，導(dǎo)致銅綠假單胞菌成為最為常見的條件致病菌[6]。此外，本研究結(jié)果中大腸埃希菌及陰溝腸桿菌也具有較高檢出率，臨床治療應(yīng)予以重視。薛繼紅[7]的研究結(jié)果顯示，LRTI病原菌中，革蘭氏陰性菌檢出率為29.9%，以金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌為主。但本研究結(jié)果顯示，本院LRTI患者病原菌中革蘭氏陽性菌檢出率為27.94%，以金黃色葡萄球菌為主，占13.28%，與前人研究結(jié)果稍微有所出入，分析認(rèn)為菌株來源于不同地區(qū)，抗生素用藥習(xí)慣及選擇壓力不同，導(dǎo)致病原菌種類構(gòu)成比變遷有所差異[8～9]。

本研究經(jīng)藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、亞胺培南及美洛培南耐藥率均低于25%，對哌拉西林、頭孢呋辛、耐藥率均高于60%；銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、亞胺培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星耐藥率低于25%，但對頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢呋辛耐藥率高達(dá)100%。CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測報(bào)道，銅綠假單胞菌對阿米卡星敏感度最高，與本研究結(jié)果相似[10]。阿米卡星對大部分氨基糖苷類鈍化酶穩(wěn)定性較高，且臨床應(yīng)用較少，因而藥敏試驗(yàn)結(jié)果敏感度較高[11]。但需重視的是，銅綠假單胞菌可在使用抗生素后獲得性耐藥，因此臨床用藥應(yīng)在治療3 d后再次進(jìn)行藥敏試驗(yàn)[12]。胡向國等[13]研究報(bào)道，大腸埃希菌對亞胺培南、慶大霉素耐藥率較高，本藥敏試驗(yàn)結(jié)果亦顯示，肺炎克雷伯菌對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、亞胺培南、美洛培南耐藥率低于20%，這表明頭孢哌酮/舒巴坦及頭孢他啶、亞胺培南、美洛培南等藥物對肺炎克雷伯菌具有較高抗菌活性。該菌可因外膜孔道蛋白丟失、青霉素結(jié)合蛋白改變等因素導(dǎo)致對如亞胺培南等碳青霉烯類藥物產(chǎn)生耐藥性，而舒巴坦可抑制不動(dòng)桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶，具有較高的殺菌作用[14]，其耐藥性表現(xiàn)與姚毅[15]的研究結(jié)果一致。

金亮等[16]的研究結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌對除萬古霉素外的其他抗生素均有不同程度耐藥性。本藥敏試驗(yàn)結(jié)果也表明，金黃色葡萄球菌對多西環(huán)素、環(huán)丙沙星耐藥率低于15%，凝固酶陰性葡萄球菌對試驗(yàn)藥物均表現(xiàn)出較高耐藥率，糞腸球菌則對頭孢哌酮、亞培安南、復(fù)方新諾明等藥物耐藥率為0%。前者對β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生耐藥主要由于β-內(nèi)酰胺類抗生素作用靶位改變，與抗生素親和力降低[17]。

綜上所述，我院LRTI病原菌以革蘭氏陰性菌為主，且常用抗生素耐藥率較高，醫(yī)院管理應(yīng)注重提高醫(yī)生規(guī)范化用藥意識(shí)，避免盲目用藥，倡導(dǎo)使用抗生素治療前進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)基藥敏試驗(yàn)，合理選擇抗生素治療。