蔡瑞文 余德紅

（1河南省商城縣疾病預(yù)防控制中心外科 商城 465350；2河南省商城縣人民醫(yī)院外科 商城 465350）

胃穿孔是胃潰瘍的常見并發(fā)癥之一，因胃穿孔后胃中積液和食物流入腹腔，從而引發(fā)各種并發(fā)癥，若不及時治療，可危及患者生命安全。對于微小穿孔可通過保守治療控制病情，鑒于大多數(shù)患者為急性發(fā)作，手術(shù)治療已成為目前首選治療方式[1]。修補術(shù)雖可逐漸恢復(fù)胃穿孔患者胃功能，改善生活質(zhì)量，但術(shù)后復(fù)發(fā)仍是臨床重點關(guān)注問題。術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素較為復(fù)雜，因此臨床應(yīng)積極篩查出患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，并予以相應(yīng)的干預(yù)措施，這是控制術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后的關(guān)鍵所在[2～3]。本研究主要探討胃穿孔患者修補術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年1月～2020年3月收治的168例胃穿孔患者作為研究對象，其中男90例，女78例；年齡28～70歲，平均年齡（49.52±2.12）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹部超聲、X線檢查確診為胃穿孔；符合手術(shù)指征；為首次接受修補術(shù)治療；精神狀態(tài)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：患胃部惡性腫瘤者；因外傷導(dǎo)致胃穿孔者；伴有全身急慢性感染者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者及家屬知情本研究，自愿簽署知情同意書。

1.2 研究方法隨訪期間觀察患者復(fù)發(fā)情況，將術(shù)后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)者納入復(fù)發(fā)組，未復(fù)發(fā)者納入未復(fù)發(fā)組。復(fù)發(fā)評估：術(shù)后連續(xù)隨訪3個月，根據(jù)Visick分級標(biāo)準(zhǔn)評估患者術(shù)后有無復(fù)發(fā)。Ⅰ級：患者無任何穿孔相關(guān)癥狀，營養(yǎng)狀況良好；Ⅱ級：無或僅有輕微潰瘍或胃腸道不適癥狀，營養(yǎng)狀態(tài)良好；Ⅲ級：腹腔無殘留組織，無潰瘍癥狀，有腹脹、腹瀉、中度傾倒綜合征；Ⅳ級：存在復(fù)發(fā)性潰瘍，影響患者日常生活。根據(jù)評估標(biāo)準(zhǔn)將Ⅲ～Ⅳ級定義為術(shù)后復(fù)發(fā)。統(tǒng)計所有患者年齡、性別、穿孔時間、潰瘍程度（輕度、中重度）、穿孔直徑（≥5 cm、＜5 cm）、縫合針數(shù)（＞2針、≤2針）、腹膜炎（有、無）、進出針距穿孔距離（≥5 mm、＜5 mm），對可能為胃穿孔患者修補術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素進行分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，以%表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗，采用（±s）表示計量資料，多因素分析建立Logistic多元回歸模型分析檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 修補術(shù)后復(fù)發(fā)情況分析168例行修補術(shù)治療的胃穿孔患者中，術(shù)后復(fù)發(fā)22例，占13.10%（22/168），術(shù)后未復(fù)發(fā)146例，占86.90%（146/168）。

2.2 胃穿孔修補術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析經(jīng)單因素分析顯示，胃穿孔修補術(shù)后復(fù)發(fā)與潰瘍程度、穿孔直徑、縫合針數(shù)、腹膜炎、進出針距穿孔距離有關(guān)（P＜0.05）；與年齡、性別、穿孔時間無關(guān)（P＞0.05）。見表1。

表1 胃穿孔修補術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析（±s）

表1 胃穿孔修補術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析（±s）

相關(guān)因素 復(fù)發(fā)組（n=22）未復(fù)發(fā)組（n=146） t/χ2 P年齡（歲）穿孔時間（h）性別（例） 男（n=90）女（n=78）潰瘍程度（例）輕度（n=92）中重度（n=76）穿孔直徑（例） ≥5 cm（n=88）＜5 cm（n=80）縫合針數(shù)（例）＞2針（n=98）≤2針（n=70）腹膜炎（例） 無（n=90）有（n=78）進出針距 ≥5 mm（n=76）穿孔距離（例）＜5 mm（n=92）44.68±2.32 7.24±1.18 12 10 6 16 16 6 18 4 6 1 6 4 0.960 0.407 0.010 7.722 4.201 5.745 7.039 7.481 0.339 0.685 0.922 0.006 0.040 0.017 0.008 0.006 18 44.26±2.26 7.33±1.14 78 68 86 60 72 74 80 66 84 62 72 74

2.3 胃穿孔修補術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析將表1結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，變量說明見表2。將胃穿孔修補術(shù)后是否復(fù)發(fā)作為因變量（1=復(fù)發(fā)，0=未復(fù)發(fā)），經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，中重度潰瘍、穿孔直徑≥5 cm、縫合針數(shù)＞2針、腹膜炎患者、進出針距穿孔距離＜5 mm是導(dǎo)致胃穿孔術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表2 自變量說明

表3 胃穿孔修補術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

3 討論

胃穿孔是臨床常見急腹癥，具有發(fā)病急、發(fā)展快等特點。目前臨床尚未闡明胃穿孔發(fā)病機制，多認(rèn)為胃潰瘍是其主要病因，同時也與暴飲暴食等不良習(xí)慣有關(guān)。胃穿孔以腹部疼痛為典型癥狀，部分患者伴有惡心嘔吐或潰瘍出血，且胃穿孔后，胃內(nèi)容物流入腹腔易引發(fā)中毒或腹膜炎等并發(fā)癥，對患者生命安全造成極大危害，應(yīng)及時治療以控制病情發(fā)展。臨床治療胃穿孔主要采用修補術(shù)治療，部分患者術(shù)后恢復(fù)良好，但仍有部分患者術(shù)后病情易復(fù)發(fā)，影響日常生活，且關(guān)于復(fù)發(fā)率的問題臨床仍難以解決，故圍術(shù)期應(yīng)及時找出影響復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，最大程度改善預(yù)后[4]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)Logistic回歸分析，中重度潰瘍、穿孔直徑≥5 cm、縫合針數(shù)＞2針、腹膜炎患者、進出針距穿孔距離＜5 mm是導(dǎo)致胃穿孔術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。中重度潰瘍患者穿孔處存在嚴(yán)重的炎癥水腫情況，此時潰瘍局部較為脆硬，在胃組織處于高張力情況下進行縫合可能出現(xiàn)修補失敗，造成術(shù)后病情復(fù)發(fā)，故對于此類患者應(yīng)于術(shù)前加強抗炎處理，待炎癥消退后進行手術(shù)。腹膜炎是胃穿孔常見并發(fā)癥之一，因胃中積液或食物流入腹腔引發(fā)感染，從而產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)，術(shù)中進行腹腔沖洗消耗時間較長，且感染引發(fā)的炎癥同樣使胃壁組織脆性變化，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗，對于此類患者同樣應(yīng)加強抗炎處理，抑制局部炎癥反應(yīng)[5～6]。穿孔直徑?jīng)Q定修補時的縫合方式，直徑較小時縫合僅需1～2針，直徑較大情況下需填塞大網(wǎng)膜進行多針縫合，且縫合針數(shù)越多對潰瘍面邊緣損傷程度越大，故術(shù)后復(fù)發(fā)率越高，應(yīng)于術(shù)前確認(rèn)穿孔直徑大小，結(jié)合實際情況選擇安全的修補措施，最大程度控制術(shù)后復(fù)發(fā)率[7～8]。進出針距離同樣為術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，手術(shù)通常選取距離穿孔處0.5 cm以上位置進出針，若距離＜0.5 cm可能因組織松脆造成縫線脫落情況，從而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，需行二次手術(shù)，故縫合前應(yīng)謹(jǐn)慎選擇進出針距離，保障手術(shù)成功率[9～10]。

綜上所述，胃穿孔患者修補術(shù)后復(fù)發(fā)較高，且受多種因素影響，中重度潰瘍、穿孔直徑≥5 cm、縫合針數(shù)＞2針、腹膜炎患者、進出針距穿孔距離＜5 mm均是導(dǎo)致胃穿孔術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，臨床應(yīng)加強圍術(shù)期診斷，做好相應(yīng)預(yù)防措施，控制術(shù)后病情復(fù)發(fā)。