張新海

（河南省通許縣中心醫(yī)院骨科 通許 475499）

老年人常伴有骨質(zhì)疏松和骨局部血運(yùn)不良，導(dǎo)致骨脆性增高，易發(fā)生骨折，最常見的骨折部位為髖部，處理不當(dāng)會導(dǎo)致患者日常行走障礙[1]。臨床常見治療手段為微創(chuàng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可幫助患者重建髖關(guān)節(jié)功能[2]。但該術(shù)對髖周組織破壞較大，尤其是老年患者，傷口愈合緩慢，可影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。前入路通過肌肉間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，理論上較常規(guī)手術(shù)入路方式效果更佳，但目前未經(jīng)臨床研究證實[3]。本研究對比前入路和后外側(cè)入路下微創(chuàng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于老年患者的療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年7月～2019年7月我院收治的96例老年髖部骨折患者，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組48例。研究組男25例，女23例；年齡60～85歲，平均（73.16±3.45）歲；左髖骨折24例，右髖骨折24例；病程5～32個月，平均（17.24±2.10）個月。對照組男26例，女22例；年齡60～83歲，平均（72.03±3.51）歲；左髖骨折25例，右髖骨折23例；病程5.5～33個月，平均（17.48±2.54）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像檢查診斷為髖部骨折，需行微創(chuàng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；（2）年齡60～85歲者；（3）初次行微創(chuàng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；（4）單側(cè)髖關(guān)節(jié)骨折者；（5）簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并髖部關(guān)節(jié)感染或呼吸衰竭等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。唬?）有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史或髖部骨折史；（3）伴嚴(yán)重骨盆畸形。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組患者行后外側(cè)入路下微創(chuàng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，具體步驟：（1）行復(fù)合全麻后，囑患者側(cè)臥于手術(shù)臺上；（2）沿大轉(zhuǎn)子向后外側(cè)切開，將闊筋膜等肌肉組織逐層切開后，股骨頸截骨，后將患者患肢屈起，保證膝蓋彎曲使股骨頭脫出；（3）暴露髖臼，用髖臼銼打磨髖臼，待大小適合后，安裝髖臼假體及內(nèi)襯；（4）將髖關(guān)節(jié)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使髖部與手術(shù)臺平面呈80°，行擴(kuò)髓處理后安裝股骨柄假體；（5）復(fù)位，查看髖關(guān)節(jié)被動活動度，術(shù)腔沖洗，縫合關(guān)閉切口，留置引流管。

1.2.2 研究組給予患者前入路下微創(chuàng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，具體步驟：（1）患者麻醉后，協(xié)助取仰臥位；（2）于闊筋膜張肌、縫匠肌之間緩慢進(jìn)入髖關(guān)節(jié)囊，采取雙道股骨頸截骨方式；（3）調(diào)整髖臼大小，安裝、固定髖臼假體與髖臼墊；（4）將患者肢體最大限度外旋轉(zhuǎn)內(nèi)收后，暴露股骨，髓腔銼擴(kuò)至適當(dāng)大??；（5）將股骨柄假體安至合適位置，并裝配合適股骨頭，復(fù)位后觀察髖關(guān)節(jié)活動度；（6）用生理鹽水沖洗手術(shù)部位，將多余液體引流出體外后，修復(fù)周圍肌肉，關(guān)閉切口，留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較兩組患者圍術(shù)期情況（手術(shù)切口大小、術(shù)中失血量、下床活動時間、住院時間）。（2）比較兩組髖關(guān)節(jié)功能評分，術(shù)前及術(shù)后3個月時采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表（HHS）進(jìn)行評估，主要包括疼痛、功能、畸形、活動度4個方面，得分與髖關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。（3）比較兩組術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括脫位、感染、深靜脈血栓（DVT）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較研究組患者手術(shù)切口大小小于對照組，術(shù)中失血量、下床活動時間、住院時間均少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期情況比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期情況比較（±s）

住院時間（d）研究組對照組組別 n 手術(shù)切口大小（cm）術(shù)中失血量（ml）下床活動時間（d）48 48 t P 9.84±3.21 11.38±3.18 2.361 0.020 223.01±38.74 294.16±52.48 7.557＜0.001 2.56±0.81 3.18±0.98 3.379 0.001 6.48±1.79 8.05±2.67 3.384 0.001

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能評分比較術(shù)后3個月，兩組患者HHS各項評分較治療前顯著升高，且研究組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能評分比較（分，±s）

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能評分比較（分，±s）

組別 n 時間 疼痛 功能 畸形 活動度研究組48術(shù)前術(shù)后3個月對照組48 t P術(shù)前術(shù)后3個月t P t組間比較P組間比較32.69±7.87 37.64±7.51 3.152 0.002 31.98±5.68 34.69±6.17 2.239 0.028 2.103 0.038 26.79±7.68 31.48±8.32 2.870 0.005 25.45±3.07 28.34±6.05 2.951 0.004 2.115 0.037 1.61±0.42 2.01±0.57 3.914 0.001 1.60±0.41 1.79±0.47 2.111 0.037 2.063 0.042 2.79±0.72 3.75±0.69 3.531 0.001 2.78±0.70 3.35±0.83 9.269 0.001 3.509 0.001

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較術(shù)后3個月內(nèi)，研究組患者脫位發(fā)生率低于對照組，兩組感染、DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

臨床研究證實，微創(chuàng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不僅可以減輕患者疼痛程度，還有助于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4]。但傳統(tǒng)入路存在諸多不足，如手術(shù)切口較長、術(shù)中失血量大、術(shù)后恢復(fù)速度慢等，加上老年患者常伴有高血壓、糖尿病及冠心病等基礎(chǔ)疾病，其術(shù)后恢復(fù)可能受到較大影響[5]。故微創(chuàng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)選擇創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及治療效果穩(wěn)固的入路方式，對老年患者極其重要[6]。前入路不切斷任何組織肌肉，經(jīng)肌間隙顯露髖關(guān)節(jié)，可避免破壞髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，保護(hù)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉組織，減少機(jī)體損傷，推動術(shù)后早期康復(fù)，在治療與術(shù)后康復(fù)等方面均有顯著優(yōu)勢[7]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)切口大小、術(shù)中失血量明顯低于對照組，下床活動時間、住院時間明顯短于對照組。這表明前入路手術(shù)方式有利于減小老年患者手術(shù)切口長度，減少術(shù)中失血量，在一定程度上降低其術(shù)后疼痛感，患者術(shù)后能夠盡快下床活動，有利于髖關(guān)節(jié)恢復(fù)，縮短住院時間。

前入路還具有加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度、減輕術(shù)后疼痛感等諸多優(yōu)點，可將假體準(zhǔn)確置入對應(yīng)位置，確保穩(wěn)定不易移位或松脫，避免假體穩(wěn)定性低導(dǎo)致的系列并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)，髖臼假體位置可直接影響髖關(guān)節(jié)功能及假體壽命，假體錯位可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)脫位、早期翻修等并發(fā)癥，前入路在術(shù)中多采用仰臥位，有利于患者骨盆穩(wěn)固，術(shù)中可及時發(fā)現(xiàn)并調(diào)整髖臼位置不佳等情況，對髖臼假體植入影響較小[8]。本研究結(jié)果顯示，研究組給予前入路手術(shù)方式，術(shù)后3個月HHS各項評分高于對照組；術(shù)后3個月內(nèi)，研究組患者脫位發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組感染及DVT發(fā)生率比較無顯著差異。這表明前入路手術(shù)方式能夠避免對髖關(guān)節(jié)組織肌肉損傷，在術(shù)中更好調(diào)整髖臼假體位置擺放，從根本上優(yōu)化老年患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)程，降低脫位并發(fā)癥發(fā)生率，以獲得理想治療及康復(fù)效果。

綜上所述，前入路下微創(chuàng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年髖部骨折，可提高臨床治療效果，可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。