常社教

（河南省上蔡縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 上蔡 463800）

蛛網(wǎng)膜下腔出血是指創(chuàng)傷導致機體腦血管持續(xù)破裂，血液流到蛛網(wǎng)膜下腔，造成機體出現(xiàn)一系列癥狀，是加重繼發(fā)性腦損害的主要原因。顱腦損傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血具有較高的致殘率、死亡率，臨床現(xiàn)階段治療主要是通過引流改善機體腦血流灌注量[1～2]。以往引流多為反復腰椎穿刺引流術(shù)治療，易增加患者痛苦，此外還提升顱腦感染的風險，因此選擇有效的治療方法對改善患者預后、提高患者生活質(zhì)量尤為重要[3]。本研究旨在探討持續(xù)腰大池引流術(shù)治療重型顱腦損傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究符合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核要求。選擇2017年5月～2019年5月我院收治的64例重型顱腦損傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各32例。對照組男17例，女15例；年齡25～65歲，平均（45.10±4.35）歲；顱腦受損至手術(shù)時間30 min～20 h，平均（9.52±5.25）h；Hunt-Hess分級：Ⅲ級及以下29例，Ⅳ～Ⅴ級3例。觀察組男16例，女16例；年齡25～65歲，平均（45.21±4.38）歲；顱腦受損至手術(shù)時間30 min～21 h，平均（9.56±5.15）h；Hunt-Hess分級：Ⅲ級及以下30例，Ⅳ～Ⅴ級2例。將兩組患者基礎(chǔ)資料進行對比分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 入選標準（1）納入標準：不伴有器質(zhì)性頸動脈或顱內(nèi)動脈狹窄者；患者監(jiān)護人對本研究目的知悉并自愿簽署同意書。（2）排除標準：伴嚴重的基礎(chǔ)代謝性疾病，如糖尿病等；對本研究治療伴禁忌證。

1.3 手術(shù)方法入院后行顱腦CT檢查，并給予患者甘露醇、氨甲環(huán)酸、血凝酶、依達拉奉等常規(guī)藥物治療，積極降顱壓、抗感染，對于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，給予0.6～1 mg/h的尼莫地平注射液（國藥準字H20084237）持續(xù)靜脈泵入，給予心電監(jiān)測，嚴密監(jiān)測生命體征，并根據(jù)血壓適時調(diào)整尼莫地平泵入速度。在此基礎(chǔ)上對照組開展反復腰椎穿刺引流術(shù)：測量腦脊液初壓與末壓，每次引流量不超過40～50 ml，并留取腦脊液進行常規(guī)生化檢驗，1次/d，引流時速度要緩慢，引流速度過快易導致顱內(nèi)壓驟降，引起劇烈頭痛、腦疝等不良后果，直至末壓＜50 cm H2O，一般需穿刺5～7次。觀察組開展持續(xù)腰大池引流術(shù)治療：幫助患者取側(cè)臥，選擇穿刺點（L3～L4間隙或L4～L5間隙），采用一次性腰大池穿刺引流包，穿刺至腰大池，有腦脊液流出時表示穿刺成功，將10～15 cm的引流管置入硬脊膜下，并行妥善固定，通過三通裝置將引流末端與引流袋與引流壺相連接，引流高度為腋中線水平，通過開放時間控制引流速度與引流量，引流速度4～8 ml/h，引流量100～200 ml/h，引流時間5～10 d，以腦脊液常規(guī)細胞計數(shù)＜500×106/L，腦脊液微黃清亮為準。

1.4 評價指標（1）格拉斯哥昏迷評分（GCS）[4]：分別于治療前、治療后1周根據(jù)GCS評分評估患者意識障礙程度，量表主要從語言反應、睜眼反應及運動反應評估患者昏迷程度，分值為3～15分，分值越低表明患者意識障礙程度越嚴重，根據(jù)所得分值分為正常（＞14分）、輕度意識障礙（≥12分，≤14分）、中度意識障礙（≥9分，＜12分）、重度意識障礙（≥3分，＜9分），8分及以下視為昏迷。（2）并發(fā)癥：觀察兩組患者治療期間腦積水、癲癇、腦梗死等情況，記錄并對比分析。（3）預后情況：觀察兩組患者預后情況并對比分析。根據(jù)患者恢復情況分為良好（治療結(jié)束后，患者存在輕微的殘疾，但不影響正常生活）、輕度殘疾（患者有殘疾但仍然可以獨立生活）、重度殘疾（生活完全失去自理能力，需要家人的照顧）植物生存、死亡。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者GCS評分對比治療后，兩組患者GCS評分均升高，且觀察組患者GCS評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者GCS評分對比（分，±s）

表1 兩組患者GCS評分對比（分，±s）

組別 n對照組觀察組32 32 7.032 10.540 0.000 0.000 t P治療前 治療后 t P 6.21±2.32 6.22±2.31 0.017 0.986 10.10±2.10 12.32±2.23 4.013 0.000

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比治療后，觀察組患者癲癇、腦積水、腦梗死等并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

2.3 兩組患者預后情況對比觀察組患者預后情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者預后情況對比[例（%）]

3 討論

重型顱腦損傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血是外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血量、速度等均會對患者預后造成嚴重影響，若無法得到及時有效的治療，易導致機體腦血管痙攣，使腦部血流灌注量減少，誘發(fā)腦梗死，甚至導致患者死亡[5～6]。

本研究結(jié)果顯示，治療后與對照組相比，觀察組患者GCS評分較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，患者預后情況較優(yōu)。表明對重型顱腦損傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者開展持續(xù)腰大池引流術(shù)治療，能夠顯著改善患者意識障礙程度，減少癲癇、腦積水、腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生，提高患者預后生活質(zhì)量。分析原因為常規(guī)反復腰椎穿刺引流術(shù)具有操作簡單、成功率高等優(yōu)點，但反復穿刺易增加患者痛苦，與此同時，若操作不當極易增加顱腦感染的風險，加重患者病情[7]。持續(xù)腰大池引流術(shù)是通過將血性腦脊液引流出來，改善腦血管痙攣及腦缺血狀態(tài)，使腦脊液中的血液成分減少，能夠有效緩解腦水腫，降低腦梗死的發(fā)生率[8]。觀察組可有效借助顱內(nèi)壓監(jiān)測裝置控制腦脊液的引流速度，提升引流腦脊液的量，增加蛛網(wǎng)膜下腔的積血清除速度，顯著減少血性腦脊液對腦部的刺激，緩解腦血管痙攣，對改善患者預后、降低預后致殘率具有重要意義；患者發(fā)病后，蛛網(wǎng)膜下腔因血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物導致其發(fā)生炎癥應激反應，腦脊液循環(huán)受到阻滯形成。此外，出血后，紅細胞將蛛網(wǎng)膜絨毛堵塞，是腦脊液的吸收發(fā)生障礙，出現(xiàn)交通性腦積水，故給予患者持續(xù)腰大池引流術(shù)，能夠有效緩解腦脊液循環(huán)阻滯狀況，進而降低并發(fā)癥，改善預后[9～10]。

綜上所述，對重型顱腦損傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血者開展持續(xù)腰大池引流術(shù)，能夠顯著改善意識障礙程度，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者預后生活質(zhì)量。