武榮霞 馮擎 鞏偉玲

（1山東省青州市中醫(yī)院 青州 262500；2山東省青州市婦幼保健院 青州 262500）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis,KOA）是導(dǎo)致中老年人下肢病殘的重要原因，我國45歲以上人群癥狀性KOA即達(dá)8.1%[1]，且隨著年齡的增加發(fā)病率不斷攀升。我國女性絕經(jīng)年齡多為45～55歲，女性絕經(jīng)前KOA發(fā)病率與男性相當(dāng)，女性絕經(jīng)后發(fā)病率明顯高于同年齡段男性[2]。研究發(fā)現(xiàn)，雌激素水平降低是女性KOA發(fā)生和進(jìn)展的重要原因[3]。雌激素水平的降低不僅導(dǎo)致患者一系列生理變化，還給患者帶來心理狀態(tài)的改變，增加了圍絕經(jīng)期KOA的治療難度。以運動療法為基礎(chǔ)的綜合階梯治療是KOA基本治療模式，目前臨床缺少治療圍絕經(jīng)期KOA的公認(rèn)治療方案。二仙湯治療女性圍絕經(jīng)期疾患療效確切，并可提高患者雌激素水平。本研究觀察加味二仙湯聯(lián)合運動療法治療圍絕經(jīng)期KOA的療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2019年2月～2020年12月收治的圍絕經(jīng)期KOA患者104例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組52例。觀察組年齡41～55歲，平均（47.18±2.20）歲；病程1～3年，平均（1.01±0.23）年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22.55～28.79 kg/m2，平均（26.78±2.37）kg/m2；發(fā)病部位：單膝45例，雙膝7例。對照組年齡40～57歲，平均（46.97±2.22）歲；病程1～3年，平均（1.12±0.26）年；BMI 22.01～28.83 kg/m2，平均（26.82±2.31）kg/m2；發(fā)病部位：單膝46例，雙膝6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫審號：2019-02-03）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：圍絕經(jīng)期女性；符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》[4]中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；膝X線Kellgren-Lawrence分級Ⅰ～Ⅲ級；6周內(nèi)未行物理因子和藥物治療；簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：6個月內(nèi)曾行患肢手術(shù)或膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療者；膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、膝周韌帶損傷、化膿性感染、骨腫瘤患者；對本研究采用藥物成分有過敏史者；神經(jīng)及精神疾患導(dǎo)致認(rèn)知障礙者。

1.3 治療方法對照組采用物理因子聯(lián)合運動治療。物理因子治療：采用脈沖短波治療儀治療，患者仰臥，一對電極板對置于膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)，距體表2 cm，溫?zé)崃浚?5 min/次，1次/d。運動治療：股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，患者仰臥伸膝，主動收縮股四頭肌并用力下壓床面，保持5 s，間隔休息30 s，連續(xù)訓(xùn)練5～10次；股四頭肌漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，患者坐位，檢測抗阻伸直膝關(guān)節(jié)并維持10 s所能承受的最大阻力，即1次最大重復(fù)值（1 Repetition Maximum,1RM），依次以1/2、3/4、1 RM量抗阻伸膝并維持10 s，間隔休息10 s，為1組訓(xùn)練量，組間休息5 min，連續(xù)訓(xùn)練3組。上述訓(xùn)練均1次/d。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上口服加味二仙湯，方劑組成：雞血藤30 g，淫羊藿、仙茅、白芍各15 g，巴戟天、當(dāng)歸、牛膝、黃柏、木瓜各12 g，知母6 g。膝關(guān)節(jié)疼痛重者加制乳香、制沒藥各6 g；膝關(guān)節(jié)腫脹重者加土茯苓60 g、薏苡仁30 g；煩躁、失眠者加百合20 g、五味子6 g。水煎服，1劑/d，早晚2次溫服。兩組療程均為4周。

1.4 觀察指標(biāo)采用目測類比評分法（VAS）評估患者疼痛程度，分值0～10分，表示無痛～劇烈疼痛。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分表（LKSS）[5]評估患者膝關(guān)節(jié)功能，分值0～100分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越佳。采用焦慮與抑郁評分量表（HADS）評估患者心理狀態(tài)，分值0～21分，其中0～7分說明無焦慮或抑郁；8～10分說明可疑焦慮或抑郁；11～21分說明確定焦慮或抑郁。采用瑞士羅氏公司試劑盒以電化學(xué)發(fā)光法檢測患者血清雌二醇（E2）水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗。以P＜0.05說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評分、LKSS評分、HADS評分比較治療前，兩組VAS評分、LKSS評分、HADS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組上述指標(biāo)均較治療前改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組VAS評分、LKSS評分、HADS評分比較（分，±s）

表1 兩組VAS評分、LKSS評分、HADS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.01。

組別 n 時間 VAS LKSS HADS對照組觀察組52 52治療前治療后治療前治療后7.21±2.04 3.85±1.10*7.19±2.18 1.98±0.81*#41.29±5.51 58.71±6.32*41.80±5.69 71.14±6.46*#14.52±3.29 11.01±2.77*14.43±3.38 7.24±2.06*#

2.2 兩組血清雌二醇水平比較治療前，兩組E2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組E2水平較治療前提高，且高于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組E2水平比較（pmol/L，±s）

表2 兩組E2水平比較（pmol/L，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.01。

組別 n 時間 E2對照組觀察組52 52治療前治療后治療前治療后30.41±5.61 30.62±5.64 30.52±5.43 36.28±5.89*#

3 討論

KOA是以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹鞑⑶野ɑ?、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉等在內(nèi)的全關(guān)節(jié)病變。因其病理機(jī)制復(fù)雜，臨床推薦以運動療法為基礎(chǔ)的綜合階梯治療模式[6]。圍絕經(jīng)期女性卵巢功能減退，卵巢激素的撤出導(dǎo)致E2水平降低，KOA發(fā)病率迅速攀升，并且E2水平與膝關(guān)節(jié)退變程度、功能呈負(fù)相關(guān)性[3]。E2水平的降低不僅累及運動系統(tǒng)，還引起循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)等病理變化，并影響患者心理狀態(tài)[7]。因此，圍絕經(jīng)期KOA在以膝關(guān)節(jié)為靶點治療的同時，應(yīng)以更廣闊的視角審視其病理機(jī)制，多維度治療。雌激素替代療法是治療雌激素降低相關(guān)疾病的有效方法，但容易誘發(fā)癌癥，增加心腦血管疾病的風(fēng)險，影響臨床應(yīng)用。中藥具有針對多系統(tǒng)、多器官治療的特點，呈現(xiàn)顯著的多靶點效應(yīng)[8]。中藥治療骨關(guān)節(jié)退變性疾病、圍絕經(jīng)期綜合征等效果明顯，中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期KOA自然成為探索的方向。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎主骨、肝主筋，“膝痛無有不因肝腎虛者”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠咂?，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭?！眹^經(jīng)期女子肝腎虧虛，沖任失調(diào)，筋骨失于濡養(yǎng)，故為腫為痛，治宜溫補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血通絡(luò)。加味二仙湯方中仙茅、淫羊藿、巴戟天溫腎助陽；當(dāng)歸、白芍柔肝養(yǎng)血；知母、黃柏瀉肝火，滋腎陰；雞血藤、牛膝、木瓜活血舒筋。諸藥配合，陰中求陽，溫而不燥。現(xiàn)代藥理研究證實，二仙湯及其拆方可通過多種途徑改善雌激素水平，包括對下丘腦-垂體-胸腺軸、性腺軸等內(nèi)分泌系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，促進(jìn)圍絕經(jīng)期女性性腺細(xì)胞激素分泌，延遲垂體衰老，促使腺激素合成、釋放；刺激顆粒細(xì)胞分泌E2，提升血漿E2水平[9]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過4周治療，兩組VAS評分、LKSS評分、HADS評分較治療前改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.01）；觀察組E2水平較治療前提高，且高于對照組（P＜0.01）。提示加味二仙湯聯(lián)合運動療法治療圍絕經(jīng)期KOA可緩解患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能及心理狀態(tài)，提高E2水平。

綜上所述，加味二仙湯聯(lián)合運動療法治療圍絕經(jīng)期KOA，內(nèi)外兼治、多靶點治療，契合女性圍絕經(jīng)期KOA復(fù)雜的病理機(jī)制，可改善癥狀體征，提高E2水平。