張蔚然 吳 濤(通訊作者)

(天津市公安醫(yī)院骨科，天津 300040)

鎖骨遠端骨折即鎖骨外側1/3骨折，在臨床上較為少見，在鎖骨骨折中占比約為15%-20%[1]。根據(jù)鎖骨遠端骨折分型不同，其治療方案也有所不同，一般認為，對Neer Ⅰ型、Ⅲ型的患者由于其骨折位移較小，可應用非手術治療；Neer Ⅱ型的患者由于存在明顯位移，非手術治療的骨折不愈合率較高，因此建議手術治療，但在手術方案選擇方面尚存在一定爭議[2-3]。為達到恢復喙鎖穩(wěn)定性、促進骨折愈合的治療目標，本文將對患者分別應用鎖骨遠端鎖定鋼板、鎖骨鉤鋼板內固定治療，并對比其臨床療效，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2018年4月-2020年3月，在我院治療的62例鎖骨遠端骨折患者，所有患者均為Neer Ⅱ型骨折。采取隨機數(shù)字表法，將其分為2組。觀察組31例，男18例，女13例，年齡20-51歲，平均(41.03±5.33)歲。對照組31例，男17例，女14例，年齡21-53歲，平均(40.77±5.16)歲。

2 方法：觀察組患者采取鎖骨遠端鎖定鋼板內固定治療，進行全身麻醉，采取“沙灘椅”位，于患側鎖骨位置作橫切口，長4-5cm，切開三角肌、斜方肌筋膜，使用帶燈電刀清理術野，隨后使用鼠齒鉗將骨折斷端對位，插入克氏針臨時固定，在鎖骨上方置入鎖定鋼板，使用鎖定螺釘固定。在C 臂機透視下，確認復位、固定良好后，縫合切口，常用留置引流條，圖1。對照組患者采取鎖骨鉤鋼板內固定治療，麻醉及手術體位同觀察組，于肩峰上作弧形切口，切開相關組織，顯露肩鎖關節(jié)、骨折端，進行骨折復位，折鉤插入鋼板，從肩鎖關節(jié)后方至肩峰后下方，使用皮質骨螺釘固定。在C 臂機透視下，確認復位、固定良好后，縫合切口，常用留置引流條，圖2。

圖1 鎖骨遠端鎖定鋼板內固定(A: 鎖骨遠端鎖定鋼板；B:鎖骨遠端鎖定鋼板內固定模式圖；C:左側鎖骨遠端骨折；D:鎖骨遠端鎖定鋼板內固定術后)

圖2 鎖骨鉤鋼板內固定術(A: 鎖骨鉤鋼板；B: 鎖骨鉤鋼板內固定模式圖；C:左側鎖骨遠端骨折；D: 鎖骨鉤鋼板內固定術后)

3 評價標準：對比2組患者術后3個月、6個月的疼痛(VAS)評分及關節(jié)功能(Constant)評分。對比2組患者的并發(fā)癥情況[4-5]。

5 結果

5.1 2組術中情況比較：觀察組手術切口長度、手術時間和術中出血量分別為(6.48±1.21)cm、(81.23±10.36)分鐘和(95.36±6.32)ml，均顯著低于對照組(8.24±1.30)cm、(96.32±11.23)分鐘和(102.11±5.14)ml，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表1。

表1 2組患者術中情況比較

5.2 2組疼痛及關節(jié)功能對比：術后3個月，觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組，Constant評分高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術后疼痛及關節(jié)功能對比分，n=31)

5.3 2組并發(fā)癥情況對比：觀察組患者術后并發(fā)癥率為6.45%，對照組為25.81%，差異明顯(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥情況對比(n，%)

討 論

鎖骨遠端骨折的發(fā)生主要與頭部、上肢、肋骨損傷有關，多見于青壯年，由于其骨折塊一般較小，且變應力大，因此復位難度較大，術后并發(fā)癥較多。在進行鎖骨遠端骨折手術時，不僅應重建骨折斷端的連續(xù)性，同時為穩(wěn)定骨折端，還需要修復斷裂韌帶，防止骨不連或畸形愈合[6-7]。對于NeerⅡ型骨折，雖然臨床上一致認為應采取手術治療，但在手術方案選擇上存在一定爭議[8]。鎖骨鉤板內固定是一種以肩峰為支點，利用肩峰下鉤發(fā)揮杠桿作用的固定方式，但有學者認為，該固定方式的并發(fā)癥較多，例如骨折延遲愈合、植入物松動或失效、2次脫位、術后肩關節(jié)炎、植入物周圍骨折等[9]。同時，從鎖骨鉤板的結構上看，雖然其能夠拮抗骨折斷端，但也限制了關節(jié)活動度，而插入尖鉤端也導致肩峰下間隙縮窄，在活動時容易出現(xiàn)關節(jié)及軟組織摩擦，增加了術后肩關節(jié)炎風險。

近年來，鎖骨遠端鎖定鋼板在臨床上應用越來越多，一方面，該固定方式可進行不同平面固定，鎖骨遠端穩(wěn)定性良好。同時，該術式對骨膜、皮質骨血運的破壞較小，降低了手術創(chuàng)傷，可減輕其術后疼痛程度，有利于其術后恢復[10]。此外，該固定方式支持個性化設計，術前可根據(jù)患者情況選擇合適的鎖定鋼板，術中可調整其曲度，使其與鎖骨遠端輪廓完全貼合，有利于其肩部活動功能的早期恢復[11]。在本次研究中，與對照組相比，觀察組患者術后3個月的VAS評分明顯更低，Constant評分更高，且術后并發(fā)癥率更低(P<0.05)，也證實了鎖骨遠端鎖定鋼板的治療效果更佳。

綜上所述，與鎖骨鉤鋼板內固定治療相比，鎖骨遠端鎖定鋼板內固定損傷小、出血少、早期恢復更好，可降低并發(fā)癥發(fā)生風險，具有明顯優(yōu)勢。但本研究中患者全部來源于我院一個醫(yī)療單位，可能存在患者選擇性偏倚，同時納入樣本量較小，統(tǒng)計學效能不高。后續(xù)應進一步加大樣本量進項多中心研究，增強結論的可靠性和循證醫(yī)學證據(jù)級別。