林琳，劉立鵬，馬松梅

商丘市第一人民醫(yī)院麻醉科，河南 商丘4761000

肺癌的發(fā)病率、致殘率均較高，但目前其致病因素仍不能完全明確。肺癌會嚴重影響患者的呼吸功能，使氣體交換系統(tǒng)出現(xiàn)障礙，且可隨著腫瘤細胞的擴散，侵襲胸膜、縱隔及肺部靜脈血管。肺癌根治術可有效抑制肺癌細胞的轉(zhuǎn)移，改善患者的肺功能，達到延長生存期的目的。傳統(tǒng)肺癌根治術由于傷口創(chuàng)傷面較大，患者的機體應激反應明顯，進一步增強了全身炎性反應，臨床治療中，有效控制手術導致的應激反應能有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。因此，有效控制肺癌根治術患者的術后疼痛程度有重要意義。近年來，由于微創(chuàng)手術的創(chuàng)面及創(chuàng)口較小，手術成功率明顯提高，降低了術后并發(fā)癥發(fā)生率，已廣泛應用于臨床各領域。傳統(tǒng)的麻醉方式雖然能一定程度上為手術的順利進行提供保障，但麻醉藥物劑量、疼痛改善方面始終是麻醉方式選擇的重點。近年來，胸椎旁入路神經(jīng)阻滯麻醉逐漸應用于微創(chuàng)肺癌根治術等胸外科手術中，為評估該麻醉方式的臨床價值，本研究探討胸椎旁入路神經(jīng)阻滯復合全身麻醉對微創(chuàng)肺癌根治術患者鎮(zhèn)痛效果和血流動力學的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年1 月在商丘市第一人民醫(yī)院進行肺癌根治術的123例肺癌患者。納入標準：①年齡40～65歲；②均給予急性X線、支氣管鏡及痰細胞學檢查，呈局部肺氣腫或存在腫瘤細胞浸潤現(xiàn)象，符合手術指征，均接受胸腔鏡肺癌根治術治療；③對本研究所用的麻醉藥物無過敏史。排除標準：①臨床分期為Ⅳ期，且腫瘤細胞已出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，累及淋巴、肝、腎等組織；②有慢性疼痛史；③既往接受過開胸手術；④合并嚴重的脊柱側凸或其他慢性疾??；⑤穿刺部位皮膚組織感染。采用隨機數(shù)字表法將123例肺癌患者隨機分為對照組（

n

=60）和研究組（

n

=63），對照組患者胸腔鏡肺癌根治術中給予全身麻醉，研究組術中給予胸椎旁入路神經(jīng)阻滯復合全身麻醉。對照組中男37 例，女23例；年齡（57.69±6.29）歲；病理類型：腺癌28例，鱗狀細胞癌32 例；TNM 分期：Ⅰa 期15 例，Ⅰb 期18 例，Ⅱa 期20 例，Ⅱb 期7 例。研究組中男38 例，女25例；年齡（58.01±6.25）歲；病理類型：腺癌30例，鱗狀細胞癌33 例；TNM 分期：Ⅰa 期16 例，Ⅰb 期20 例，Ⅱa 期19 例，Ⅱb 期8 例。兩組患者性別、年齡和病理類型等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

對照組患者胸腔鏡肺癌根治術中進行全身麻醉，密切監(jiān)測各項生命體征。全身麻醉方案：靜脈推注0.4 μg/kg 舒芬太尼、2.0 mg/kg 丙泊酚、0.1 mg/kg維庫溴銨進行誘導麻醉，采用雙腔支氣管導管插管，纖維支氣管鏡定位，并采用呼吸控制器對患者的呼吸能力進行控制。術中采用2.00 mg/（kg·h）丙泊酚、0.05 μg/（kg·h）瑞芬太尼靜脈泵注，手術期間不間斷給予0.04 mg/kg 維庫溴銨維持麻醉，并采用呼吸機監(jiān)控患者呼氣中的CO濃度，使CO分壓﹤40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

研究組患者胸腔鏡肺癌根治術中給予胸椎旁入路神經(jīng)阻滯復合全身麻醉，全身麻醉方案與對照組相同，胸椎旁入路神經(jīng)阻滯方案具體如下：指導患者采用側臥位，超聲探頭消毒后對T胸椎旁神經(jīng)阻滯進行探查，并將探頭涂上耦合劑放置于無菌手套內(nèi)，對棘突連線旁進行超聲檢查，確定穿刺點。選擇合適的穿刺針，并浸潤于利多卡因內(nèi)，并連接神經(jīng)刺激器，對患者進行麻醉，并觀察患者肌肉是否出現(xiàn)顫動，顫動時應調(diào)小電壓或回抽注射器，進行穿刺針進針時，應與皮膚垂直方位，觸及T橫突后，調(diào)整穿刺針角度，橫跨突觸，并同時觀察患者肋間肌的變化。兩組患者的穿刺成功率均為100%。

1.3 觀察指標和評價標準

1.3.1 麻醉效果 術中及術后評估兩組患者的麻醉效果，包括麻醉時間、術中出血量、術中瑞芬太尼使用量、術中丙泊酚使用量、術后舒芬太尼使用量、術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。

1.3.2 血流動力學指標 麻醉誘導前、麻醉誘導后30 min、術后6 h，比較兩組患者的血流動力學指標，包括收縮壓、舒張壓及心率。

1.3.3 疼痛程度 術前和術后2、24、48 h，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估兩組患者的疼痛程度，Cronbach’s α=0.90，效度系數(shù)為0.82。

1.3.4 不良反應 術后，比較兩組患者的不良反應發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 麻醉效果的比較

兩組患者麻醉時間、術中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05），研究組患者術中瑞芬太尼使用量、術中丙泊酚使用量、術后舒芬太尼使用量、術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者麻醉效果的比較

2.2 血流動力學指標的比較

麻醉誘導前，兩組患者收縮壓、舒張壓及心率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）。麻醉誘導后30 min，兩組患者收縮壓、舒張壓均低于本組麻醉誘導前，且研究組患者收縮壓、舒張壓均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

﹤0.05）；但兩組患者心率組內(nèi)及組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）。術后6 h，兩組患者收縮壓、舒張壓及心率均低于本組麻醉誘導前，且研究組患者收縮壓、舒張壓及心率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

﹤0.05）。（表2）

表2 不同時間點兩組患者血流動力學指標的比較（）

2.3 疼痛程度的比較

術前，兩組患者VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）。術后2、24、48 h，研究組患者的VAS 評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

﹤0.01）。（表3）

表3 手術前后兩組患者VAS 評分的比較

2.4 不良反應發(fā)生情況的比較

對照組發(fā)生惡心嘔吐8 例、嗜睡10 例、呼吸抑制6 例，不良反應總發(fā)生率為40.00%（24/60）；研究組發(fā)生惡心嘔吐4 例、嗜睡2 例、呼吸抑制1 例，不良反應總發(fā)生率為11.11%（7/63）；研究組患者不良反應總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（

χ

=13.605，

P

﹤0.01）。

3 討論

近年來，胸椎旁入路神經(jīng)阻滯麻醉逐漸應用于微創(chuàng)肺癌根治術等胸外科手術中，微創(chuàng)手術對患者造成的創(chuàng)傷較大，便于術后各項身體機能的恢復，同時胸椎旁入路神經(jīng)阻滯麻醉對肺癌根治術患者的麻醉效果較為理想，可減輕患者的疼痛程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應用效果較好。本研究探討胸椎旁入路神經(jīng)阻滯麻醉對微創(chuàng)肺癌根治術患者鎮(zhèn)痛效果及血流動力學的影響，為臨床治療提供參考。

本研究結果顯示，研究組患者術中瑞芬太尼使用量、術中丙泊酚使用量、術后舒芬太尼使用量、術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均低于對照組，表明胸椎旁入路神經(jīng)阻滯麻醉在微創(chuàng)肺癌根治術術中使用較低劑量的麻醉藥物，即可達到較好的麻醉效果，麻醉誘導后30 min，兩組患者收縮壓、舒張壓均低于本組麻醉誘導前，且研究組患者收縮壓、舒張壓均低于對照組；術后6 h，研究組患者的收縮壓、舒張壓、心率均低于對照組，表明胸椎旁入路神經(jīng)阻滯麻醉能有效減小患者的血流動力學指標變化幅度，維持血流狀態(tài)穩(wěn)定，對患者的術后恢復發(fā)揮良好的促進作用。本研究結果顯示，術后2、24、48 h，研究組患者的VAS 評分均低于對照組；且研究組患者的不良反應總發(fā)生率低于對照組。這可能是因為胸椎旁入路神經(jīng)阻滯麻醉應用于微創(chuàng)肺癌根治術中的麻醉效果較好，可明顯減少麻醉藥物的使用劑量，對患者正常生理功能的影響較小，減輕了患者的疼痛程度；同時，微創(chuàng)肺癌根治術的傷口較小，更有利于患者的術后恢復，可有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，與Pace 等的研究結果一致，胸椎旁入路神經(jīng)阻滯復合全身麻醉的麻醉效果較好，能夠有效維持患者的血流動力學穩(wěn)定，減輕手術應激反應，對患者的創(chuàng)傷較小，有利于手術的順利實施，預防術后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，胸椎旁入路神經(jīng)阻滯麻醉可有效降低微創(chuàng)肺癌根治術患者術中及術后麻醉藥物的使用劑量，鎮(zhèn)痛效果較好，且可減輕疼痛程度，改善血流動力學指標，降低術后不良反應發(fā)生率。