王盾，龍申

國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院麻醉科，杭州3100520

顱內(nèi)腫瘤由于使神經(jīng)組織受到壓力而引發(fā)顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而導(dǎo)致腦部血流循環(huán)改變，出現(xiàn)腦缺血癥狀。顱內(nèi)腫瘤患兒在臨床圍手術(shù)期過程中內(nèi)皮素（endothelin，ET）、一氧化氮（nitric oxide，NO）的含量會(huì)增加，對(duì)患兒的神經(jīng)具有毒性作用，加重對(duì)腦神經(jīng)的損害。七氟醚作為一種吸入麻醉藥，具有血?dú)夥峙湎禂?shù)小及對(duì)循環(huán)系統(tǒng)抑制輕的特點(diǎn)，且誘導(dǎo)迅速、安全、蘇醒快，被臨床廣泛應(yīng)用于患兒手術(shù)前的麻醉誘導(dǎo)。以往有學(xué)者對(duì)89例行斜疝修補(bǔ)術(shù)、裂唇修補(bǔ)術(shù)患兒的研究中發(fā)現(xiàn)，采用七氟醚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)可以有效緩解患兒在誘導(dǎo)期的恐懼及焦慮心理，對(duì)手術(shù)的成功有重要意義。有研究表明，七氟醚能夠通過增加一氧化氮合酶的表達(dá)抑制ET-1 的表達(dá)，從而調(diào)節(jié)肺循環(huán)，且對(duì)腦缺血性損傷有一定的保護(hù)作用。并且在手術(shù)過程中平穩(wěn)的體征可以有效降低顱內(nèi)壓，更利于麻醉的恢復(fù)。因此本研究主要觀察顱內(nèi)腫瘤患兒手術(shù)中七氟醚麻醉對(duì)ET、NO、圍手術(shù)期指標(biāo)及患兒清醒時(shí)間的影響，探討七氟醚麻醉在顱內(nèi)腫瘤患兒手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年7 月至2021 年1 月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院行顱內(nèi)腫瘤手術(shù)的46 例患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、MRI 檢查符合兒童神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前心、肺、肝、腎功能均正常；③對(duì)研究中所用藥物均無過敏。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕配合本次研究；②嚴(yán)重呼吸困難。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究過程中研究資料缺失；②中途退出研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將46 例患兒分為觀察組（

n

=23）及對(duì)照組（

n

=23）。對(duì)照組中，男12 例，女11 例；年齡2～13 歲，平均（6.54±2.25）歲；成骨細(xì)胞瘤10 例，顱咽管細(xì)胞瘤7 例，星形細(xì)胞瘤4 例，室管膜瘤2 例；體重11.5～34.3 kg，平均（20.23±5.11）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)16 例，Ⅱ級(jí)7 例。觀察組中，男13 例，女10 例；年齡2～12 歲，平均（6.24±2.11）歲；成骨細(xì)胞瘤11 例，顱咽管細(xì)胞瘤8 例，星形細(xì)胞瘤3例，室管膜瘤1例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)8 例；體重11.8～33.4 kg，平均（20.11±4.95）kg。兩組患兒各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

術(shù)前1 天麻醉醫(yī)師與護(hù)士及患兒家屬進(jìn)行術(shù)前溝通，所有患兒在術(shù)前8 h 開始禁食，術(shù)前2 h 禁水，術(shù)前1 h 進(jìn)行稱重，進(jìn)入手術(shù)室后連接儀器，進(jìn)行嚴(yán)密的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（oxygen saturation，SO）監(jiān)測(cè)，調(diào)整呼吸參數(shù)維持呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO）為30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在患兒吸入100%純氧3 min 后，均給予芬太尼3～5 μg/kg、維庫溴銨0.10～0.15 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。

對(duì)照組患兒麻醉采用氯胺酮1 mg/kg，術(shù)中加入8 mg/（kg·h）丙泊酚及100 μg/（kg·h）氯胺酮靜脈泵注進(jìn)行麻醉維持。觀察組患兒麻醉開始時(shí)采用6%七氟醚至患兒意識(shí)消失，當(dāng)患兒意識(shí)消失后采用3%～5%的七氟醚吸入并采用8 mg/（kg·h）丙泊酚靜脈泵注進(jìn)行麻醉維持。對(duì)于不同ASA 分級(jí)及不同腫瘤類型的患兒干預(yù)措施無差異。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前（T）、氣管插管后（T）、切開顱腦時(shí)（T）、術(shù)中（T）、術(shù)畢（T）時(shí)間，并于各時(shí)間點(diǎn)取患兒靜脈血3 ml，進(jìn)行離心處理，在4000 r/min（離心半徑為13.5 cm）轉(zhuǎn)速下離心10 min后取血清1 ml，采用放射免疫法測(cè)量血清ET 水平，試劑盒購自天津市協(xié)和醫(yī)藥科技集團(tuán)有限公司，采用硝酸還原酶法測(cè)量血清NO 水平，試劑盒購自上海通蔚科技有限公司。記錄各個(gè)時(shí)間點(diǎn)患兒的MAP、HR、SO、PetCO水平，觀察記錄兩組患兒麻醉及清醒時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ET 水平的比較

T及T時(shí)，兩組患兒ET 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；T、T、T時(shí)，觀察組患兒ET水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05）。（表1）

表1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患兒圍手術(shù)期ET 水平的比較（ng/L，）

2.2 NO 水平的比較

T及T時(shí)，兩組患兒NO 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；T、T、T時(shí)，觀察組患兒NO 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05）。（表2）

表2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患兒圍手術(shù)期NO 水平的比較（μmol/L，）

2.3 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

各時(shí)刻兩組患兒SO及PetCO水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；T時(shí)，兩組患兒MAP及HR 水平均低于T時(shí)，且觀察組患兒MAP 及HR水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05）。（表3）

表3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患兒圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（）

2.4 麻醉時(shí)間及清醒時(shí)間的比較

兩組患兒麻醉時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；觀察組患兒清醒時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05）。（表4）

表4 兩組患兒麻醉時(shí)間及清醒時(shí)間的比較（min，）

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，由于腫瘤細(xì)胞對(duì)自由基清除力弱，而患兒腦缺血-再灌注時(shí)的一氧化氮合酶產(chǎn)生的NO 增多，NO 和超氧化歧化酶競(jìng)爭(zhēng)與血液中的陽離子結(jié)合，會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞的進(jìn)一步缺氧，加重腦損傷。腦腫瘤患兒的血管內(nèi)皮基質(zhì)金屬蛋白酶2 的活性增強(qiáng)激活ET前體并可裂解為活性廣泛的ET-1，加強(qiáng)血管的收縮，減少血管中氧含量，加重腦損傷。有研究認(rèn)為，七氟醚對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的一氧化氮合酶活性具有抑制作用，且對(duì)NO 的影響具有雙向性，既可以抑制神經(jīng)系統(tǒng)NO 的產(chǎn)生，又可以增加其他不同組織的NO 生成。有學(xué)者對(duì)七氟醚的生物學(xué)效應(yīng)進(jìn)行研究，表明缺血前30 min 采用七氟醚處理可以有效改善大鼠腦缺血/再灌注損傷后的神經(jīng)行為，對(duì)腦有明顯的保護(hù)作用。但七氟醚對(duì)ET 水平的影響機(jī)制尚不明確，考慮與七氟醚可清除因缺血導(dǎo)致的血液中增加的自由基，從而減輕組織損傷有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，開顱手術(shù)會(huì)導(dǎo)致ET 及NO 水平持續(xù)升高。本研究中，T、T、T時(shí)，觀察組患兒ET 及NO 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05），表明七氟醚相比氯胺酮作為麻醉劑能夠顯著降低患兒顱內(nèi)占位性病變圍手術(shù)期NO 及ET 水平，抑制一氧化氮合酶及ET的生成，對(duì)腦的保護(hù)效果明顯。本研究中，兩組患兒的SO、PetCO水平在各時(shí)刻均無差異；T時(shí)，兩組患兒MAP 及HR 水平均低于T時(shí)，且觀察組患兒MAP 及HR 水平均低于對(duì)照組，提示七氟醚及氯胺酮均能較好抑制插管所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，觀察組患兒體征相對(duì)更平穩(wěn)。由于手術(shù)患兒處于應(yīng)激狀態(tài)，麻醉后如果出現(xiàn)清醒延遲，會(huì)影響腦功能的恢復(fù)。本研究中，兩組患兒的麻醉時(shí)間對(duì)比無差異，觀察組患兒清醒時(shí)間短于對(duì)照組，提示七氟醚與氯胺酮相比拔管時(shí)間明顯縮短，更有利于患兒腦功能的恢復(fù)。

綜上所述，顱內(nèi)腫瘤患兒手術(shù)中應(yīng)用七氟醚麻醉可以有效抑制ET 及NO 的生成，且可以維持患兒的生命體征，使患兒更快清醒，更有利于保護(hù)患兒的腦功能。