李朝輝，劉帥峰，王云帥，孫生安

鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院胃腸外科，河南 洛陽4710090

關(guān)鍵字：腹腔鏡輔助小切口胃癌根治術(shù)；遠端胃癌；療效；腫瘤標(biāo)志物

胃癌是人類最常見的消化道腫瘤之一，在全世界惡性腫瘤中發(fā)病率和病死率均居第二位。胃癌在各個國家地區(qū)不同種族及年齡段的發(fā)病率差異較大。在中國，胃癌發(fā)病率居所有腫瘤的第三位，消化道腫瘤的首位。根據(jù)腫瘤侵犯胃壁的程度，分為早期胃癌和進展期胃癌。早期胃癌無明顯癥狀，常表現(xiàn)為胃腸道基礎(chǔ)疾病癥狀，很容易漏診和誤診；進展期胃癌最早表現(xiàn)為上腹痛，晚期疼痛和消化道癥狀進一步加重，給患者的身心健康造成巨大影響。胃癌可發(fā)生于胃的任何部位，如胃竇部、胃體部、食管胃結(jié)合部等，與歐美國家的近端胃癌發(fā)病率較高不同，中國胃癌發(fā)病率以遠端胃竇部為主。中國絕大多數(shù)胃癌患者確診時已是中晚期。目前，在胃癌的綜合治療中，根治性手術(shù)是治療胃癌的最主要手段之一，但開腹手術(shù)創(chuàng)傷性大、時間長，不是胃癌手術(shù)的第一選擇。腹腔鏡輔助小切口遠端胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷性小、康復(fù)快，具安全性，在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛。本研究擬探討腹腔鏡輔助小切口胃癌根治術(shù)治療遠端胃癌的療效及對血清腫瘤標(biāo)志物的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年8 月至2020 年8 月鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院收治的行遠端胃癌根治術(shù)的胃癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合遠端胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡35～85 歲；③卡氏功能狀態(tài)評分≥60 分；④無其他器質(zhì)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤性疾病；②合并免疫系統(tǒng)性疾?。虎廴烁裾系K、智力障礙、表達能力障礙；④嚴(yán)重肝腎功能不全。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入150 例遠端胃癌患者，按照手術(shù)方式的不同分為觀察組76 例和對照組74 例。觀察組中，男46 例，女30 例；年齡40～80 歲，平均（65.25±7.51）歲；病程1～3 年，平均（1.85±0.59）年；臨床分期：Ⅰ期11 例，Ⅱ期45 例，Ⅲ期18 例，Ⅳ期2 例。對照組中，男45 例，女29例；年齡40～81 歲，平均（65.57±7.46）歲；病程1～3年，平均（1.78±0.53）年；臨床分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期45 例，Ⅲ期15 例，Ⅳ期2 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對照組患者接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，患者取平臥位，全身麻醉氣管插管。待患者麻醉成功后，在腹部正中做一15～20 cm 的縱行切口，并逐層切開腹壁各層組織進入腹腔，探查未見腹腔轉(zhuǎn)移，符合胃癌根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，行標(biāo)準(zhǔn)D或D+胃癌根治術(shù)，根據(jù)病變組織切除后，殘留胃組織的具體情況進行畢Ⅰ、畢Ⅱ或者R-Y 胃腸吻合術(shù)處理，重建消化道，待全部操作完成后沖洗腹腔，留置引流管，關(guān)腹。觀察組患者接受腹腔鏡輔助小切口遠端胃癌根治術(shù)治療，患者體位、麻醉同對照組，待患者麻醉成功后，在患者臍下做一1 cm 橫向切口，從切口置入氣腹針，建立人工CO氣腹，壓力10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以左側(cè)腋前線肋緣下2 cm處行12 mm Trocar 穿刺為主操作孔，左側(cè)鎖骨中線平臍處Trocar 穿刺10 mm 為副操作孔。在右側(cè)對稱部位分別做5 mm 穿刺孔為助手操作孔。探察腫瘤位置、大小、轉(zhuǎn)移情況，符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。按照標(biāo)準(zhǔn)D或D+胃癌根治術(shù)，在腹腔鏡下完成待切除組織的游離。關(guān)閉氣腹，在臍上腹部正中做一長5～7 cm 縱行切口進入腹腔，置入切口保護套，在開放下切除病灶，根據(jù)殘留胃組織的具體情況進行畢Ⅰ、畢Ⅱ或者R-Y 胃腸吻合術(shù)，重新建立消化道，沖洗腹腔，放置引流管，逐層關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用手術(shù)室時間記錄設(shè)備記錄兩組患者的手術(shù)時間。②采用護理記錄單記錄兩組患者術(shù)中出血量。同時根據(jù)血紅蛋白的變化計算出血量，血紅蛋白每下降10 g/L，紅細胞計數(shù)每下降10×10/L，累計失血量400～500 ml。③比較兩組患者的住院時間、術(shù)后開始進食時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間。④比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后3 天癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）和糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）水平。方法如下：清晨抽取肘前靜脈血5 ml，EDTA 抗凝，3000 r/min，15 min 后，取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法檢測CEA、CA19-9 和NSE 水平，操作嚴(yán)格遵守試劑說明書。⑤比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥主要包括腹腔內(nèi)和手術(shù)切口部位感染、腹腔內(nèi)出血和吻合口瘺。⑥根據(jù)術(shù)后病理科出具的病理檢查報告，確定術(shù)中清掃的淋巴結(jié)數(shù)目。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目的比較

兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05）；觀察組患者手術(shù)時間明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目的比較（）

2.2 恢復(fù)情況的比較

觀察組患者住院時間、術(shù)后開始進食時間和胃腸功能恢復(fù)時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹤0.01）。（表2）

表2 兩組患者恢復(fù)情況的比較（d，）

2.3 CEA、CA19-9、NSE 水平的比較

術(shù)前，兩組患者CEA、CA19-9 和NSE 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05）；術(shù)后，兩組患者以上指標(biāo)均降低（

P

﹤0.05），且觀察組以上指標(biāo)均明顯低于對照組（

P

﹤0.01）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者CEA、CA19-9、NSE 水平的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

對照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為21.62%（16/74），高于觀察組的7.89%（6/76），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=5.645，

P

﹤0.05）。（表4）

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

胃癌是消化科和腫瘤科的常見病和多發(fā)病。胃癌具有三高和三低的特點，即發(fā)病率高、病死率高、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高，早診斷率低、根治切除率低和5年生存率低。胃癌主要與飲食、吸煙、飲酒、心理精神因素和遺傳因素有關(guān)。胃癌的治療原則以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療為主。手術(shù)是治療胃癌最主要的方法之一，腹腔鏡輔助小切口遠端胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，切除病灶和清掃范圍的效果相似，但腹腔鏡輔助小切口遠端胃癌根治術(shù)的創(chuàng)傷更小，安全性更高，預(yù)后更好，已廣泛應(yīng)用于遠端胃癌的治療。

在本研究中，觀察組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目與對照組比較差異不明顯，但對照組患者手術(shù)時間長于觀察組，術(shù)中出血量多于觀察組，說明腹腔鏡輔助小切口遠端胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，清掃淋巴結(jié)數(shù)目相似，但能縮短手術(shù)時間和減少術(shù)中出血量，可能是因為腹腔鏡輔助小切口遠端胃癌根治術(shù)能夠借助腔鏡的放大作用，使術(shù)者對胃及其周圍組織的觀察更加清晰，能夠更加容易地沿正確的解剖層面進行分離，所以清掃出的淋巴結(jié)數(shù)目相似，但是可以減少術(shù)中出血量。另外，手術(shù)切口較小，能節(jié)省開腹和關(guān)腹的時間，所以手術(shù)時間較短。觀察組患者住院時間、胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后開始進食時間均明顯短于對照組，是因為腹腔鏡輔助小切口遠端胃癌根治術(shù)中大量的操作是在腹腔鏡下進行的，沒有拉鉤的強力牽拉和紗墊等異物對腹腔的干擾，是相對的“微創(chuàng)”手術(shù)，術(shù)后腹壁切口疼痛輕等原因有利于術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)。所以，觀察組患者住院時間、胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后開始進食時間均較短。術(shù)后觀察組患者CEA、CA19-9 和NSE 水平均明顯低于對照組，說明腹腔鏡輔助小切口遠端胃癌根治術(shù)能降低患者的血清腫瘤標(biāo)志物水平。這與馮東升研究的腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)能降低患者的血清腫瘤標(biāo)志物水平的結(jié)果相似?？赡茉蛉缦拢篊EA 和CA19-9 都是糖蛋白復(fù)合物，能在胃癌組織中高表達，而且與胃癌的發(fā)生、進展密切相關(guān)。NSE 是糖酵解過程中重要的酶類物質(zhì)，當(dāng)胃癌發(fā)生時，NSE 水平大幅度升高，是診斷胃癌的重要輔助標(biāo)志物之一。觀察組患者采用腹腔鏡輔助小切口遠端胃癌根治術(shù)，腹腔鏡的放大作用能將病灶組織更加清晰地顯示出來，而且在相對狹窄的范圍也能放大視野，能夠精準(zhǔn)定位病灶，徹底清除胃周圍的區(qū)域淋巴結(jié)，同時也因減少了手術(shù)對腫瘤的干擾，而減少了腫瘤細胞脫落引起的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。所以，觀察組患者CEA、CA19-9 和NSE水平均低于對照組。本研究中，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，說明腹腔鏡輔助小切口遠端胃癌根治術(shù)并沒有提高并發(fā)癥的發(fā)生率?？赡茉蛉缦拢焊腥?、出血和腸瘺是胃癌手術(shù)最常見的并發(fā)癥，一方面，腹腔鏡輔助小切口遠端胃癌根治術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，能降低并發(fā)癥發(fā)生率；另一方面，腹腔鏡輔助小切口遠端胃癌根治術(shù)操作比較精細，對醫(yī)師的技術(shù)水平提出了更高的要求，能最大程度減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡輔助小切口遠端胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、預(yù)后好的優(yōu)勢，能提高遠端胃癌患者的治療效果，降低患者腫瘤標(biāo)志物水平。