呂祥瑞，皇甫娟，王孟麗，趙云龍

焦作市人民醫(yī)院1 病理科，2 腫瘤內(nèi)科，河南 焦作454002 3焦作市第二人民醫(yī)院病理科，河南 焦作4540010

肺癌是臨床中常見的一種呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率與病死率均居全部惡性腫瘤首位。依據(jù)病理分型，世界衛(wèi)生組織（WHO）于2015 年將肺癌劃分為小細(xì)胞肺癌（small cell lung carcinoma，SCLC）與非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）兩種類型。SCLC 在臨床上較為少見，約占全部肺癌的14%。雖然SCLC 較為少見，但其惡性程度通常高于NSCLC，且侵襲性強、易發(fā)生早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病情進(jìn)展十分迅速，臨床病死率高。SCLC 與NSCLC 的病情進(jìn)展過程差異較大，臨床治療方案、復(fù)發(fā)及預(yù)后等不盡相同。因此盡早明確SCLC 與NSCLC 分型對于后續(xù)治療極其重要。病理活檢是區(qū)分SCLC 與NSCLC 的金標(biāo)準(zhǔn)，但肺癌組織取材困難，且活檢屬于有創(chuàng)性檢查，難以作為常規(guī)檢查手段應(yīng)用于臨床。腫瘤標(biāo)志物檢測屬于無創(chuàng)性檢查，在肺癌的診斷及臨床分型中發(fā)揮重要的輔助作用。目前臨床上肺癌相關(guān)的血清腫瘤標(biāo)志物主要包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、胃泌素釋放肽前體（pro-gastrin releasing peptide，ProGRP）、細(xì)胞角質(zhì)蛋白19 片段抗原21-1（cyto-keratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）及鱗狀細(xì)胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC-Ag）等。其中CEA、NSE、CYFRA21-1、ProGRP、SCC-Ag 是美國臨床生化科學(xué)院（National Academy of Clinical Biochemistry，NACB）與歐洲腫瘤標(biāo)志物專家組（European Group on Tumor Marker，EGTM）推薦使用的肺癌血清腫瘤標(biāo)志物。NSE、ProGRP 是診斷SCLC與NSCLC 的重要 標(biāo)志物，CEA、SCC-Ag 與CYFRA21-1 的異常高表達(dá)則提示NSLCL 的可能。明確相關(guān)血清腫瘤標(biāo)志物水平與NSLCL 及其亞型的相關(guān)性，能夠為肺癌的早期診斷、病理分型、臨床分期、療效評估以及預(yù)后預(yù)測等提供重要參考。目前關(guān)于血清腫瘤標(biāo)志物對不同亞型NSLCL診斷價值的研究較多，而對于NSCLC 與SCLC 分型的研究相對較少。本研究探討了血清腫瘤標(biāo)志物水平與肺癌病理類型的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年6 月至2020 年5 月焦作市人民醫(yī)院收治的肺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015 年版）》中肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)手術(shù)、CT 引導(dǎo)下穿刺活檢或支氣管鏡檢查確診為肺癌；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理檢查未能確診或未能明確分型；②合并其他惡性腫瘤；③處于心腦血管不良事件急性期；④處于其他手術(shù)、外傷后14 天內(nèi)；⑤處于感染性疾病急性期。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入143 例患者。根據(jù)病理類型將患者分為SCLC組（

n

=19）和NSCLC 組（

n

=124）。SCLC 組中男13例，女6 例；年齡31～73 歲，平均（49.63±5.37）歲。NSCLC 組中男81 例，女43 例；年齡33～75 歲，平均（50.03±6.02）歲；腺癌89 例，鱗狀細(xì)胞癌癌35 例。NSCLC 組和SCLC 組患者的性別和年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

于患者入院確診后治療前，采集清晨空腹肘靜脈血5 ml，3000 r/min 離心10 min，取得血清，于-20 ℃條件下儲存待檢。血清樣本復(fù)融后2 h內(nèi)完成腫瘤標(biāo)志物（NSE、ProGRP、CYFRA21-1、CEA、SCC-Ag）檢測，采用全自動電化學(xué)發(fā)光儀與其配套的電化學(xué)發(fā)光試劑盒進(jìn)行檢測。陽性標(biāo)準(zhǔn)：NSE ﹥16.30 ng/ml，ProGRP ﹥50.00 ng/ml，CYFRA21-1﹥2.08 ng/ml，CEA﹥5.00 ng/ml，SCCAg﹥1.50 ng/ml。

1.3 觀察指標(biāo)

比較治療前SCLC 組和NSCLC 組患者的血清NSE、ProGRP、CYFRA21-1、CEA、SCC-Ag 水平，比較治療前NSCLC 組中腺癌和鱗狀細(xì)胞癌患者的血清NSE、ProGRP、CYFRA21-1、CEA、SCC-Ag 水平，分析各血清腫瘤標(biāo)志物對SCLC 與NSCLC 及NSCLC 分型的診斷價值，分析各血清腫瘤標(biāo)志物與肺癌病理類型的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 SCLC 組和NSCLC 組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較

NSCLC 組患者的血清NSE、ProGRP 水平均明顯低于SCLC 組患者，血清CYFRA21-1、SCC-Ag 水平均明顯高于SCLC 組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹤0.01）；NSCLC 組和SCLC 組患者的血清CEA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05）。（表1）

表1 SCLC 組和NSCLC 組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較（ng/ml ）

2.2 NSCLC 組中腺癌和鱗狀細(xì)胞癌患者血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較

NSCLC 組中腺癌患者的血清NSE、ProGRP、CYFRA21-1、CEA 水平均明顯高于鱗狀細(xì)胞癌患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹤0.01）；NSCLC 組中腺癌和鱗狀細(xì)胞癌患者的血清SCC-Ag 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05）。（表2）

表2 NSCLC組中腺癌和鱗狀細(xì)胞癌患者血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較（ng/ml ）

2.3 診斷價值分析

對于NSCLC 與SCLC 分型，NSE、CYFRA21-1、SCC-Ag 具有中等診斷價值（

P

﹤0.01），ProGRP 具有較高診斷價值（

P

﹤0.01）；對于NSCLC 中腺癌和鱗狀細(xì)胞癌分型，CYFRA21-1、CEA 具有較高診斷價值（

P

﹤0.01），NSE 具有中等診斷價值（

P

﹤0.01），ProGRP 具有較低診斷價值（

P

﹤0.01）。（圖1、圖2、表3、表4、）

表3 各血清腫瘤標(biāo)志物對NSCLC 與SCLC 分型的診斷價值

表4 各血清腫瘤標(biāo)志物對NSCLC 中腺癌和鱗狀細(xì)胞癌分型的診斷價值

圖1 各血清腫瘤標(biāo)志物診斷SCLC和NSCLC的ROC曲線

圖2 各血清腫瘤標(biāo)志物診斷NSCLC中腺癌和鱗狀細(xì)胞癌的ROC曲線

2.4 相關(guān)性分析

將SCLC 賦值為1，NSCLC 腺癌亞型賦值為2，NSCLC 鱗狀細(xì)胞癌亞型賦值為3，血清腫瘤標(biāo)志物ProGRP 與肺癌病理類型高度相關(guān)（

r

=-0.848，

P

﹤0.05），NSE 與肺癌病理類型中度相關(guān)（

r

=-0.755，

P

﹤0.05），CYFRA21-1 與肺癌病理類型低度相關(guān)（

r

=-0.313，

P

﹤0.05）。

3 討論

近年來中國肺癌的發(fā)病率呈逐漸升高的趨勢。由于肺癌早期多無典型表現(xiàn)，易與呼吸系統(tǒng)其他良性疾病混淆，因此多數(shù)患者確診時病情已進(jìn)展至中晚期，失去了最佳治療時機，甚至已發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致預(yù)后不良。肺癌患者的5 年生存率較低，對患者的健康與生命安全均造成嚴(yán)重威脅。根據(jù)病理類型，肺癌可分為SCLC 與NSCLC 兩種，NSCLC 中以腺癌與鱗狀細(xì)胞癌較為多見。SCLC 進(jìn)展迅速、惡性程度高，與NSCLC 的治療具有較大差異，因此盡早診斷、分型對于肺癌治療方案的制訂具有重要意義。雖然病理活檢是肺癌分型的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其取材難度高，且屬于有創(chuàng)性檢查而難以作為常用方法應(yīng)用于臨床。

血清標(biāo)志物檢測通過外周靜脈血離心處理后即可取材，屬于無創(chuàng)性檢查，臨床應(yīng)用范圍廣泛，在肺癌的診斷、分型、療效與預(yù)后評估等領(lǐng)域均具有較大的應(yīng)用價值。血清腫瘤標(biāo)志物是人體應(yīng)對惡性腫瘤免疫及相關(guān)反應(yīng)形成的產(chǎn)物。腫瘤標(biāo)志物主要由惡性腫瘤細(xì)胞直接或間接產(chǎn)生，廣泛存在于惡性腫瘤患者的細(xì)胞組織、體液與血液中。檢測腫瘤標(biāo)志物水平可為肺癌的診斷、分型提供參考。ProGRP 可用于SCLC 與NSCLC 的鑒別診斷，ProGRP 能夠促進(jìn)胃泌素釋放，ProGRP 是胃泌素釋放肽（gastrin-releasing peptide，GRP）的前體結(jié)構(gòu)，廣泛分布于肺、腦、非胃竇組織、神經(jīng)纖維等細(xì)胞中，在血清中的表達(dá)水平穩(wěn)定。NSE 多分布于神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一項特異性標(biāo)志物。SCLC 屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，能夠產(chǎn)生NSE，因此NSE 出現(xiàn)異常高表達(dá)時多提示SCLC 的存在。CYFRA21-1 是細(xì)胞角蛋白19 的可溶性片段，分布于肺癌、食管癌等上皮源性腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中。蛋白酶激活后可促進(jìn)細(xì)胞角蛋白降解，致使其以片段形式釋放入血，因此血清中CYFRA21-1 的異常高表達(dá)可作為肺癌診斷與分型的一種靈敏度較高的腫瘤標(biāo)志物。

本研究結(jié)果表明，NSCLC 組患者的血清NSE、ProGRP 水平均明顯低于SCLC 組患者，血清CYFRA21-1、SCC-Ag 水平均明顯高于SCLC 組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹤0.01），提示血清NSE、ProGRP、CYFRA21-1、SCC-Ag 可作為NSCLC 和SCLC 分型的參考指標(biāo)。NSCLC 組和SCLC 組患者的血清CEA 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05），提示CEA 對于NSCLC 和SCLC 的分型不具備參考價值。NSCLC 組中腺癌患者的血清NSE、ProGRP、CYFRA21-1、CEA 水平均明顯高于鱗狀細(xì)胞癌患者（

P

﹤0.01）；NSCLC 組中腺癌和鱗狀細(xì)胞癌患者的血清SCC-Ag 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05）。提示NSE、ProGRP、CYFRA21-1、CEA 出現(xiàn)異常升高表達(dá)可作為NSCLC 中腺癌與鱗狀細(xì)胞癌鑒別診斷的依據(jù)。NSE、ProGRP、CYFRA21-1、SCC-Ag 對于NSCLC 與SCLC 分型均具有診斷價值，NSE、CYFRA21-1、SCC-Ag具有中等診斷價值（

P

﹤0.01），ProGRP 具有較高診斷價值（

P

﹤0.01）。提示ProGRP、NSE、CYFRA21-1、SCC-Ag均可作為NSCLC 與SCLC 分型診斷的血清腫瘤標(biāo)志物，其中ProGRP 的診斷價值最高，臨床分型中可以ProGRP 水平為主聯(lián)合其他3 項血清腫瘤標(biāo)志物對NSCLC 與SCLC 分型做出準(zhǔn)確判斷。對于NSCLC 中腺癌和鱗狀細(xì)胞癌分型，CYFRA21-1、CEA 具有較高診斷價值，NSE 具有中等診斷價值，ProGRP 具有較低診斷價值。提示在NSCLC 的腺癌與鱗狀細(xì)胞癌分型中，可將CYFRA21-1、CEA 作為主要標(biāo)志物聯(lián)合NSE、ProGRP 為NSCLC 的病理分型提供依據(jù)。而血清中ProGRP 水平對于NSCLC 病理分型的價值有限，難以作為獨立的血清腫瘤標(biāo)志物應(yīng)用于臨床。經(jīng)相關(guān)性分析可知，血清腫瘤標(biāo)志物ProGRP 與肺癌病理類型具有高度相關(guān)性，NSE、CYFRA21-1 與肺癌病理類型分別具有中度和低度相關(guān)性，提示ProGRP 水平可為肺癌的病理類型診斷提供參考。

綜上所述，血清腫瘤標(biāo)志物NSE、ProGRP、CYFRA21-1 與肺癌病理類型具有明確相關(guān)性。ProGRP對NSCLC具有較高診斷價值，CYFRA21-1、CEA 對于NSCLC 中腺癌和鱗狀細(xì)胞癌分型具有較高診斷價值，血清腫瘤標(biāo)志物可作為肺癌病理類型的輔助診斷方法應(yīng)用于臨床。但在具體臨床應(yīng)用中應(yīng)充分考慮各種血清腫瘤標(biāo)志物的具體特征，同時注意聯(lián)合其他血清腫瘤標(biāo)志物以提高病理分型診斷的準(zhǔn)確性。