趙雄飛，張偉，徐鵬，吳軍，賈杰，徐冬梅

四川省綿陽市第三人民醫(yī)院胸心外科，四川 綿陽6210000

肺癌為臨床上一種常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，病灶位于肺部，隨著病情進展可向肺外甚至是全身轉移，其中以非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）為主要類型。中國NSCLC 發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢，其病死率位居惡性腫瘤之首。目前肺癌治療指南將肺葉切除術聯(lián)合淋巴結清掃的肺癌根治術作為推薦術式，特別是針對Ⅰ～Ⅱ期的早期NSCLC 患者，肺癌根治術已成為臨床首選治療方案，早期NSCLC 患者術后予以靶向治療、化療等綜合治療多可獲得理想預后。傳統(tǒng)肺癌根治術為開胸正視下施術，手術創(chuàng)口大、胸腔暴露范圍大且時間長，術后并發(fā)癥較多，恢復難度高。近年來，微創(chuàng)胸腔鏡技術在肺癌臨床治療中得到了廣泛應用，單向式完全胸腔鏡（unidirectional complete video-assisted thoracic surgery，c-VATS）下肺癌根治術是一種新型微創(chuàng)術式，具有微創(chuàng)、術后易恢復等優(yōu)勢，得到胸外科廣泛認可。但由于c-VATS 下肺癌根治術操作難度較高，能否完全替代傳統(tǒng)開胸下施術尚無定論。既往關于c-VATS 下肺癌根治術臨床療效的研究較多，但對于其治療早期肺癌患者的遠期療效研究相對較少。因此，本研究旨在分析c-VATS 下肺癌根治術治療早期NSCLC 的遠期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2018 年1 月四川省綿陽市第三人民醫(yī)院收治的早期NSCLC 患者。納入標準：①經(jīng)病理組織學檢查確診為Ⅰ～Ⅱ期NSCLC；②術前無放化療史；③術前相關檢查符合手術治療要求；④相關資料完整。排除標準：①合并肺結核等其他肺部疾病；②合并其他惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾??；③處于慢性炎癥性疾病急性發(fā)作期、急性感染、心腦血管不良事件急性期、創(chuàng)傷與其他手術后14 d 以內(nèi)；④無法耐受手術治療；⑤凝血功能異常。根據(jù)納入與排除標準，共納入98 例NSCLC 患者。根據(jù)治療方法的不同將患者分為開胸組和微創(chuàng)組，每組49 例。開胸組患者采用傳統(tǒng)開胸肺癌根治術治療，微創(chuàng)組患者使用c-VATS 下肺癌根治術治療。開胸組中，男33 例，女16 例；年齡46～68 歲，平均（59.23±7.69）歲；病灶直徑2.01～4.92 cm，平均（3.17±0.96）cm；病灶位置：左側21 例，右側28 例；病理類型：鱗狀細胞癌19 例，腺癌26 例，其他4 例；TNM 分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期28 例。微創(chuàng)組中，男32 例，女17 例；年齡45～69 歲，平均（59.37±7.81）歲；病灶直徑2.03～4.96 cm，平均（3.19±0.95）cm；病灶位置：左側22例，右側27 例；病理類型：鱗狀細胞癌18 例，腺癌25 例，其他6 例；TNM 分期：Ⅰ期20 例，Ⅱ期29例。兩組患者的性別、年齡、病灶直徑、病灶位置、病理類型、TNM 分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 開胸組 采用開胸直視下肺葉切除術聯(lián)合淋巴結清掃術治療，患者取健側臥位，靜脈復合全身麻醉，雙腔氣管插管，健側單肺通氣。將患者患側上肢抬起固定于手托架上，做標準胸后外側切口，于第4 或5 肋間隙入胸行中上肺葉切除，于第5或6 肋間隙入胸行下葉切除，首先切除尚未發(fā)育完全的葉裂，游離各動脈分支，以絲線結扎血管、縫扎斷口，切斷組織。游離各靜脈分支，結扎后切斷，閉合各支氣管。取出切除組織，常規(guī)清掃肺門、縱隔處的淋巴結。留置引流管，關胸，術后行常規(guī)抗感染治療。

1.2.2 微創(chuàng)組 采用完全c-VATS 下肺葉切除術聯(lián)合淋巴結清掃術，患者體位、麻醉、通氣方式均與開胸組完全相同。于腋中線第7～8 肋間隙做約1.5 cm 切口，作為胸腔鏡的觀察孔，置入胸腔鏡探查胸腔內(nèi)部粘連、縱隔淋巴結腫大、胸內(nèi)轉移灶等情況，詳細觀察病灶大小、位置、浸潤濃度與范圍。于病變鄰近部位（肺上葉選擇腋前線第4 肋間隙、肺中下葉選擇第5 肋間隙）做一直徑為5～8 cm的切口為主操作孔，經(jīng)肋間隙入胸，于電視胸腔鏡顯示下行探查、分離、止血等操作。術中主操作孔處的皮膚、肌肉組織等使用乳突拉鉤撐開，或以縫線法牽開。肺葉切除采用單向式推進，上葉、中葉均按由前至后順序切除，下葉按從下至上的順序切除，切除的組織置入無菌標本袋內(nèi)，經(jīng)主操作孔取出。隨后按常規(guī)操作方法清掃肺門、縱隔等處的淋巴結。術畢撤出操作機械，縫合創(chuàng)口，術后行常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者圍手術期指標[切口長度、手術用時、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目、胸腔積液引流量、術后拔管時間、術后24 h 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、住院時間]。分別于術前、術后3 天采集全部患者空腹外周靜脈血3 ml，3000 r/min、離心半徑12 cm離心10 min后取得血清待檢，使用免疫熒光法檢測C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）水平，電化學發(fā)光法檢測降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平。術后3 天，比較兩組患者血清炎性反應指標（CRP、PCT）水平的變化，統(tǒng)計兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率。術后6 個月使用無創(chuàng)肺功能檢測儀檢測兩組患者肺功能指標[第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）]，計算FEV/FVC。

1.4 隨訪

術后每3 個月復查，行胸腹CT、超聲檢查，了解是否出現(xiàn)復發(fā)、轉移。每6 個月行全身CT 檢查，2 年后改為1 年隨訪1 次，如出現(xiàn)復發(fā)則給予相應治療。隨訪3 年或至患者死亡，統(tǒng)計兩組患者無進展生存期（progression-free survival，PFS）與總生存期（overall survival，OS）。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

微創(chuàng)組患者無中轉開胸病例。微創(chuàng)組患者切口長度、手術用時、術中出血量、胸腔積液引流量、術后拔管時間、術后24 h VAS 評分、住院時間均明顯優(yōu)于開胸組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

﹤0.01）。兩組患者淋巴結清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較

2.2 血清炎性反應指標的比較

術前，兩組患者血清CRP、PCT 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）；術后3 天，兩組患者血清CRP、PCT 水平均明顯高于本組術前，但微創(chuàng)組患者血清CRP、PCT 水平均明顯低于開胸組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

﹤0.01）。（表2）

表2 手術前后兩組患者血清炎性反應指標的比較

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術后，微創(chuàng)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為4.08%（2/49），低于開胸組的18.37%（9/49），差異有統(tǒng)計學意義（

χ

=5.018，

P

=0.025）。（表3）

表3 術后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 肺功能指標的比較

術前，兩組患者各項肺功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）。術后6 個月，兩組患者FEV、FVC 均低于本組術前，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

﹤0.05）；微創(chuàng)組患者FEV、FVC 均高于開胸組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

﹤0.05）。術后6 個月，兩組患者FEV/FVC 比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）。（表4）

表4 手術前后兩組患者肺功能指標的比較

2.5 隨訪時間及遠期療效

開胸組隨訪時間為35.03～42.26 個月，微創(chuàng)組為31.37～43.29 個月。開胸組患者平均PFS 為（40.09±0.52）個月（95%CI：39.06～41.12），微創(chuàng)組患者平均PFS 為（41.39±0.59）個月（95%CI：40.23～42.55），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）。開胸組患者平均OS 為（41.97±0.20）個月（95%CI：41.57～42.37），微創(chuàng)組患者平均中位OS 為（43.05±0.24）個月（95%CI：42.58～43.52），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）。（圖1、圖2）

圖1 開胸組（n=49）和微創(chuàng)組（n=49）早期NSCLC患者的PFS曲線

圖2 開胸組（n=49）和微創(chuàng)組（n=49）早期NSCLC患者的OS曲線

3 討論

NSCLC 為呼吸系統(tǒng)中一種常見的惡性腫瘤，肺癌根治術為早期NSCLC 的首選治療方案。通過圍手術期輔助化療等綜合治療早期NSCLC，多數(shù)患者可獲得理想預后。肺癌根治術的標準術式為肺葉切除術聯(lián)合淋巴結清掃術，既往臨床上多采用開胸直視下施術，由于創(chuàng)傷較大，術中暴露程度高，出血量大，術后恢復時間長，部分患者難以耐受，從而在一定程度上限制了開胸術的應用范圍。電視胸腔鏡技術為NSCLC 患者的手術治療提供了新選擇，c-VATS 為新型微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小、出血量低、術后恢復快等優(yōu)勢，但其操作難度較高，手術需在三維視野與二維視野間反復切換，手術操作空間局限性較大。c-VATS 術采用2 個操作孔與1 個觀察孔，操作孔位于人體的中軸線，前后、高低錯落，主操作孔位于肺門的前方有利于手術切除操作，操作過程中也可進行呼吸配合，從而使操作區(qū)域能夠大范圍覆蓋胸腔。切除肺上葉、中葉時采用從前至后的順序，切除下葉時采用從上至下順序的單向式方案，提高了操作的便捷性。術中從肺靜脈逐漸推進達游離切除病變組織，切除采用由表及里順序，能夠充分顯暴深層浸潤病灶，可降低手術操作的難度。c-VATS 的放大顯像功能，能夠提高手術切緣的精準度，從而為預防復發(fā)、減少對周圍組織的操作提供了良好保障。

本研究結果表明，微創(chuàng)組患者切口長度、手術用時、術中出血量、胸腔積液引流量、術后拔管時間、術后24 h VAS 評分、住院時間均優(yōu)于開胸組，提示c-VATS 術能夠縮短手術時間與術后恢復時間，并可減少術中出血量從而為術后恢復奠定良好基礎。兩組患者淋巴結清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05），提示c-VATS 術能夠達到傳統(tǒng)開胸術的切除效果。術后3 天，兩組患者血清CRP、PCT 水平均高于本組術前，但微創(chuàng)組患者血清CRP、PCT 水平均低于開胸組，提示開胸術與c-VATS 術均可誘發(fā)術后炎性應激反應，但c-VATS 術患者術后炎性應激反應程度相對較輕微，有利于患者術后恢復，且可為降低術后并發(fā)癥提供重要保障，這一結果與堯林等研究結論相符。本研究顯示，微創(chuàng)組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于開胸組，說明c-VATS 術能夠有效減少術后并發(fā)癥發(fā)生風險。術后6 個月，微創(chuàng)組患者肺功能恢復情況優(yōu)于開胸組，提示c-VATS 術對患者肺功能的損傷程度更為輕微。通過長期隨訪可知，兩組患者PFS、OS 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05），提示c-VATS 術能夠達到傳統(tǒng)開胸術治療NSCLC 的遠期療效。

綜上所述，c-VATS 肺癌根治術治療早期NSCLC，能夠達到傳統(tǒng)開胸術的遠期療效，且具有手術損傷小、術后易恢復、安全性高等優(yōu)勢。