韓麗，曹林，黃嬌，楊莉，楊健筌

1 川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院藥劑科，四川 南充637000

2 電子科技大學醫(yī)學院，成都6100540

惡性腫瘤局部進展和（或）遠處轉(zhuǎn)移侵及胸腹腔時，可導致惡性胸腹腔積液，研究表明，合并惡性胸腹腔積液的腫瘤患者的預后較差，中位生存期僅為3～6 個月，同時，惡性胸腹腔積液將影響腫瘤患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)的功能，降低患者的生活質(zhì)量，進而影響抗腫瘤治療效果。因此，制訂有效的惡性胸腹腔積液治療方案，對改善腫瘤患者的生活質(zhì)量、提高抗腫瘤治療效果至關重要。目前，臨床治療惡性胸腹腔積液的主要方式包括利尿、腔內(nèi)置管引流、腔內(nèi)給藥、外科手術等，但上述方式多存在惡性胸腹腔積液緩解不明顯、治療后易復發(fā)、缺乏高級別的循證醫(yī)學證據(jù)等不足。重組人血管內(nèi)皮抑制素是具有完全自主知識產(chǎn)權的新型血管內(nèi)皮抑制劑，自2005年上市后，已廣泛用于包括肺癌在內(nèi)的惡性腫瘤的治療，且取得了良好的臨床治療效果。近年來，重組人血管內(nèi)皮抑制素用于治療惡性胸腹腔積液的研究逐漸增多，但部分研究的樣本量小，且不同研究的治療效果、不良反應發(fā)生率存在爭議。因此，本研究將基于目前已發(fā)表的研究，采用Meta 分析方法對腔內(nèi)應用重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合鉑類治療惡性胸腹腔積液的療效及安全性進行分析，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、Embase、CBM、CNKI、維普及萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為建庫至2021 年5 月。采用主題詞、關鍵詞進行檢索。中文檢索詞為“惡性胸腔積液”“惡性腹腔積液”“惡性胸腹腔積液”“恩度”“重組人血管內(nèi)皮抑制素”“順鉑”“卡鉑”“洛鉑”“奧沙利鉑”“奈達鉑”，英文檢索詞為“malignant pleural effusion”“malignant ascites”“endostar”“rh-endostatin”“platinum”“cis-platinum”“oxaliplatin”“l(fā)obaplatin”“nedaplatin”。

1.2 文獻納入及排除標準

納入標準：①研究對象確診為惡性胸腹腔積液；②研究對象無化療禁忌證；③干預措施為觀察組采用胸腹腔灌注重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合鉑類化療藥物，對照組采用胸腹腔灌注鉑類單藥；④語種為中文或英文，若文獻為中文，則文獻收錄于北京大學圖書館《中文核心期刊目錄要目總覽》和（或）中國科技論文統(tǒng)計源期刊目錄中的期刊。排除標準：①研究對象的胸腹腔積液病因不明；②文獻中資料不全。

1.3 文獻篩選、數(shù)據(jù)提取與資料提取

由2 名研究者按照制訂的文獻納入及排除標準篩選文獻，并提取相關數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)提取的主要內(nèi)容：①一般情況，包括第一作者、發(fā)表日期、病例數(shù)、干預措施等；②結局指標，包括治療有效率（完全緩解率、部分緩解率和總有效率）、生活質(zhì)量改善情況及治療相關不良反應發(fā)生情況。

1.4 納入研究的方法學質(zhì)量評價

采用Jadad 評分系統(tǒng)對隨機對照研究的方法學質(zhì)量進行評價，評價項目包括盲法、分配隱藏、意向治療分析及失訪情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3 版軟件進行Meta 分析。離散型變量采用優(yōu)勢比（odds ratio，OR）和95%CI 表示效應量的大小。采用

χ

檢驗分析合并研究之間是否存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，檢驗水準為α=0.1。當

P

≥0.10 且

I

≤50%時，表明各研究之間同質(zhì)性較好，采用固定效應模型進行分析；當

P

﹤0.10 且

I

﹥50%時，表明各研究之間異質(zhì)性較大，分析異質(zhì)性來源，如臨床異質(zhì)性或方法學異質(zhì)性等，去除后若異質(zhì)性仍然存在，則采用隨機效應模型進行分析。潛在的發(fā)表偏倚采用漏斗圖進行分析。出現(xiàn)不能合并的測量指標時，則進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

根據(jù)確定的檢索策略進行文獻檢索，初步檢索獲得254 篇文獻，剔除研究對象不符合、干預措施不符合、綜述、非隨機對照試驗等文獻，最終納入20 篇文獻。

2.2 納入研究的基本信息及質(zhì)量評價結果

20 篇文獻中，英文文獻2 篇，中文文獻18 篇；所有研究均為隨機對照研究。共有1571 例患者納入研究，其中觀察組787 例，對照組784 例。根據(jù)Jadad 文獻質(zhì)量評分，多數(shù)文獻質(zhì)量為高質(zhì)量文獻，評分≥4 分。具體的納入研究的基本信息及質(zhì)量評價結果見表1。

表1 納入研究的基本信息及質(zhì)量評價結果

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 完全緩解率 19 項研究報道了完全緩解率，共納入1394 例患者。異質(zhì)性分析結果顯示，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（

I

=0，

P

=0.98）；采用固定效應模型進行分析，結果顯示，觀察組患者的完全緩解率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（OR=2.34，95%CI：1.78～3.07，

P

﹤0.01）。（圖1）

圖1 觀察組和對照組患者完全緩解率的Meta分析森林圖

2.3.2 部分緩解率 19 項研究報道了部分緩解率，共納入1394 例患者。異質(zhì)性分析結果顯示，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（

I

=0，

P

=0.68）；采用固定效應模型進行分析，結果顯示，觀察組患者的部分緩解率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（OR=1.75，95%CI：1.41～2.18，

P

﹤0.01）。（圖2）

圖2 觀察組和對照組患者部分緩解率的Meta分析森林圖

2.3.3 總有效率 20 項研究報道了總有效率，共納入1571 例患者。異質(zhì)性分析結果顯示，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（

I

=0，

P

=0.95）；采用固定效應模型進行分析，結果顯示，觀察組患者的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（OR=3.30，95%CI：2.65～4.11，

P

﹤0.01）。（圖3）

圖3 觀察組和對照組患者總有效率的Meta分析森林圖

2.3.4 生活質(zhì)量改善情況 9 項研究報道了生活質(zhì)量改善情況，共納入774 例患者。異質(zhì)性分析結果顯示，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（

I

=0，

P

=0.88）；采用固定效應模型進行分析，結果顯示，觀察組患者的生活質(zhì)量改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（OR=2.55，95%CI：1.81～3.61，

P

﹤0.01）。（圖4）

圖4 觀察組和對照組患者生活質(zhì)量改善情況的Meta分析森林圖

2.3.5 胃腸道反應發(fā)生率 14項研究報道了胃腸道反應發(fā)生率，共納入1133 例患者。異質(zhì)性分析結果顯示，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（

I

=0，

P

=0.96）；采用固定效應模型進行分析，結果顯示，觀察組和對照組患者的胃腸道反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（OR=1.03，95%CI：0.79～1.34，

P

﹥0.05）。（圖5）

圖5 觀察組和對照組患者胃腸道反應發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.3.6 骨髓抑制發(fā)生率 16 項研究報道了骨髓抑制發(fā)生率，共納入1239 例患者。異質(zhì)性分析結果顯示，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（

I

=0，

P

=0.99）；采用固定效應模型進行分析，結果顯示，觀察組和對照組患者的骨髓抑制發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（OR=1.16，95%CI：0.89～1.51，

P

﹥0.05）。（圖6）

圖6 觀察組和對照組患者骨髓抑制發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.3.7 肝功能異常發(fā)生率 5 項研究報道了肝功能異常發(fā)生率，共納入351 例患者。異質(zhì)性分析結果顯示，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（

I

=0，

P

=0.97）；采用固定效應模型進行分析，結果顯示，觀察組和對照組患者的肝功能異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（OR=1.14，95%CI：0.53～2.47，

P

﹥0.05）。（圖7）

圖7 觀察組和對照組患者肝功能異常發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.3.8 心率異常發(fā)生率 7 項研究報道了心率異常發(fā)生率，共納入576 例患者。異質(zhì)性分析結果顯示，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（

I

=0，

P

=0.60）；采用固定效應模型進行分析，結果顯示，觀察組和對照組患者的心率異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（OR=2.33，95%CI：0.95～5.74，

P

﹥0.05）。（圖8）

圖8 觀察組和對照組患者心率異常發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.4 敏感性分析

通過逐一剔除單項研究的方法觀察該研究對合并效應量的影響，結果顯示，剔除某項研究后的合并效應量和未剔除該研究的效應量接近，且結論一致，表明合并的研究結果穩(wěn)定性較好。

2.5 發(fā)表偏移

基于總有效率指標繪制漏斗圖，結果顯示，漏斗圖的對稱性可，提示研究結果存在發(fā)表偏倚的可能性較小。（圖9）

圖9 基于有效率的漏斗圖分析

3 討論

惡性胸腹腔積液的形成機制復雜，近年來研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）可以參與惡性胸腹腔積液的形成。VEGF通過分泌包括VEGFA在內(nèi)的多種促血管生長因子，促進腫瘤新生血管生成，腫瘤新生血管的血管通透性增加，導致了惡性漿膜腔積液的形成，同時VEGF還可以與漿膜間皮細胞上的受體相結合，增加其通透性，促進腔內(nèi)液體回流，進而打破液體生成與吸收之間的動態(tài)平衡。鑒于VEGF 在惡性胸腹腔積液形成中的重要作用，以VEGF 為靶點，阻斷VEGF 信號通路成為治療惡性胸腹腔積液的方法之一。重組人血管內(nèi)皮抑制素自2005年上市后，已廣泛用于包括肺癌在內(nèi)的惡性腫瘤的治療，且取得了良好的臨床治療效果，其主要是通過下調(diào)VEGF 的表達，阻斷血管內(nèi)皮生長因子受 體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）酪氨酸磷酸化而發(fā)揮抗血管生成的作用。相關研究顯示，在治療惡性胸腹腔積液時，重組人血管內(nèi)皮抑制素與順鉑等鉑類藥物聯(lián)合化療時具有協(xié)同作用。在臨床實踐中，重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合鉑類治療惡性胸腹腔積液取得了一定的臨床效果，但是在這些臨床研究中部分研究的樣本量小，治療相關不良反應報道不一致，甚至相反。為臨床規(guī)范使用重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合鉑類治療惡性胸腹腔積液提供循證醫(yī)學證據(jù)，本研究運用Meta分析方法，評價重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合鉑類治療惡性胸腹腔積液的療效，結果顯示，與胸腹腔灌注鉑類單藥治療相比，腔內(nèi)應用重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合鉑類治療能夠提高惡性胸腹腔積液的完全緩解率、部分緩解率和總有效率，同時，聯(lián)合治療還能夠提高患者的生活質(zhì)量。在不良反應方面，聯(lián)合治療并未增加胃腸道反應、骨髓抑制、肝功能異常及心率異常的發(fā)生率；說明腔內(nèi)應用重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合鉑類治療惡性胸腹腔積液是一種安全、有效的方式。但本研究尚存在一定的局限性：①所納入的文章質(zhì)量參差不齊，部分文獻未提及是否對研究人員、受試者及結果測量人員設盲，可能存在實施偏倚風險；②納入研究的具體治療方案（重組人血管內(nèi)皮抑制素及鉑類藥物的使用劑量及周期）不全相同，可能會影響Meta 分析結果的可靠性；③在不良反應的報道方面，多數(shù)研究僅籠統(tǒng)地將其分為骨髓抑制及胃腸道反應，缺乏具體的每項不良反應及不良反應的分級結果；④納入研究的人群均為亞洲人群，缺乏歐美人群的數(shù)據(jù)。

綜上所述，現(xiàn)有證據(jù)表明，腔內(nèi)應用重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合鉑類治療惡性胸腹腔積液能夠提高治療有效率，改善患者的生活質(zhì)量，同時未增加治療相關不良反應。