李紅英，劉加蕾

1菏澤市立醫(yī)院磁共振室，山東 菏澤274000 2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，杭州3100580

目前利用擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）檢查技術(shù)以提高乳腺病變磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）診斷的準(zhǔn)確度。DWI 是一種利用水分子布朗運(yùn)動(dòng)生物學(xué)特性的非損傷性技術(shù)。DWI 上的高信號(hào)和低表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值與細(xì)胞密集和分子運(yùn)動(dòng)減少相關(guān)。密集的腫瘤細(xì)胞限制了腫瘤細(xì)胞周圍水分子的布朗運(yùn)動(dòng)。DWI 對(duì)乳腺腫塊的檢出率高于T1 加權(quán)成像（T1-weighted imaging，T1WI）或T2 加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI）。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和導(dǎo)管原位癌的平均ADC值均低于乳腺良性病變。對(duì)于乳腺癌的診斷，DWI 聯(lián)合乳腺動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)（dynamic contrast enhancement，DCE）比單獨(dú)使用DCE-MRI 或DWI 具有更高的診斷準(zhǔn)確度，然而，研究并沒有對(duì)DWI 和T2WI 的信號(hào)強(qiáng)度進(jìn)行分類比較，也沒有比較DWIT2WI 和DCE-MRI 聯(lián)合檢查的診斷準(zhǔn)確度，T2WI和DCE-MRI 僅被用作定位病變的引導(dǎo)圖像。本研究對(duì)DWI 和T2WI 的信號(hào)強(qiáng)度進(jìn)行分類，比較DWI和T2WI 聯(lián)合DCE-MRI 對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年3 月至2021 年1 月菏澤市立醫(yī)院收治的乳腺病變患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；乳房鉬靶檢查或超聲檢查異常（不對(duì)稱密度、結(jié)構(gòu)扭曲、可疑微鈣化或乳房腫塊）。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期、哺乳期；既往進(jìn)行過治療（MRI 前乳腺活檢、新輔助化療）；MRI 造影劑禁忌。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入136 例乳腺病變患者，均為女性，年齡31～70 歲，平均（48.6±9.9）歲。136 例患者共有169 個(gè)病灶，均經(jīng)病理診斷證實(shí)，其中130 個(gè)病灶（77%）經(jīng)手術(shù)切除標(biāo)本證實(shí)[45 個(gè)（35%）改良根治術(shù)，67 個(gè)（52%）腫塊切除術(shù)，18 個(gè)（14%）切除活檢]，39 個(gè)病灶（23%）經(jīng)核心針刺活檢標(biāo)本證實(shí)。

1.2 儀器與方法

采用Siemens 3.0T 超導(dǎo)MRI 掃描儀，16 通道乳腺專用線圈。患者俯臥于檢查床，雙乳自然懸垂。絕經(jīng)前婦女在月經(jīng)周期的第二周進(jìn)行MRI 檢查。獲得MRI 序列方案的順序如下。①T1WIFLASH 序列：重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）6 ms，回波時(shí)間（echo time，TE）2.46 ms，視野（field of view，F(xiàn)OV）360 mm×360 mm，層厚5 mm，層間隔0.5 mm，激勵(lì)次數(shù)（number of excitation，NEX）為2。②抑 脂T2WI 序 列：TR 4000 ms，TE 54 ms，F(xiàn)OV 384 mm×384 mm，層厚5 mm，層間隔0.5 mm，NEX 為2。③DWI 序列：TR 5700 ms，TE 55 ms，層厚5 mm，層間距2 mm，F(xiàn)OV 360 mm×146 mm，NEX 為3，擴(kuò)散敏感因子（b）值采取1000 s/mm。④DCE-MRI 序 列：TR 4.5 ms，TE 1.7 ms，層 厚1 mm，F(xiàn)OV 370 mm×370 mm，NEX 為2。對(duì)比劑注射前進(jìn)行1 期掃描，高壓注射器靜脈注射流率為2.5 ml/s，釓噴酸葡甲胺鹽（gadolinium-DTPA，Gd-DTPA）對(duì)比劑總量為15～20 ml，用等量、等速的生理鹽水沖管。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)共采集8 期圖像，每個(gè)時(shí)相約60 s。

1.3 測(cè)量方法

為了測(cè)量ADC 值，由3 名經(jīng)驗(yàn)豐富的乳腺影像診斷醫(yī)師進(jìn)行圖像后處理及診斷閱片，3 名診斷醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行了一致的審查。與DCE-MRI 比較，腫瘤強(qiáng)化實(shí)質(zhì)區(qū)用于ADC值測(cè)量，手動(dòng)放置感興趣區(qū)（region of interest，ROI），通過繪制ROI 自動(dòng)測(cè)量ADC值。將兩個(gè)測(cè)量值取平均值，作為ADC值。

診斷醫(yī)師把患者M(jìn)RI 圖像資料分成三組。第一組DCE-MRI 由增強(qiáng)前后動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的T1 快速場(chǎng)回波圖像組成；第二組DWI-T2WI 序列包括DWI和T2WI，脂肪抑制的快速自旋回波和DWI，b 值為1000 s/mm；第三組為DCE-MRI 聯(lián)合DWI-T2WI。3 名資深影像診斷醫(yī)師在沒有得到任何臨床或病理信息的情況下，對(duì)不同圖像進(jìn)行解讀，并達(dá)成了共識(shí)。在第一組DCE-MRI 中，MRI 圖像根據(jù)2013最新版乳腺成像-報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解讀，用5 種BI-RADS 分類中的一種對(duì)病變進(jìn)行診斷。當(dāng)沒有腫塊或任何對(duì)比度增強(qiáng)時(shí)，該研究被歸類為BI-RADS1（陰性）；局灶性腫塊呈圓形、橢圓形，邊緣光滑，內(nèi)部分隔無強(qiáng)化，持續(xù)性強(qiáng)化（動(dòng)力學(xué)曲線Ⅰ型）為BI-RADS2（良性）；病灶呈圓形、橢圓形，邊緣光滑，持續(xù)性強(qiáng)化（動(dòng)力學(xué)曲線Ⅰ型），病灶呈區(qū)域分布不對(duì)稱的非腫塊樣強(qiáng)化為BIRADS3（可能良性）；腫塊形狀不規(guī)則，邊緣不規(guī)則或毛刺，邊緣不均勻或邊緣強(qiáng)化，非腫塊病灶呈導(dǎo)管、節(jié)段、簇狀或簇環(huán)狀強(qiáng)化，動(dòng)力學(xué)曲線Ⅱ型或Ⅲ型為BI-RADS4（可疑）；腫塊或非腫塊病灶形態(tài)可疑，動(dòng)力學(xué)曲線Ⅲ型為BI-RADS5（高度提示惡性）。在第二組DWI-T2WI 中，通過比較DWI 和T2WI 的信號(hào)強(qiáng)度，將DWI-T2WI 進(jìn)行1～5 分評(píng)分，并使用DWI-T2WI 評(píng)分將病變分為5 級(jí)：T2WI 高信號(hào)和DWI 低信號(hào)為1 級(jí)（肯定良性），T2WI 高信號(hào)和DWI 中等信號(hào)為2 級(jí)（可能是良性），T2WI 高信號(hào)和DWI 高信號(hào)為3 級(jí)（可能惡性），T2WI 中等信號(hào)和DWI 高信號(hào)為4 級(jí)（可能惡性），T2WI 中或低信號(hào)和DWI 極高信號(hào)為5 級(jí)（肯定惡性）。第三組DCE-MRI 和DWI-T2WI 聯(lián)合評(píng)估的價(jià)值為BIRADS 和DWI-T2WI 評(píng)分之和。對(duì)于MRI 的聯(lián)合評(píng)估，BI-RADS 和DWI-T2WI 總分≥6 分為惡性，≤5分為良性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 乳腺病變的病理結(jié)果

169 個(gè)乳腺病變中，病變大小0.7～4.5 cm，平均1.2 cm。惡性病變121 個(gè)（71.6%），其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌88 個(gè)，導(dǎo)管原位癌24 個(gè)，浸潤(rùn)性小葉癌5 個(gè)，黏液性癌4 個(gè)。良性病變48 個(gè)（28.4%），其中纖維腺瘤6 個(gè)，纖維囊性變12 個(gè)，柱狀細(xì)胞病變3 個(gè)，葉狀腫瘤4 個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤12 個(gè)，結(jié)核性肉芽腫1 個(gè)，糖尿病乳腺病1 個(gè)，硬化性腺病2 個(gè)，不典型導(dǎo)管增生7 個(gè)。

2.2 第一組DCE-MRI 檢查對(duì)乳腺病變的診斷價(jià)值

在DCE-MRI 上，邊界清楚的腫塊包括25 個(gè)良性病變和31 個(gè)惡性病變（1 個(gè)導(dǎo)管原位癌，26 個(gè)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，4 個(gè)黏液性癌）；邊界不清楚的腫塊包括14 個(gè)良性病變和65 個(gè)惡性病變（1 個(gè)導(dǎo)管原位癌，62個(gè)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，2個(gè)小葉癌）；非腫塊樣強(qiáng)化顯示良性病變9個(gè)和惡性腫瘤25個(gè)（導(dǎo)管原位癌22個(gè)，小葉癌3個(gè)）。惡性病變僅53.7%（65/121）、良性病變僅50.0%（24/48）的動(dòng)力學(xué)曲線為Ⅲ型，43.0%的惡性病變（52/121）和37.5%的良性病變（18/48）的動(dòng)力學(xué)曲線為Ⅱ型。BI-RADS 診斷惡性病變的靈敏度為95.9%，特異度為45.8%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為81.7%。在良性病變中，45.8%（22/48）被誤診為BIRADS4。假陽(yáng)性病變的病理結(jié)果為葉狀腫瘤（4/4）、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（7/12）、纖維囊性變（5/12）、不典型導(dǎo)管增生（4/7）、硬化性腺?。?/2）和結(jié)核性肉芽腫（1/1）。5 個(gè)惡性病變（4.1%）被誤診為BIRADS3（4 個(gè)導(dǎo)管原位癌，1 個(gè)黏液性癌）。

2.3 第二組DWI-T2WI 及第三組DCE-MRI 和DWI-T2WI 聯(lián)合檢查對(duì)乳腺病變的診斷價(jià)值

良性及惡性乳腺病變的DWI-T2WI 評(píng)分分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=76.600，

P

﹤0.01）（表1）。DCE-MRI、DWI-T2WI 及DCE-MRI 和DWIT2WI 聯(lián)合診斷乳腺癌的曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為0.854、0.876 和0.922。第三組DCE-MRI 和DWI-T2WI 聯(lián)合診斷的診斷價(jià)值優(yōu)于第一組DCE-MRI（表2）。

表1 良性及惡性乳腺病變的DWI-T2WI評(píng)分情況[n（%）]

表2 DCE-MRI、DWI-T2WI 單獨(dú)及聯(lián)合診斷乳腺癌的診斷價(jià)值

以ADC 值1.19×10mm/s 作為鑒別良惡性病變的臨界值，ADC 值低于或等于1.19×10mm/s 為惡性病變，共105 個(gè)，ADC 值高于1.19×10mm/s為良性病變，共64 個(gè)，ADC 診斷乳腺癌的特異度和靈敏度分別為85.3%和87.3%。在DWI-T2WI 序列中，假陰性病變的組織病理學(xué)結(jié)果為導(dǎo)管原位癌（12/24）、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1 級(jí)（5/88）、黏液性癌（3/4）、浸潤(rùn)性小葉癌（4/5）。假陽(yáng)性病變的組織病理學(xué)結(jié)果為非典型導(dǎo)管增生（atypical ductal hyperplasia，ADH）（4/12）、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（intraductal papilloma，IDP）（1/3）和結(jié)核性肉芽腫（1/1）。13 個(gè)病灶呈非腫塊樣強(qiáng)化，動(dòng)力學(xué)曲線為Ⅱ型，DWI-T2WI評(píng)分為2分，ADC值略高（﹥1.29×10mm/s）。葉狀腫瘤在DCE-MRI（BI-RADS4）表現(xiàn)為邊界不均勻強(qiáng)化，動(dòng)力學(xué)曲線為Ⅱ型；而在DWI-T2WI 組，葉狀腫瘤T2WI 表現(xiàn)為高信號(hào)，DWI 中等信號(hào)，ADC 值為1.4×10mm/s，DWI-T2WI 評(píng)分為2 分，可能為良性。在DWI-T2WI 序列中，高級(jí)別浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌在T2WI 上表現(xiàn)為中等或低信號(hào)，在DWI 上表現(xiàn)為明顯的高信號(hào)，ADC 值較低（﹤0.75×10mm/s），DWI-T2WI 評(píng)分為5 分。平均ADC 值在黏液性癌中最高，在浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌中最低，在浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌中，一級(jí)11例，平均ADC值（1.04±0.26）×10mm/s；二級(jí)34 例，平均ADC 值（0.97±0.21）×10mm/s；三級(jí)43 例，平均ADC 值（0.84±0.15）×10mm/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.01）。導(dǎo)管原位癌的平均ADC 值也明顯高于浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（

P

﹤0.01）。良性病變48 例，平均ADC 值為（1.36±0.22）×10mm/s，明顯高于惡性病變的（0.96±0.20）×10mm/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.01）。（表3）

表3 不同乳腺病變的ADC 值

3 討論

多學(xué)者認(rèn)為，使用高b 值獲得的ADC 值對(duì)鑒別良、惡性腫瘤更有效。因此，本研究中使用了較高的b 值。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)b 值為1000 s/m時(shí)，惡性病變的ADC 值≤1.19×10mm/s，平均ADC 值為（0.96±0.20）×10mm/s，良性病變的ADC 值﹥1.19×10mm/s，平均ADC 值為（1.36±0.22）×10mm/s，這與其他學(xué)者研究中采用1000 s/m的結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，第二組DWIT2WI、第三組DCE-MRI 和DWI-T2WI 的診斷價(jià)值優(yōu)于第一組DCE-MRI，第三組DCE-MRI 和DWIT2WI 及第二組DWI-T2WI 的AUC 均高于第一組DCE-MRI。這一現(xiàn)象的原因尚不確定，盡管與DCE-MRI 組相比，DWI-T2WI 組的特異度更高，假陽(yáng)性率更低，必須強(qiáng)調(diào)第二組DWI-T2WI 的必要性。在DCE-MRI 中，僅53.7%的惡性病變的動(dòng)力學(xué)曲線為Ⅲ型，64.5%的良性病變的動(dòng)力學(xué)曲線為Ⅰ型。43.0%的惡性病變和37.5%的良性病變的動(dòng)力學(xué)曲線為Ⅱ型。對(duì)動(dòng)力學(xué)曲線的分析表明，該曲線不能很好地區(qū)分乳腺良惡性病變。DWIT2WI 結(jié)合ADC 值對(duì)良性腫瘤的診斷價(jià)值高于DCE-MRI。乳頭狀瘤細(xì)胞密集及血管豐富，所以乳頭狀瘤盡管是良性病變，但通常表現(xiàn)為擴(kuò)散受限高信號(hào)。此外，ADH由于形態(tài)學(xué)可疑及ADC值低、明顯強(qiáng)化，在DCE-MRI和DWI上均可造成診斷困難。乳頭狀瘤的ADC值為（0.9～1.5）×10mm/s，ADH的ADC值為（0.9～1.0）×10mm/s。已有研究表明，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的ADC 值低于導(dǎo)管原位癌，與以往研究結(jié)果一致，本研究結(jié)果顯示，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的ADC值低于導(dǎo)管原位癌，55%（12/22）的導(dǎo)管原位癌病變有非腫塊樣強(qiáng)化，無受限擴(kuò)散，ADC 值高，導(dǎo)致假陰性結(jié)果。惡性病變非腫塊樣強(qiáng)化的平均ADC值高于惡性腫塊，浸潤(rùn)性小葉癌非腫塊樣強(qiáng)化的平均ADC 值高于浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腫塊。少數(shù)研究分析了腫瘤分級(jí)與ADC 值的關(guān)系。多項(xiàng)研究報(bào)道ADC 值與腫瘤組織學(xué)分級(jí)之間沒有明顯的相關(guān)性。還有研究報(bào)道平均ADC 值與組織學(xué)分級(jí)有顯著相關(guān)性。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的ADC 值為（0.89±0.17）×10mm/s。低級(jí)別浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌ADC 值為（1.04±0.26）×10mm/s，中級(jí)別浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌ADC 值為（0.97±0.21）×10mm/s，高級(jí)別浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌ADC 值為（0.84±0.15）×10mm/s，高級(jí)別腫瘤ADC 值最低。一些研究已經(jīng)報(bào)道了MRI 特征和ADC 值與病理預(yù)后的相關(guān)性。但本研究未涉及，計(jì)劃在未來擴(kuò)展研究，將這種相關(guān)性包括在內(nèi)。黏液性癌的平均ADC 值比其他類型的乳腺癌及良性腫瘤要高得多，這與之前的研究結(jié)果是一致的。黏液性癌含有黏蛋白，T2 信號(hào)強(qiáng)度取決于黏蛋白的含量，ADC 值升高可能與其黏蛋白成分和細(xì)胞密度低有關(guān)。黏液性癌的平均ADC值明顯高于良性病變和惡性病變。

本研究的主要局限是使用的DWI-T2WI 評(píng)分必須通過可接受的MRI 參數(shù)進(jìn)一步驗(yàn)證，以檢測(cè)乳腺病變的臨床結(jié)果。目前正在為所有MRI 檢查患者建立一個(gè)包括DWI 和T2WI 的登記表，進(jìn)一步對(duì)比第一組DCE-MRI、第二組DWI+T2WI 結(jié)合ADC 值鑒別乳腺良惡性病變的準(zhǔn)確度。第二個(gè)限制是本研究只評(píng)估了較少的腫瘤樣本數(shù)量，乳腺病變的數(shù)量太少，無法在惡性和良性病變之間做出明確的比較。通常進(jìn)行MRI 和DWI 檢查，以便對(duì)可疑乳腺癌進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。因此，無法獲得足夠數(shù)量的良性病變、黏液性癌、葉狀腫瘤和髓樣癌。第三個(gè)限制本研究評(píng)估的腫瘤大小為7～45 mm，在兩個(gè)不同的地方使用一個(gè)小的ROI 獲得ADC 值的測(cè)量值，這不能完全反映整個(gè)腫瘤的特征。

綜上所述，與第一組單獨(dú)使用DCE-MRI 相比，第二組DWI-T2WI 可以提高鑒別良惡性病變的準(zhǔn)確度。低ADC 值和邊緣強(qiáng)化與較高的組織學(xué)分級(jí)相關(guān)。結(jié)合DWI、T2WI 和ADC 值對(duì)良、惡性病變的鑒別診斷有一定的診斷價(jià)值。此外，第三組DCE-MRI 聯(lián)合DWI-T2WI 可以作為一種無創(chuàng)性檢查方法幫助確定乳腺癌的組織學(xué)分級(jí)。然而，本研究被認(rèn)為是初步結(jié)果，需要大量的病例以進(jìn)一步研究。