胡梅新 鄧晶鑫 李慧萍 胡純純 王 怡 張 穎 張凱峰 徐 瓊 徐 秀

ASD是一組以社會溝通障礙、狹窄興趣及刻板行為為主要特征的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病[1]。美國最新數(shù)據(jù)表明，每54名8歲兒童中就有1名被診斷為ASD[2]。2020年我國8個城市6～12歲兒童中ASD的患病率為0.70%[3]。近年來，ASD兒童睡眠、胃腸道、情緒調(diào)節(jié)和行為等共患問題越來越受到重視[4]。據(jù)報道，中國70.0%～92.3%的ASD兒童有睡眠障礙[5,6]，63.3%情緒和行為問題[5]。有研究表明，良好的自我調(diào)節(jié)功能，有助于促進ASD兒童的人際關(guān)系和身心健康，提高其生存質(zhì)量[7]。而ASD兒童的共患自我調(diào)節(jié)功能問題不僅會加重核心癥狀的嚴重程度，使其預(yù)后和治療復(fù)雜化，也會給患兒家庭及社會帶來沉重負擔(dān)[8]。

1 方法

1.1 診斷標準 符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(DSM-5)中ASD的診斷標準[1]，由復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)發(fā)育行為專業(yè)臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生實施診斷。

1.2 納入標準 ①2019年8月至2020年12月在我院首次診斷為ASD的兒童；②年齡為36 ～72月齡；③或首診時或隨訪時患兒父和/或母口頭同意，當場在醫(yī)生輔導(dǎo)下填寫感覺訊息處理及自我調(diào)節(jié)功能檢查表(SPSRC)并回收。需要說明的是，本研究為碩士研究生課題，故收集樣本時間為2019年8月之后的18個月。

1.3 排除標準 診斷為先天畸形，腦性癱瘓，精神疾病、心理性疾病，聽覺和視覺器官器質(zhì)性異常的病例。

1.4 數(shù)據(jù)剔除標準 SPSRC量表中任意版塊及其條目填寫缺如視為廢卷，不納入分析。

1.5 SPSRC量表 由中國香港Lai等編制[9]，在中國大陸ASD兒童和正常兒童中完成了常模，內(nèi)部信度0.94，聚合效度0.93，Cronbach's α=0.97。SPSRC量表適用于3～8歲兒童，分為自我調(diào)節(jié)功能(37項)評價和感覺訊息處理能力(93項)評價2個維度，并對評價做出量化判斷，以反映困難程度。自我調(diào)節(jié)功能維度3個板塊，①生理狀況11個條目，常模分數(shù)45.7±4.5；②情緒調(diào)節(jié)：社交/認知/情緒14個條目，常模分數(shù)52.7±6.7；③適應(yīng)能力：面對轉(zhuǎn)變或挑戰(zhàn)12個條目，常模分數(shù)50.7±6.1。感覺訊息處理功能：①聽覺15個條目，常模分數(shù)67.5±6.4；②視覺13個條目，常模分數(shù)59.3±5.3；③觸覺19個條目，常模分數(shù)86.0±8.1；④味嗅覺13個條目，常模分數(shù)59.3±5.5；⑤前庭平衡覺18個條目，常模分數(shù)77.1±9.0；⑥本體覺15個條目，常模分數(shù)61.2±8.4。以ASD兒童填表日前3個月的行為情況為背景做選項賦分：從不5分，很少4分，有時3分，多數(shù)2分，經(jīng)常1分。評分越低代表該類行為出現(xiàn)頻率越高。將每個板塊的項目總得分與這一版塊量表常模對比，計算得出Z分值[(測量值-常模值)/標準差]。

1.6 分組考慮 自我調(diào)節(jié)功能和感覺訊息處理能力及其不同版塊Z分值<-1為異常，余為正常。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗分析ASD兒童的自我調(diào)節(jié)功能和感覺訊息處理異常發(fā)生率，采用多因素Logistic回歸分析ASD兒童自我調(diào)節(jié)功能異常的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 158例ASD患兒符合本文納入和排除標準，其中3例 因SPSRC量表填寫有缺項而被剔除，155例ASD患兒進入本文分析。男126例，女29例，男女比例為4.3∶1，平均(48.1±10.2)月齡，36～48月齡88例(56.8%)，～60月齡42例(27.1%)，～72月齡25例(16.1%)。

2.2 ASD兒童自我調(diào)節(jié)功能及其版塊異常分布狀況 自我調(diào)節(jié)功能整體異常112例(72.3%)，正常43例；生理狀況異常54例(34.8%)，正常101例。情緒調(diào)節(jié)異常85例(54.8%)，正常70例；適應(yīng)能力異常72例(46.5%)，正常83例。

2.3 ASD兒童自我調(diào)節(jié)功能及其3個版塊的單因素分析 以自我調(diào)節(jié)功能及其3個版塊為因變量，以性別、年齡和感覺訊息處理能力的6個版塊為自變量，行單因素分析。表1顯示，自我調(diào)節(jié)功能異?；純?，在聽覺、視覺、觸覺、味嗅覺、前庭平衡覺和本體覺方面的異常發(fā)生率高于自我調(diào)節(jié)功能正常患兒，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；在性別、年齡方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在自我調(diào)節(jié)功能的整體、生理狀況、情緒調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力異常的患兒中，60%左右存在聽覺異常，50%左右存在視覺異常，40%左右存在觸覺和嗅味覺異常，35%左右存在前庭平衡覺異常。在自我調(diào)節(jié)整體功能正常的患兒中，90%左右的患兒其感覺訊息處理能力(聽覺、視覺、觸覺、味嗅覺、前庭平衡覺、本體覺)也是正常的; 在自我調(diào)節(jié)功能的生理狀況、情緒調(diào)節(jié)、適應(yīng)能力正常的患兒中，60%～75%的聽覺和視覺是正常的，70%～85%的觸覺、味嗅覺、前庭平衡覺和本體覺也是正常的。

表1 基于SPSRC量表的自我調(diào)節(jié)版塊正常和異常在感覺訊息處理能力方面的比較

2.4 ASD兒童自我調(diào)節(jié)功能及其3個版塊的多因素分析 以自我調(diào)節(jié)功能及其版塊為因變量，以表1中感覺訊息處理能力整體差異有統(tǒng)計學(xué)意義的6個版塊為自變量，行多因素Logistic回歸分析。表2顯示，聽覺異常(OR=0.319，95%CI：0.111～0.912)和觸覺異常(OR=0.236，95%CI：0.060～0.928)是導(dǎo)致自我調(diào)節(jié)功能整體異常的影響因素，聽覺異常是導(dǎo)致生理狀況(OR=0.382，95%CI：0.155～0.941)、情緒調(diào)節(jié)(OR=0.314，95%CI：0.130～0.759)和適應(yīng)能力(OR=0.393，95%CI：0.170～0.909)異常的影響因素；觸覺異常(OR=0.369，95%CI：0.145～0.937)是導(dǎo)致ASD兒童情緒調(diào)節(jié)異常的影響因素。

3 討論

自我調(diào)節(jié)是指個體通過調(diào)節(jié)自身的情緒和行為使其能夠更好地適應(yīng)外界環(huán)境和實現(xiàn)個人目標[10,11]。嬰兒自我調(diào)節(jié)功能主要體現(xiàn)在對自我生理狀況的調(diào)節(jié)，如：規(guī)律的睡眠、進食、如廁習(xí)慣等。到3歲時為滿足社會需求，其對情緒和行為的自我調(diào)節(jié)能力開始飛速發(fā)展[12]。兒童時期自我調(diào)節(jié)能力的發(fā)展與其未來的個人成就、人際關(guān)系和身心健康密切相關(guān)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，72.3%的學(xué)齡前ASD患兒存在自我調(diào)節(jié)功能異常。因此，臨床上早期識別ASD患兒自我調(diào)節(jié)功能異常非常重要。

本研究在分析ASD患兒的自我調(diào)節(jié)功能影響因素時，在自我調(diào)節(jié)功能的整體、生理狀況、情緒調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力異常的患兒中，60%左右存在聽覺異常，50%左右存在視覺異常，40%左右存在觸覺和嗅味覺異常，35%左右存在前庭平衡覺異常。在日常交流中，聽覺和視覺對維持個體的正常日?；顒影l(fā)揮極大的貢獻度，個體通過交談?wù)叩穆曇粽Z言信息來接收談話內(nèi)容，通過對方面部表情和肢體語言的視覺信息來增加對語言的理解度，才能更準確地識別他人信息并傳達自己的意圖[13]。而聽覺和視覺處理異常的ASD兒童，由于其對聽覺和視覺刺激的高反應(yīng)性或反應(yīng)不足，導(dǎo)致其處于過度興奮或者抑制狀態(tài)，表現(xiàn)出不同尋常的情緒波動，這給缺乏溝通技能來表達情緒感受的ASD患兒帶來極大的壓力和情緒問題[14，15]。除此之外，觸覺和前庭平衡覺在個體的日常生活中亦發(fā)揮重要作用。早在嬰兒期開始，適當?shù)纳鐣杂|摸，尤其是嬰兒期母親的撫觸，對其日后安全感的建立以及自我認知的發(fā)展都有積極作用。個體恰當?shù)挠|覺防御和辨別能力，有助于建立正常的社交溝通行為[16]。而對觸覺刺激反應(yīng)異常的ASD患兒，由于大腦神經(jīng)束連接異常，常產(chǎn)生不同尋常的社交體驗和情緒波動，導(dǎo)致其出現(xiàn)抗拒身體接觸、情緒失控甚至攻擊性行為[17]。因此，在臨床上對有情緒和行為問題的ASD兒童，需特別關(guān)注其感知覺情況，并評估臨床感知覺，以期發(fā)現(xiàn)那些較隱匿的感知覺異常，如聽覺或觸覺異常。一旦確認有感知覺的異常，需要及時開展針對性的感知覺干預(yù)，特別是聽覺、視覺和觸覺的干預(yù)，或許可成為自我調(diào)節(jié)功能異常的ASD兒童新的治療思路。

從另一個角度思考，本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在自我調(diào)節(jié)整體功能正常的患兒中，90%左右的患兒其感覺訊息處理能力也是正常的; 在自我調(diào)節(jié)功能的生理狀況、情緒調(diào)節(jié)、適應(yīng)能力正常的患兒中，60%～75%的聽覺和視覺是正常的，70%～85%的觸覺、味嗅覺、前庭平衡覺和本體覺也是正常的。提示自我調(diào)節(jié)能力和感覺訊息處理能力均正常的ASD患兒可能干預(yù)后有較好的回歸社會的效果。

本研究的局限性：數(shù)據(jù)收集基于父母填寫的主觀報告，可能會影響對ASD兒童自我調(diào)節(jié)功能和感覺處理問題測量的準確性。未來的研究應(yīng)該使用多方面、更客觀的方法來評估自我調(diào)節(jié)和感覺處理功能，包括父母報告和行為觀察結(jié)合醫(yī)生的臨床判斷，以更好地了解ASD兒童的這些問題。

綜上所述，本研究首次使用SPCSR量表探討感覺訊息處理因素對學(xué)齡前ASD兒童自我調(diào)節(jié)能力的影響，發(fā)現(xiàn)學(xué)齡前ASD兒童自我調(diào)節(jié)功能異常的發(fā)生率較高，主要受聽覺和觸覺異常的影響，聽覺異常也影響生理狀況、情緒調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力的異常。針對性地開展感覺干預(yù)措施，可能有助于提升合并自我調(diào)節(jié)功能異常的ASD兒童臨床干預(yù)效果。