孫留玉 鐘 貞 朱 穎 蘇白鴿 丁 潔 王 芳

1 病例資料

例1：男，漢族，44 d。主因胎兒期發(fā)現(xiàn)雙腎小、血肌酐升高43 d入北京大學(xué)第一醫(yī)院(我院)兒科腎臟病房。患兒系G1P1，母親孕期體健、規(guī)律產(chǎn)檢，孕38+5周時(shí)胎兒超聲示雙腎小(右腎長(zhǎng)徑2.3 cm～2.6 cm，左腎長(zhǎng)徑2.1 cm～2.5 cm)?；純河谀冈?9+1周順產(chǎn)娩出。43 d前查血肌酐為155.2 μmol·L-1，41 d前復(fù)查為191.2 μmol·L-1。43 d前泌尿系超聲示雙腎小(右腎長(zhǎng)2.6 cm、左腎長(zhǎng)2.1 cm)、雙腎多發(fā)囊腫。為進(jìn)一步明確病因來(lái)我院。新生兒聽力篩查未通過(guò)。父母體健，否認(rèn)近親結(jié)婚，否認(rèn)類似病史。外祖母60余歲診斷囊性腎臟病，余家族成員否認(rèn)相關(guān)疾病家族史。

入院查體：BP (70～80)/(25～40)mmHg，體重 4 920 g (P50～P75)，身長(zhǎng)54 cm (P50)，頭圍 37.5 cm (P50～P75)。右耳小耳畸形、外耳道閉鎖，雙側(cè)耳前瘺管，雙側(cè)頸部可見瘺口，未見明顯分泌物(圖1)，心、肺、腹查體未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體示豎頭穩(wěn)，可追光和追物，但追聲稍差。

圖1 例1耳部畸形和鰓裂瘺

入院后輔助檢查：血常規(guī)示Hb 118 g·L-1；尿常規(guī)示比重1.002，蛋白和尿糖均陰性，鏡檢無(wú)RBC和WBC；血生化示肌酐 97.4 μmol·L-1，BUN 7.23 mmol·L-1；尿蛋白/尿肌酐 1.11；尿微量白蛋白/肌酐 49.1 mg·g-1、尿α1微球蛋白47.8(參考范圍：0～12)mg·L-1；尿蛋白電泳顯示小分子蛋白77.6%、白蛋白22.4%。聽覺腦干誘發(fā)電位閾值左耳氣導(dǎo)60 dBnHL、骨導(dǎo)30 dBnHL，右耳骨導(dǎo)35 dBnHL；左耳多頻穩(wěn)態(tài)示500、1 000、2 000和4 000 Hz分別為40、30、20和20 dBnHL；左耳鼓室圖檢查示單峰，提示右耳傳導(dǎo)性耳聾、左耳聽力正常。腹部超聲示雙腎小(右腎長(zhǎng)徑3.1 cm，左腎長(zhǎng)徑2.7 cm)、雙腎囊腫；顳骨CT示右耳小耳畸形，右側(cè)外耳道閉鎖，右側(cè)中耳及雙側(cè)內(nèi)耳發(fā)育畸形(圖2)。臨床診斷鰓耳腎譜系疾病(BORSD)，采用目標(biāo)區(qū)域捕獲二代測(cè)序(深圳華大臨床檢驗(yàn)中心)進(jìn)行鰓耳腎綜合征(BORS)致病基因檢測(cè)分析，異常結(jié)果經(jīng)Sanger測(cè)序驗(yàn)證。結(jié)果提示患兒EYA1基因 (NM_000503.4)10號(hào)外顯子雜合無(wú)義變異c.889C>T(p.Arg297*)，其父母未檢測(cè)到相同變異。該變異已被報(bào)道[1]，在dbSNP數(shù)據(jù)庫(kù)、千人亞洲數(shù)據(jù)庫(kù)、ESP6500數(shù)據(jù)庫(kù)和ExAC數(shù)據(jù)庫(kù)無(wú)記錄。第297位Arg在脊椎動(dòng)物中高度保守。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)(ACMG)遺傳變異分類標(biāo)準(zhǔn)指南，該變異為致病變異(PVS1 PS1 PS2)。ClinVar數(shù)據(jù)庫(kù)評(píng)價(jià)該變異亦為致病變異。

例2：男，維吾爾族，7.6歲。因“貧血、血肌酐升高2.5年，加重1月余”入住我院兒科腎臟病房。2.5年前因說(shuō)話發(fā)音不準(zhǔn)確就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢查示貧血(Hb 109 g·L-1)、腎功能減退(血肌酐 83.9 μmol·L-1、BUN 7.8 mmol·L-1)和低比重尿(尿比重1.010)，未予進(jìn)一步診治。1月余前患“肺炎”后出現(xiàn)雙眼瞼水腫，伴泡沫尿和夜尿增多，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查示貧血(Hb 72 g·L-1)、腎功能衰竭[血肌酐 307.1 μmol·L-1、BUN 29.3 mmol·L-1，腎動(dòng)態(tài)顯像法示總腎小球?yàn)V過(guò)率7.54(左腎3.19、右腎4.35)mL·min-1、低比重尿(尿比重1.004)和腎病水平蛋白尿(24 h尿蛋白2.07 g)，為進(jìn)一步明確病因來(lái)我院?；純鹤园l(fā)病以來(lái)食欲可，夜尿增多，大便正常。家長(zhǎng)訴患兒聽力降低?；純合礕3P3，母親孕期體健、未規(guī)律產(chǎn)檢，足月順產(chǎn)?；純后w格及精神神經(jīng)發(fā)育與正常同齡兒大致相同?，F(xiàn)上小學(xué)一年級(jí)，學(xué)習(xí)成績(jī)一般。父母體健，否認(rèn)近親結(jié)婚和家族類似病史。

圖2 例1顳骨CT

入院查體：BP 128/80 mmHg，身高123 cm(P10～P25)，體重19 kg(

入院后輔助檢查：血常規(guī)示Hb 86 g·L-1，平均紅細(xì)胞體積85.6 fL、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量 28.4 pg、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度332 g·L-1；尿常規(guī)示蛋白3+、比重1.010、尿糖陰性、鏡檢RBC 0～2個(gè)/HP；血生化示肌酐327.5 μmol·L-1、BUN 29.1 mmol·L-1、ALB 36.0 g·L-1、膽固醇5.6 mmol·L-1、碳酸氫根16.5 mmol·L-1、鈣2.1 mmol·L-1、磷2.20 mmol·L-1；24 h尿蛋白定量2.58 g(每kg體重135.8mg，腎病水平)；尿蛋白電泳示白蛋白66.8%、大分子蛋白27.9%、小分子蛋白5.3%；24 h內(nèi)生肌酐清除率11.4 mL·min-1·1.73m-2；貧血篩查示轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白、葉酸和維生素B12均正常；全段甲狀旁腺素254.5(參考范圍15～65)pg·mL-1；24 h動(dòng)態(tài)血壓示平均收縮壓及舒張壓均升高，晝夜收縮壓、舒張壓、負(fù)荷均升高，晝夜節(jié)律消失；超聲心動(dòng)圖示室間隔輕度肥厚，主動(dòng)脈少量反流，三尖瓣少量反流；泌尿系超聲示雙腎小(右腎長(zhǎng)徑4.1 cm、左腎長(zhǎng)徑6.1 cm)，腎實(shí)質(zhì)回聲顯著增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界不清，左腎血流充盈不良，右腎內(nèi)未見血流信號(hào)。聽力測(cè)試示雙耳混合性聾(圖3)，聲導(dǎo)抗雙耳B型曲線。顳骨CT示雙側(cè)中耳及內(nèi)耳畸形(圖4)。耳鼻喉科建議雙耳佩戴助聽器。8歲2個(gè)月開始規(guī)律腹膜透析治療。臨床診斷BORSD，采用目標(biāo)區(qū)域捕獲二代測(cè)序(深圳華大臨床檢驗(yàn)中心)進(jìn)行該病致病基因檢測(cè)分析，異常結(jié)果經(jīng)Sanger測(cè)序驗(yàn)證。結(jié)果提示患兒EYA1基因外顯子10雜合無(wú)義變異c.922C>T(p.Arg308*)，其父母未檢測(cè)到相同變異。該變異已被報(bào)道[1,5,11]，在dbSNP數(shù)據(jù)庫(kù)、千人亞洲數(shù)據(jù)庫(kù)、ESP6500數(shù)據(jù)庫(kù)和ExAC數(shù)據(jù)庫(kù)無(wú)記錄。根據(jù)ACMG遺傳變異分類標(biāo)準(zhǔn)指南，該變異為致病變異(PVS1 PS1 PS2)。ClinVar數(shù)據(jù)庫(kù)評(píng)價(jià)該變異亦為致病變異。

圖3 例2聽力測(cè)試結(jié)果

圖4 例2顳骨CT

2 討論

鰓-耳-腎綜合征(BORS)是一種罕見的常染色體顯性遺傳性疾病，主要臨床表現(xiàn)為耳部畸形(包括外耳、中耳和內(nèi)耳結(jié)構(gòu)畸形)、耳聾(可呈傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性或混合性)、鰓裂瘺、鰓裂囊腫和腎臟尿路畸形。缺乏腎臟尿路畸形時(shí)則稱為鰓-耳綜合征。研究顯示，同一家系中不同患者可表現(xiàn)為BORS，亦可表現(xiàn)為鰓-耳綜合征[1]，因此近來(lái)認(rèn)為這兩種疾病是同一譜系疾病的不同表現(xiàn)，將其統(tǒng)稱為BORSD[2]。中國(guó)BORSD的臨床診斷病例報(bào)道始見于1997年[3]，分子診斷病例報(bào)道始見于2015年[4]。國(guó)內(nèi)已報(bào)道病例中，有腎臟異常者不多[3, 5-7]，低于國(guó)外報(bào)道[8-10]。終末期腎病是影響B(tài)ORSD預(yù)后的一個(gè)重要因素[2,11]。

BORSD核心癥狀包括：①鰓裂瘺管或囊腫,②耳聾,③耳前瘺管,④腎臟畸形(腎臟缺如、發(fā)育不全、發(fā)育不良，腎盂輸尿管連接部梗阻，腎盞憩室或囊腫，腎盞、腎盂擴(kuò)張，腎盂積水，膀胱輸尿管反流等)。次要癥狀包括：①外耳異常(耳前凸起、杯狀耳、副耳郭，外耳道閉鎖或狹窄等),②中耳畸形(聽骨鏈畸形、錯(cuò)位、脫臼或固定，鼓室狹窄或畸形等),③內(nèi)耳異常(耳蝸發(fā)育不全、耳蝸及前庭導(dǎo)管擴(kuò)張、外半規(guī)管發(fā)育不全等),④其他，如面部不對(duì)稱、腭畸形等。符合下列標(biāo)準(zhǔn)中任意一條者即可臨床診斷BORS[2]：≥3項(xiàng)核心癥狀；2項(xiàng)核心癥狀+2項(xiàng)次要癥狀；1項(xiàng)核心癥狀+1名家系成員患BORSD。

本文2例均因腎功能減退就診，泌尿系超聲顯示小腎臟，考慮腎功能減退為慢性，病因需考慮雙腎發(fā)育不良或不全。體格檢查發(fā)現(xiàn)鰓裂瘺管和耳前瘺管，例1尚有右耳小耳畸形和外耳道閉鎖，故臨床考慮BORSD，進(jìn)而予以相關(guān)的輔助檢查，檢測(cè)到耳部畸形和耳聾，遺傳學(xué)檢測(cè)分析顯示EYA1基因存在無(wú)義突變，明確診斷為BORSD，為后續(xù)合理管理患兒和客觀正確的遺傳咨詢奠定了基礎(chǔ)。

并非所有BORSD患兒均完成泌尿系影像學(xué)檢查，因此腎臟尿路畸形的確切發(fā)生率并不清楚。研究顯示[8-10]，BORS腎臟尿路畸形檢出率>60%，其中以腎發(fā)育不全/不良最常見。此外，尚有研究報(bào)道腎小球病變。Morisada等[11]報(bào)道了1例EYA1基因缺失突變所致的BORS腎活檢病理為膜性腎?。籊igante等[12]報(bào)道了1例EYA1基因剪接突變所致BORS表現(xiàn)包括非腎病水平蛋白尿，腎活檢病理為局灶節(jié)段腎小球硬化。本文2例均表現(xiàn)為小腎臟，雖未行腎活檢組織病理學(xué)檢查，但結(jié)合其臨床表現(xiàn)，推測(cè)例1為雙腎發(fā)育不良可能性大，例2為雙腎發(fā)育不全可能性大：例1胎兒期便發(fā)現(xiàn)腎臟小，生后第2 d發(fā)現(xiàn)腎功能減退，且有腎小管性蛋白尿和雙腎囊腫，提示腎實(shí)質(zhì)存在發(fā)育不良；例2于5歲2個(gè)月發(fā)現(xiàn)腎功能下降，7歲7個(gè)月進(jìn)展至終末期腎病，同時(shí)尚表現(xiàn)有腎病水平的腎小球性蛋白尿，提示腎實(shí)質(zhì)具有結(jié)構(gòu)正常的腎單位，但是正常腎單位數(shù)量少，隨疾病進(jìn)展最終出現(xiàn)不可逆的腎功能下降。

已知終末期腎病是影響B(tài)ORSD預(yù)后的一個(gè)重要因素[2,11]，因而正確評(píng)價(jià)BORSD患兒腎功能具有重要意義。臨床實(shí)踐中血肌酐因檢測(cè)方便且經(jīng)濟(jì)，成為間接評(píng)價(jià)腎臟功能應(yīng)用最為廣泛的指標(biāo)。然而，值得注意的是，血肌酐水平受肌肉容積影響，兒童血肌酐參考范圍隨年齡不同而不同[13]，若依據(jù)血生化檢查報(bào)告中提供的基于成人的血肌酐參考范圍判斷BORSD患兒的腎功能，易造成誤判。本文例2于5歲2個(gè)月就診時(shí)查血肌酐83.9 mol·L-1，高于同年齡參考區(qū)間上限高值57.7 mol·L-1[13]，表明已發(fā)生腎功能減退，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至兒科腎臟?？埔悦鞔_診斷并接受治療，遺憾的是該患兒發(fā)展至終末期腎病時(shí)才考慮轉(zhuǎn)診，喪失了延緩腎功能進(jìn)展的治療機(jī)會(huì)。因此，臨床醫(yī)生除了關(guān)注BORSD的鰓裂畸形、耳部畸形和耳聾外，需行腎臟?？茣?huì)診進(jìn)行腎臟評(píng)估。

BORSD基因型和腎臟表型間尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，且同一家系不同患者腎臟表型可不相同[1,10]。以EYA1基因的基因型p.Arg297*和p.Arg308*為例，已有報(bào)道顯示患者可無(wú)腎臟異常[1,4]，而本文2例患兒均表現(xiàn)為小腎臟和終末期腎病。此外，BORSD各年齡均可發(fā)生腎衰竭，亦可早在胎兒期便發(fā)生腎功能衰竭，引起羊水過(guò)少[9-10]。

本文所有作者均聲明不存在利益沖突。