楊寧 劉衛(wèi)國(guó) 寧厚旭 劉振國(guó) 許利剛 張建斌

帕金森病抑郁中西醫(yī)結(jié)合診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)寫(xiě)作組

前 言

抑郁是帕金森病最常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀（NMS）。由于不同研究納入對(duì)象、診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，文獻(xiàn)報(bào)道的帕金森病抑郁（DPD）發(fā)病率約為40%［1］。帕金森病抑郁在帕金森病早期即呈高峰出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性情緒低落，注意力集中困難，工作和生活興趣降低等［2-4］。長(zhǎng)期抑郁可以加重帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且增加家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療帕金森病抑郁。

帕金森病抑郁的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前確定的是難以用一種病因和發(fā)病機(jī)制解釋?zhuān)鼉A向于多因素作用的結(jié)果。一方面，與原發(fā)性抑郁相同，神經(jīng)遞質(zhì)紊亂發(fā)揮重要作用，然而對(duì)于帕金森病抑郁，多巴胺和去甲腎上腺素在發(fā)病機(jī)制中的作用較5-羥色胺更重要［5-7］；另一方面，疾病自身的心因性反應(yīng)亦發(fā)揮一定作用，患者無(wú)法接受帕金森病導(dǎo)致的生活能力和生活狀態(tài)改變，易產(chǎn)生情感障礙。

帕金森病抑郁屬于中醫(yī)學(xué)顫證與郁證合?。?］。中醫(yī)學(xué)有“因郁致病”和“因病致郁”之說(shuō)，對(duì)于帕金森病抑郁，郁證出現(xiàn)于顫證之后。部分帕金森病患者前驅(qū)期即出現(xiàn)抑郁癥狀，而后再出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀，貌似“因郁致病”；目前認(rèn)為，與前驅(qū)期抑郁癥狀和多巴胺水平降低后機(jī)體啟動(dòng)運(yùn)動(dòng)代償機(jī)制，引起多種單胺遞質(zhì)紊亂有關(guān)，應(yīng)屬于“因病致郁”范疇?？傮w而言，帕金森病的基本病機(jī)為肝腎兩虛，風(fēng)痰瘀阻［9］，而帕金森病抑郁系帕金森病導(dǎo)致的抑郁狀態(tài)，故中醫(yī)治療帕金森病抑郁須以帕金森病的基本病機(jī)貫穿始終。

共識(shí)制定依據(jù)

參考美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版（DSM-5）抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)（MDS）2011和2019年帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀治療循證指南［11-12］；同時(shí)參考2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)組、帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組制定的《帕金森病抑郁、焦慮及精神病性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南》［13］，2016和2020年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的《中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）》［14］，《帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀管理專(zhuān)家共識(shí)（2020）》［15］，《中國(guó)帕金森病治療指南（第四版）》［16］，以及1992年中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［17］、2011年由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)腦病重點(diǎn)專(zhuān)科抑郁癥協(xié)作組制定的《抑郁癥中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案》［18］中有關(guān)顫證和郁證診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)，2017年出版的新世紀(jì)（第二版）全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［19］，2020年由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織發(fā)布的《中醫(yī)治未病·帕金森抑郁和/或焦慮專(zhuān)家共識(shí)》［20］、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的《抑郁癥中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)》［21］。共識(shí)寫(xiě)作組按照循證醫(yī)學(xué)原則，在分析和評(píng)價(jià)帕金森病抑郁中西醫(yī)結(jié)合診斷與治療臨床研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，充分考慮疾病中西醫(yī)結(jié)合診斷與治療的現(xiàn)狀和經(jīng)驗(yàn)，兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)因素以及臨床可操作性，制定《帕金森病抑郁中西醫(yī)結(jié)合診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)共識(shí)），并組織江蘇省、安徽省、山東省、廣東省以及北京市、上海市、天津市等中醫(yī)和西醫(yī)領(lǐng)域相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行多次討論和修改，于2020年11月28日在江蘇省南京市進(jìn)行了最后一次共識(shí)寫(xiě)作組現(xiàn)場(chǎng)討論會(huì)并最終定稿。共識(shí)屬階段性的專(zhuān)家意見(jiàn)，今后將根據(jù)該領(lǐng)域的國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)發(fā)展進(jìn)一步完善。

中西醫(yī)結(jié)合診斷

采用西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合的診斷方式，首先根據(jù)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確定帕金森病抑郁的辨病診斷，在此基礎(chǔ)上通過(guò)中醫(yī)審證求機(jī)、辨證分型方法進(jìn)行辨證診斷。

一、帕金森病抑郁的西醫(yī)診斷

1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前尚無(wú)帕金森病抑郁的專(zhuān)用診斷標(biāo)準(zhǔn)。共識(shí)主要參照《中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）》［14］和DSM-5抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，同時(shí)符合上述兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為帕金森病抑郁。其中，抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）連續(xù)2周內(nèi)有5項(xiàng)或以上下述癥狀，且為原有功能的改變，其中至少包括1項(xiàng)為①或②，不包括明顯因一般軀體癥狀或者與心境協(xié)調(diào)的妄想或幻覺(jué)所致癥狀。①幾乎每天大部分時(shí)間心境抑郁，主觀(guān)感到悲傷或空虛或他人觀(guān)察到流淚，兒童和青少年可以表現(xiàn)為易激惹。②幾乎每天大部分時(shí)間對(duì)所有或幾乎所有活動(dòng)的興趣或愉快感明顯降低（主觀(guān)體驗(yàn)或他人觀(guān)察）。③未節(jié)食但體重明顯下降或體重明顯增加（1個(gè)月內(nèi)體重變化＞5%），或者幾乎每天有食欲減退或增加，兒童應(yīng)考慮體重未達(dá)到預(yù)期的增加。④幾乎每天有失眠或睡眠增多。⑤幾乎每天有精神運(yùn)動(dòng)性激越或者遲滯（主觀(guān)感到并他人觀(guān)察到坐立不安或遲滯）。⑥幾乎每天感到疲倦乏力。⑦幾乎每天自感無(wú)用，或者有不恰當(dāng)或過(guò)分的內(nèi)疚（可達(dá)罪惡妄想程度，不僅僅是因患病而自責(zé)或內(nèi)疚）。⑧幾乎每天有思維能力或注意集中能力減退，或者猶豫不決（主觀(guān)體驗(yàn)或他人觀(guān)察）。⑨反復(fù)有死亡想法（不僅僅是怕死），反復(fù)出現(xiàn)自殺意念但無(wú)特定計(jì)劃或自殺未遂或有特定的自殺計(jì)劃。（2）癥狀不符合雙相情感障礙標(biāo)準(zhǔn)。（3）癥狀可以引起有臨床意義的苦惱或者社交、職業(yè)或其他重要功能障礙。（4）癥狀并非由物質(zhì)（如成癮藥物、處方藥物）或軀體疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p退癥）的直接生理效應(yīng)所致。（5）癥狀不可以喪慟反應(yīng)（失去親人的反應(yīng)）進(jìn)行解釋?zhuān)Y狀持續(xù)＞2個(gè)月，或癥狀特征為明顯的功能障礙、病態(tài)沉浸于自身無(wú)用感、自殺意念、精神病癥狀或精神運(yùn)動(dòng)性遲滯。其中，條目（1）為癥狀標(biāo)準(zhǔn)，條目（2）和（4）為排除標(biāo)準(zhǔn)，條目（3）為痛苦或功能障礙標(biāo)準(zhǔn)，條目（5）為嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)。符合條目（1）的9項(xiàng)中至少5項(xiàng)（須包括①或②）且同時(shí)符合條目（2）～（5）診斷為重度抑郁；符合條目（1）的9項(xiàng)中2項(xiàng)（須包括①或②）且同時(shí)符合（2）～（5）診斷為輕度抑郁。

2.評(píng)估量表 神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)是臨床和科研工作常用的帕金森病抑郁評(píng)估量表，包括老年抑郁量表15項(xiàng)（GDS-15）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、Beck抑郁量表（BDI）、Montgomery-Asberg抑郁等級(jí)量表（MADRS）等，其中，BDI和MADRS量表適用于帕金森病抑郁癥狀的篩查；GDS-15量表因具有較好的適用性且相對(duì)簡(jiǎn)潔（15個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題2項(xiàng)選項(xiàng)）以及較高的靈敏度（81%）和特異度（91%），廣泛應(yīng)用于帕金森病抑郁癥狀的篩查，評(píng)分0～4為正常、5～8為輕度抑郁癥狀、9～11為中度抑郁癥狀、12～15為重度抑郁癥狀［16］。

二、帕金森病抑郁的中醫(yī)辨證診斷

共識(shí)主要參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［19］、《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［17］、《抑郁癥中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案》［18］中顫證和郁證診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合近年發(fā)表的中醫(yī)藥診斷與治療帕金森病抑郁文獻(xiàn)，再由寫(xiě)作組討論最終確定。帕金森病抑郁的各證型均符合頭搖肢顫、行緩拘痙、情緒低落、寡言懶動(dòng)的主癥，同時(shí)根據(jù)不同臨床表現(xiàn)擬定分為6個(gè)證型。（1）肝郁風(fēng)動(dòng)擾神證：癥見(jiàn)為胸悶、善太息、脅肋脹滿(mǎn)、脘悶噯氣、癥狀隨情緒波動(dòng)、舌苔薄、脈弦，伴急躁易怒、煩熱口苦、面紅目赤、頭目脹痛、大便干結(jié)、舌紅苔黃、脈弦，屬肝郁化火擾神證。（2）腎虛髓空痰蒙證：癥見(jiàn)為眩暈或頭昏，善忘易呆，困倦喜睡，腰膝酸軟，身體困重，舌淡或舌紅，苔多白厚膩，脈沉細(xì)。（3）痰熱動(dòng)風(fēng)擾神證：癥見(jiàn)為焦慮煩躁不安，胸脘痞悶，口苦口黏，失眠多夢(mèng)，惡心，便秘，面紅油膩，舌紅，舌苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。（4）血虛神衰風(fēng)動(dòng)證：癥見(jiàn)為眩暈或頭昏，面色萎黃，多思善慮，神疲乏力，心悸健忘，舌淡苔白，脈細(xì)弱。（5）心腎陰虛風(fēng)動(dòng)證：癥見(jiàn)為形體消瘦，心慌，煩熱，咽干口燥，目花干澀，耳鳴耳聾，盜汗，遺精早泄，月經(jīng)不調(diào)，舌紅苔少，舌體瘦小，脈細(xì)數(shù)。（6）瘀阻風(fēng)動(dòng)擾神證：癥見(jiàn)為肢體疼痛，夜間尤甚，痛處拒按，面色晦暗，口唇暗或紫，肌膚時(shí)有青紫瘀斑，口渴不欲飲水，舌黯紅，舌下脈絡(luò)青紫，脈澀或弦緊。

中西醫(yī)結(jié)合治療

帕金森病抑郁的治療較原發(fā)性抑郁癥更復(fù)雜，不僅需根據(jù)嚴(yán)重程度分層治療，還需注意共病情況、抑郁與運(yùn)動(dòng)癥狀的關(guān)系、是否存在“開(kāi)關(guān)”現(xiàn)象及其他影響因素。常用治療方法包括抗抑郁西藥、中藥、中成藥、針灸、心理療法、物理治療等。

一、帕金森病抑郁的西醫(yī)治療

1.輕度抑郁 建議采用非藥物治療，包括心理疏導(dǎo)、體育鍛煉、睡眠指導(dǎo)、參與團(tuán)體或社交網(wǎng)絡(luò)活動(dòng)等。對(duì)于劑末有明顯抑郁的患者，可嘗試左旋多巴，聯(lián)合兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑、單胺氧化酶B（MAO-B）抑制劑或多巴胺受體激動(dòng)劑［19］。

2.重度抑郁 參考2019年國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀治療循證指南［12］以及國(guó)外隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果［22］，推薦帕金森病抑郁的治療藥物主要為普拉克索（pramipexole）和文拉法辛（venlafaxine），循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明為“有效”或“臨床有用”，其他選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）如西酞普蘭（citalopram），雖然目前尚缺乏有力證據(jù)證實(shí)其有效性［11］，但是由于不良反應(yīng)較輕微，也考慮用于帕金森病抑郁的治療。單胺氧化酶B抑制劑司來(lái)吉蘭（selegiline）治療帕金森病抑郁的有效性尚無(wú)明確證據(jù)支持［13］，因此臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)精神癥狀，由于其與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑聯(lián)用可能誘發(fā)5-羥色胺綜合征，因此禁止二者聯(lián)用。

3.其他 其他治療方法還包括認(rèn)知行為療法（CBT）、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）等。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，認(rèn)知行為療法可以有效改善帕金森病抑郁癥狀［23］，但是由于無(wú)法進(jìn)行雙盲治療，因此循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為“可能有效”或“臨床可能有用”。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療帕金森病抑郁，其療效存有差異［24-25］，因此循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為“證據(jù)不足”。由于重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療抑郁癥是有效的，故循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為“臨床可能有用”，但療效維持時(shí)間短，需重復(fù)治療。

二、帕金森病抑郁的中醫(yī)治療

1.治療原則 帕金森病抑郁為帕金森病基礎(chǔ)上伴發(fā)的抑郁，肝腎虧虛為其病理生理學(xué)基礎(chǔ)，本虛基礎(chǔ)上產(chǎn)生的氣郁、風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素與肝腎虧虛相夾雜，因此，治療始末應(yīng)重視補(bǔ)益肝腎、治病求本，在辨證治療的同時(shí)予以補(bǔ)益肝腎的藥物。共識(shí)寫(xiě)作組檢索2005年1月至2020年12月中國(guó)知網(wǎng)中國(guó)知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施工程（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于帕金森病補(bǔ)益肝腎為基礎(chǔ)治療的臨床研究和中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，共獲得47篇文獻(xiàn)，選取代表性的35篇［26-60］，并剔除重復(fù)發(fā)表、類(lèi)似發(fā)表、數(shù)據(jù)不完整文獻(xiàn)，按照中藥君、臣、佐的出現(xiàn)頻次，并結(jié)合寫(xiě)作組中醫(yī)專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)，得出帕金森病抑郁補(bǔ)益肝腎的基礎(chǔ)方，同時(shí)共識(shí)寫(xiě)作組中醫(yī)專(zhuān)家結(jié)合郁證的致病特點(diǎn)加用醋柴胡、生龍骨、生牡蠣三味藥材，最終得出帕金森病抑郁的基礎(chǔ)方為天麻、鉤藤、制首烏、熟地、炒白芍、柴胡、生龍骨、生牡蠣。

2.辨證論治 （1）疏肝解郁，熄風(fēng)安神：用于肝郁風(fēng)動(dòng)擾神證。推薦方為柴胡疏肝散（《景岳全書(shū)》）加減。常用藥物有醋柴胡、川芎、炒白芍、香附、枳殼、天麻、鉤藤、熟地黃、制首烏、生龍骨、生牡蠣、茯神。肝郁化火擾神證推薦方為丹梔逍遙散（《內(nèi)科摘要》）加減。常用藥物有牡丹皮、梔子、黃芩、醋柴胡、川芎、炒白芍、香附、枳殼、天麻、鉤藤、制首烏、生龍骨、生牡蠣、茯神。（2）補(bǔ)腎填精，開(kāi)竅化痰：用于腎虛髓空痰蒙證。推薦方為滌痰湯（《證治準(zhǔn)繩》）加減。常用藥物有姜半夏、陳皮、茯苓、膽南星、枳實(shí)、黨參、石菖蒲、竹茹、大棗、制首烏、天麻、鉤藤、炒白芍、醋柴胡、生龍骨、生牡蠣。（3）清熱化痰，熄風(fēng)安神：用于痰熱動(dòng)風(fēng)擾神證。推薦方為黃連溫膽湯（《六因條辨》）加減。常用藥物有黃連、法半夏、茯苓、陳皮、枳殼、竹茹、膽南星、制首烏、天麻、鉤藤、炒白芍、醋柴胡、生龍骨、生牡蠣、茯神。（4）補(bǔ)血養(yǎng)心，熄風(fēng)安神：用于血虛神衰風(fēng)動(dòng)證。推薦方為歸脾湯（《濟(jì)生方》）加減。常用藥物有黃芪、白術(shù)、龍眼肉、酸棗仁、黨參、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、制首烏、天麻、熟地黃、炒白芍、醋柴胡、生龍骨、生牡蠣、茯神。（5）補(bǔ)益心腎，熄風(fēng)安神：用于心腎陰虛風(fēng)動(dòng)證。推薦方為天王補(bǔ)心丹（《攝生秘剖》）加減。常用藥物有黨參、茯苓、玄參、桔梗、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、五味子、麥門(mén)冬、柏子仁、生地黃、制首烏、天麻、鉤藤、熟地黃、炒白芍、醋柴胡、生龍骨、生牡蠣。（6）活血熄風(fēng)，定顫安神：用于瘀阻風(fēng)動(dòng)擾神證。推薦方為血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減。常用藥物有桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、制首烏、天麻、鉤藤、熟地黃、醋柴胡、生龍骨、生牡蠣。

3.針刺療法 針刺等體表刺激療法業(yè)已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。無(wú)論是手工針刺還是電針刺激特定穴位均可緩解帕金森病運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀，盡管尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較高的臨床研究，但在實(shí)際工作中有一定的應(yīng)用價(jià)值。推薦方案為：（1）針刺特定穴位，取啞門(mén)、雙側(cè)風(fēng)池、完骨、天柱穴［61-62］。（2）以電針刺激頭部八穴為主，取雙側(cè)風(fēng)池、頭臨泣、率谷、百會(huì)、印堂穴為主，配穴取肩髃、曲池、太溪、太沖、足三里、關(guān)元、三陽(yáng)絡(luò)［63］。（3）針刺結(jié)合藥物治療：如服用普拉克索的基礎(chǔ)上針刺雙側(cè)風(fēng)池、百會(huì)、印堂穴［64］。

三、帕金森病抑郁的中西醫(yī)結(jié)合治療

臨床主要根據(jù)帕金森病分期和抑郁程度予以中西醫(yī)結(jié)合治療。

1.疾病早期治療原則 帕金森病早期運(yùn)動(dòng)癥狀較輕微時(shí)，輕度抑郁患者可優(yōu)先采用中藥治療以及認(rèn)知行為療法、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等，如果效果欠佳，可選擇普拉克索等多巴胺受體激動(dòng)劑，有改善運(yùn)動(dòng)癥狀和改善抑郁癥狀的雙重作用［65］；對(duì)于重度抑郁患者，普拉克索等多巴胺受體激動(dòng)劑應(yīng)達(dá)足劑量，同時(shí)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦帕羅西汀或文拉法辛等抗抑郁藥聯(lián)合用藥。中醫(yī)治療采用中藥基礎(chǔ)方，并對(duì)抑郁證型進(jìn)行辨證論治。同時(shí)應(yīng)同步采用其他治療方法。

2.疾病進(jìn)展期治療原則 帕金森病出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥如劑末現(xiàn)象和異動(dòng)癥時(shí)，首先優(yōu)化左旋多巴治療，減輕因運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥導(dǎo)致的抑郁，注意多種藥物的合理搭配，積極減少引起抑郁的危險(xiǎn)因素。采取個(gè)性化心理療法和物理治療，讓患者家屬參與疾病管理和藥物管理。輕度抑郁患者可繼續(xù)服用普拉克索等多巴胺受體激動(dòng)劑，同時(shí)加用中藥基礎(chǔ)方；重度抑郁患者可增加文拉法辛或其他選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑如帕羅西汀等。中醫(yī)治療在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上添加中藥基礎(chǔ)方，并對(duì)抑郁證型進(jìn)行辨證論治。

3.中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì) 帕金森病抑郁相關(guān)影響因素較復(fù)雜，藥物改善運(yùn)動(dòng)癥狀和抗抑郁具有較強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但治療后完全無(wú)抑郁癥狀的比例＜50%，大多數(shù)患者仍遺留輕度抑郁癥狀，部分患者無(wú)效。改善疲勞、食欲不振、便秘、口干、睡眠障礙等抑郁相關(guān)癥狀的療效欠佳，部分患者不良反應(yīng)明顯［66］?？挂钟羲幉涣挤磻?yīng)發(fā)生率達(dá)30%～60%［67］。中醫(yī)治療通過(guò)辨證論治，整體調(diào)節(jié)，降低患者對(duì)環(huán)境應(yīng)激的敏感性，同步調(diào)治抑郁相關(guān)癥狀等發(fā)揮積極預(yù)防與治療作用。然而對(duì)于重度抑郁，則存在難以快速緩解、證型分散、診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問(wèn)題。由此可見(jiàn)，中西醫(yī)治療帕金森病抑郁各有優(yōu)勢(shì)和不足，需優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。共識(shí)寫(xiě)作組通過(guò)檢索2015年1月至2020年11月CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)，共獲得7篇中西醫(yī)結(jié)合治療帕金森病抑郁的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)計(jì)500例患者［68-74］，結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療協(xié)同增效，減少不良反應(yīng)，可以有效改善帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀和抑郁癥狀，提高患者生活質(zhì)量，并最終提高臨床治愈率和安全性。

4.中西醫(yī)結(jié)合治療的安全性 中西藥聯(lián)用配伍禁忌十分復(fù)雜，協(xié)同增效的同時(shí)，亦有不良反應(yīng)增加的可能。目前尚缺乏大樣本中西醫(yī)結(jié)合治療帕金森病抑郁不良反應(yīng)的臨床研究，但任何治療均存在有效性和安全性?xún)煞矫?，需明確中西藥藥性，盡可能明確藥物所含化學(xué)成分、藥理作用和體內(nèi)代謝過(guò)程，方能得出聯(lián)合用藥的最佳組合?？挂钟羲幍某Ｒ?jiàn)不良反應(yīng)包括消化道癥狀、錐體外系癥狀、性功能減退、自主神經(jīng)功能紊亂、體重增加等，因此有可能增加帕金森病運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)服藥，注意藥物配伍禁忌［75］，服藥過(guò)程中注意觀(guān)察不良反應(yīng)，及時(shí)處理。中藥的安全性明顯優(yōu)于西藥，但須遵循辨證論治原則，綜合考慮年齡、個(gè)體差異等因素，遵守配伍禁忌、用法用量，盡量避免不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素［76］。帕金森病抑郁患者如果采取較長(zhǎng)時(shí)間的中西藥聯(lián)用，應(yīng)注意定期復(fù)查，必要時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整藥物種類(lèi)和劑量，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

共識(shí)寫(xiě)作組顧問(wèn)（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）朱東亞（南京醫(yī)科大學(xué)）；張志珺（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）

執(zhí)筆（排名不分先后）楊寧（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院）；劉衛(wèi)國(guó)（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院）；寧厚旭（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院）

參與討論共識(shí)寫(xiě)作組成員（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）常誠(chéng)（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）；陳海波（北京醫(yī)院）；陳蕾（天津市環(huán)湖醫(yī)院）；顧錫鎮(zhèn)（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）；過(guò)偉峰（南京中醫(yī)藥大學(xué)）；李文濤（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)院）；劉春風(fēng)（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；劉衛(wèi)國(guó)（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院）；劉藝?guó)Q（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；劉振國(guó)（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）；寧厚旭（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院）；王海東（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院）；王麗娟（廣東省人民醫(yī)院）；謝安木（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）；許利剛（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院）；徐評(píng)議（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；楊寧（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院）；楊文明（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；葉民（南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院）；袁燦興（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院）；張建斌（南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）；張臻年（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院）；張志珺（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）；趙楊（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院）；朱東亞（南京醫(yī)科大學(xué)）

利益沖突無(wú)