林詩(shī)榮， 廖圣芳， 陳少偉， 黃國(guó)河， 林國(guó)詩(shī)

(1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第910醫(yī)院神經(jīng)外科， 福建省泉州市 362000； 2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院神經(jīng)外科， 福建省漳州市 363000)

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhag，aSAH)致死率高[1]。目前治療aSAH的主要手段包括開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)及介入栓塞術(shù)[2]，兩者各有優(yōu)勢(shì)[3-4]。高遷移率族蛋白B1(high mobility group box 1，HMGB1)是一種促炎因子，可作為評(píng)估aSAH病情及預(yù)后的有效指標(biāo)[5]。和肽素(Copeptin)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)均可作為預(yù)測(cè)aSAH患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的輔助血清指標(biāo)[6-7]。本文比較介入栓塞術(shù)和開(kāi)顱夾閉術(shù)對(duì)aSAH患者的療效及HMGB1、Copeptin和MMP-9的影響。報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月—2020年5月在本院診治的114例aSAH患者作為研究對(duì)象，根據(jù)不同手術(shù)方式，把入選病例均分為介入栓塞組和開(kāi)顱夾閉組。介入栓塞組男31例，女26例；年齡25～72歲，平均(53.20±7.96)歲；前交通動(dòng)脈瘤16例、后交通動(dòng)脈瘤20例、大腦中動(dòng)脈瘤12例、后循環(huán)動(dòng)脈瘤9例；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅱ級(jí)20例、Ⅲ級(jí)23例、Ⅳ級(jí)14例。開(kāi)顱夾閉組男28例，女29例；年齡23～70歲，平均(53.09±8.37)歲；前交通動(dòng)脈瘤18例、后交通動(dòng)脈瘤22例、大腦中動(dòng)脈瘤10例、后循環(huán)動(dòng)脈瘤7例；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅱ級(jí)21例、Ⅲ級(jí)25例、Ⅳ級(jí)11例。兩組患者資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者均經(jīng)顱腦CT及腦血管造影確診，并符合aSAH診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；無(wú)顱腦手術(shù)及外傷史；臨床資料齊全；符合本研究手術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者依從性較低；合并血液系統(tǒng)疾病及高血壓；合并其他惡性腫瘤；合并凝血功能異常、全身感染及自身免疫缺陷；再次復(fù)發(fā)的aSAH；合并其他腦部疾病，如腦梗死、腦外傷、腦血管畸形等。

1.3 治療方法

兩組患者術(shù)前均行常規(guī)術(shù)前檢查、氣管插管全麻、肝素化處理、常規(guī)消毒鋪巾等準(zhǔn)備措施。介入栓塞組行介入栓塞術(shù)：應(yīng)用彈簧圈對(duì)患者瘤腔予以栓塞處理，根據(jù)造影情況，觀察動(dòng)脈瘤的形狀、體積、寬度及是否存在穿支血管等，將導(dǎo)絲穿至患者的動(dòng)脈瘤壁中，再次造影，以觀察瘤體狀態(tài)，確定微導(dǎo)管頭部位置后，使用彈簧圈對(duì)其盤(pán)繞，并與解脫裝置相連接，使其負(fù)極連接于穿刺點(diǎn)皮下鋼針位置，正極連接于導(dǎo)絲金屬裸露位置，適當(dāng)對(duì)電壓、電流進(jìn)行調(diào)整，待彈簧圈解脫后，將微導(dǎo)管退出，并于術(shù)后壓迫患者穿刺位置24 h。

開(kāi)顱夾閉組行開(kāi)顱夾閉術(shù)：根據(jù)動(dòng)脈瘤情況，選擇不同的入路方式，前、后交通動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈瘤選擇翼點(diǎn)入路，后循環(huán)動(dòng)脈瘤選擇枕下正中或是旁正中進(jìn)行入路，將入路處皮瓣、骨瓣予以分離去除，將硬膜打開(kāi)，在顯微鏡輔助下觀察腦血管解剖部位，對(duì)瘤頸進(jìn)行分離，謹(jǐn)慎對(duì)動(dòng)脈瘤夾閉位置實(shí)施夾閉，術(shù)野內(nèi)給予罌粟堿對(duì)大血管進(jìn)行浸泡，對(duì)腦血管痙攣進(jìn)行預(yù)防，對(duì)顯微鏡視野內(nèi)的腦池內(nèi)積血進(jìn)行清除，縫合切口。

1.4 療效判定

觀察兩組療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。臨床療效[9]：顯效：血流基本恢復(fù)正常，神經(jīng)功能得到明顯改善；有效：血流及神經(jīng)功能稍有改善，但不明顯，臨床癥狀有所改善；無(wú)效：未達(dá)到上述顯效及有效標(biāo)準(zhǔn)，療效總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 血清因子檢測(cè)

抽取患者術(shù)前及術(shù)后靜脈血5 mL，離心分離后，采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒購(gòu)于上海谷研生物科技有限公司)檢測(cè)血清HMGB1、Copeptin及MMP-9水平。

1.6 并發(fā)癥觀察

觀察兩組術(shù)后認(rèn)知功能障礙、腦梗死、腦血管痙攣、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效及術(shù)中情況的比較

兩組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.617，P>0.05；表1)。介入栓塞組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均低于開(kāi)顱夾閉組(P<0.05；表2)。

表1 兩組臨床療效的比較(n=57) 單位：例(%)

表2 兩組手術(shù)情況比較(n=57)

2.2 兩組HMGB1、Copeptin及MMP-9水平的比較

術(shù)后兩組HMGB1、Copeptin及MMP-9水平低于術(shù)前，且介入栓塞組均低于開(kāi)顱夾閉組(P<0.05；表3)。

表3 兩組HMGB1、Copeptin及MMP-9水平的比較(n=57) 單位：μg/L

2.3 兩組并發(fā)癥比較

介術(shù)栓塞組并發(fā)癥低于開(kāi)顱夾閉組(χ2=5.625，P<0.05；表4)。

表4 兩組并發(fā)癥比較(n=57) 單位：例(%)

3 討 論

開(kāi)顱夾閉術(shù)及介入栓塞術(shù)是現(xiàn)階段治療aSAH的兩種主要手段。本文結(jié)果顯示，兩組臨床療效總有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。介入栓塞組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均低于開(kāi)顱夾閉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示介入栓塞術(shù)雖在aSAH療效上與傳統(tǒng)開(kāi)顱夾閉術(shù)無(wú)明顯差異，但其出血量更少，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間更短，說(shuō)明該手術(shù)操作較簡(jiǎn)單、微創(chuàng)，更有助于患者術(shù)后康復(fù)。

HMGB1水平表達(dá)與aSAH患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)[7,10]，HMGB1水平的增加，誘導(dǎo)炎性因子的釋放，可進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤性疾病的形成發(fā)展[11-12]。血清Copeptin水平在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中異常升高，并與患者神經(jīng)功能、Hunt-Hess分級(jí)密切相關(guān)[13]。血清MMP-9及其底物發(fā)揮著維持動(dòng)脈形態(tài)和功能的重要作用，MMP-9異常表達(dá)與aSAH發(fā)生發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，當(dāng)MMP-9水平出現(xiàn)異常升高時(shí)，可致使動(dòng)脈結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，引起動(dòng)脈擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤形成及破裂[14]。本文兩組術(shù)后HMGB1、Copeptin及MMP-9水平低于術(shù)前，且介入栓塞組低于開(kāi)顱夾閉組，提示介入栓塞術(shù)可有效改善aSAH患者動(dòng)脈瘤的發(fā)生發(fā)展，維持動(dòng)脈血流穩(wěn)態(tài)，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)具有積極的促進(jìn)作用。分析原因可能與介入栓塞術(shù)微創(chuàng)及清瘤效果好有關(guān)。本文介入栓塞組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)顱夾閉組，提示在aSAH治療上，介入栓塞術(shù)是一種安全有效的治療手段。分析原因可能是介入栓塞術(shù)更為微創(chuàng)，避免開(kāi)顱夾閉術(shù)對(duì)腦動(dòng)脈血管的牽拉和壓迫，減輕腦組織損傷，進(jìn)而降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，介入栓塞術(shù)治療aSAH，創(chuàng)傷小，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，可改善患者血清中HMGB1、Copeptin及MMP-9水平，且并發(fā)癥少。具有臨床推廣意義。