尹先犁， 嚴喜勝， 余志利

(武漢市第三醫(yī)院 1.心功能室， 2.心內科,湖北省武漢市 430070)

ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是冠心病最嚴重的類型，經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)是STEMI的有效治療手段，但部分STEMI患者PCI術后仍會發(fā)生主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)，進而影響PCI治療效果及近期預后。有研究報道，STEMI患者PCI術后院內主要心血管不良事件的發(fā)生率約10%～30%，早期評估MACE的發(fā)生風險有助于盡早進行干預，以改善疾病預后[1-2]。碎裂QRS波(fragmented QRS，fQRS)是近年新提出的心電圖指標，fQRS反映心肌細胞去極化不均衡，fQRS波的出現與心肌纖維化及壞死有關[3-4]。本研究將fQRS波用于STEMI病情的評估，以探討PCI術后新發(fā)fQRS波對院內發(fā)生MACE的預測價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月—2020年6月本院急診PCI治療的急性STEMI患者108例。根據PCI術后是否新發(fā)fQRS波分為fQRS組(n=42)和非fQRS組(n=66)，兩組間一般資料比較差異無顯著性(P>0.05，表1)。本研究取得本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

表1 兩組一般資料的比較

納入標準：①符合《急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》[5]診斷標準；②發(fā)病后12 h內接受急診PCI；③住院期間每天監(jiān)測心電圖；④臨床資料完整。排除標準：①有心肌梗死、腦梗死及溶栓治療史、介入治療史；②合并心肌病、心瓣膜病等心臟疾??；③合并急慢性感染、惡性腫瘤、自身免疫性疾病；④近期使用過免疫制劑、激素。

1.2 fQRS波的評估

PCI術后住院期間每天進行常規(guī)12導聯(lián)心電圖檢查，評估fQRS波，均由同一名醫(yī)生完成心電圖檢查。fQRS波特征如下：①QRS波時限<120 ms；②呈三相波或多相波，典型者為RSR’型，多相波由R波或S波的多個頓挫或切跡形成；③排除完全性或不完全性束支傳導阻滯以及室內傳導阻滯。

1.3 臨床資料的收集

收集以下臨床資料：年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、超敏C反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDLC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDLC)、磷酸肌酸激酶同工酶(creatine kinase，CK-MB)、心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)、左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、Gensini評分、Grace評分。hs-CRP、TC、TG、LDLC、HDLC在PCI術前采用全自動生物化學分析儀檢測，在PCI術前采用電化學發(fā)光儀檢測CK-MB、cTnI，采用心臟彩色多普勒超聲檢測LVEF，Gensini評分參照《急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》[5]，根據PCI術中冠狀動脈造影情況從狹窄程度、病變部位進行評估。Grace評分參照《急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》[5]，根據年齡、心率、血壓、血肌酐、Killip分級、合并已知心臟事件、心肌酶、ST段改變進行評估。

1.4 主要心血管不良事件的評估

住院期間評估主要心血管不良事件(MACE)，MACE包括全因死亡、再發(fā)心肌梗死、急性心力衰竭、新發(fā)惡性心律失常。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組心肌損傷程度的比較

fQRS組CK-MB峰值、cTnI峰值、MACE發(fā)生率均高于非fQRS組，TIMI血流分級低于非fQRS組(P<0.05，表2)。

表2 兩組心肌損傷程度的比較

2.2 MACE影響因素的單因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生院內MACE為因變量，以臨床資料為自變量進行單因素Logistic回歸分析，變量賦值見表3。Logistic回歸分析顯示年齡、hs-CRP、CK-MB峰值、cTnI峰值、LVEF、Gensini評分、Grace評分、新發(fā)fQRS波是MACE的影響因素(P<0.05；表3)。

表3 MACE影響因素的變量賦值和單因素Logistic回歸分析

2.3 MACE影響因素的多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生院內MACE為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學差異的因素作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析顯示，hs-CRP、CK-MB峰值、cTnI峰值、Grace評分、新發(fā)fQRS波是MACE的影響因素(P<0.05；表4)。

表4 MACE影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

PCI是再通冠狀動脈、使缺血心肌獲得血流再灌注的有效手段，已經被廣泛用于STEMI的救治且療效確切。但是，受到缺血再灌注損傷、遠端無復流或慢血流等因素的影響，部分STEMI患者在PCI治療后仍會出現心肌損傷加重，嚴重者在院內發(fā)生MACE，直接影響PCI療效及近期預后，需要進行積極防治。已有相關的臨床研究證實，使用硝普鈉、尼可地爾、β受體阻滯劑及血管緊張素轉換酶抑制劑對PCI術后MACE具有預防價值[6-8]。因此，早期預測可能發(fā)生PCI術后院內MACE的高?；颊卟⑦M行干預具有積極的臨床意義。

fQRS波是近年來提出的心電圖概念，心肌瘢痕形成會造成心肌細胞去極化延遲、心電傳導障礙并在心電圖上出現fQRS波。當心肌發(fā)生缺血損害時，缺血組織發(fā)生纖維化或壞死會造成fQRS波的出現，有研究報道fQRS波對疑診冠心病患者冠狀動脈的狹窄程度具有評估價值[9]。劉中慧等[10]研究發(fā)現，序貫再通介入改進了急性心肌梗死患者治療效果，提高了fQRS波消失率，同時還發(fā)現PCI后新發(fā)fQRS波是1月內發(fā)生MACE的影響因素。朱紅軍等[11]研究發(fā)現PCI后新發(fā)fQRS波的患者冠狀動脈血流恢復不佳、TIMI分級降低。

PCI術后新發(fā)fQRS波表明缺血心肌在PCI術后仍持續(xù)發(fā)生損害。本研究從PCI術后新發(fā)fQRS波的角度分析了fQRS波在STEMI患者PCI治療效果評估中的價值，結果顯示：與PCI術后未新發(fā)fQRS波的患者比較，新發(fā)fQRS波患者的CK-MB峰值、cTnI峰值均較高，而TIMI血流分級較低，與既往關于新發(fā)fQRS波相關的文獻[11]結果吻合，表明新發(fā)fQRS波與心肌灌注不佳、心肌損害加劇有關。PCI術后缺血心肌灌注不佳會使心肌損傷加劇、表現為心肌損傷標志物峰值增加，心肌持續(xù)損害會引起心電圖fQRS波的出現。

本研究進一步觀察了住院期間MACE發(fā)生情況，結果顯示：新發(fā)fQRS波的患者MACE發(fā)生率明顯增加，表明PCI術后新發(fā)fQRS波可能是院內發(fā)生MACE的影響因素，對MACE具有預測價值。PCI術后院內MACE的影響因素復雜，相關研究證實hs-CRP、CK-MB峰值、cTnI峰值、Grace評分是發(fā)生MACE的影響因素[12-16]。本研究在Logistic單因素和多因素回歸模型中綜合分析了新發(fā)fQRS波及不同臨時特征對院內發(fā)生MACE的影響，結果證實：hs-CRP、CK-MB峰值、cTnI峰值、Grace評分、新發(fā)fQRS波是院內發(fā)生MACE的影響因素。與hs-CRP、CK-MB峰值、cTnI峰值等實驗室指標比較，fQRS波的評估更為簡便迅速、在床旁即可得到所需參數且可以進行連續(xù)監(jiān)測，有利于預測院內MACE的發(fā)病。

綜上所述，STEMI患者PCI術后新發(fā)fQRS波與院內MACE有關，PCI術后進行心電圖監(jiān)測、早期發(fā)現fQRS波可作為預測MACE的指標。