李楊陽

（湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院財務科，湖南 長沙 410000）

醫(yī)療保險制度在長期實踐和發(fā)展過程中不斷優(yōu)化和完善，促進醫(yī)保結算方式產生巨大變化。尤其新時期背景下，社會群眾健康意識與日俱增，在一定程度上增加了參保人數(shù)，使得參保人員成為醫(yī)院醫(yī)療服務的主要對象。在現(xiàn)行醫(yī)保結算方式下，參保人員可以結合病種、人頭、服務項目等繳納醫(yī)療費用。然而，由于醫(yī)保結算方式復雜多樣，加上醫(yī)院住院費用綜合特點較強，導致醫(yī)院財務管理面臨諸多新問題和新挑戰(zhàn)。在這一背景下，醫(yī)院想要從根源上減少資金浪費現(xiàn)象，進一步提高自身綜合競爭力，就要結合現(xiàn)行醫(yī)保結算方式優(yōu)化財務管理方式和方法，為醫(yī)院更好的適應醫(yī)療改革體制奠定基礎。

一、現(xiàn)行醫(yī)保結算方式概述

（一）醫(yī)保結算方式類型

1.按服務項目結算。

按服務項目結算是我國各大醫(yī)院實行較早的一種結算方式，主要是結合參保人員在治療過程中產生的用藥、住院、手術、檢查等服務項目進行計費。在結算過程中，由醫(yī)保基金管理中心結合醫(yī)院服務項目進行分析，嚴格按照相關協(xié)議實施患者先治療、后付費制度。這種結算方式簡單、便捷，有利于提高患者滿意度。

2.按人頭結算。

按人頭結算是指醫(yī)?；鸸芾碇行慕Y合提前確定的服務人口付費標準和醫(yī)院簽約服務參保人數(shù)，向醫(yī)院支付醫(yī)療保障基金。這種結算方式并不考慮醫(yī)院實際提供的醫(yī)療服務數(shù)量，主要應用到醫(yī)院門診費用結算工作中，屬于預付制中的關鍵組成部分，在這種支付方式下，參保人員就診數(shù)量越多，醫(yī)院收入也會越大。

3.按醫(yī)療服務單元結算。

按醫(yī)療服務單元結算需要先計算醫(yī)院門診住院床位日均費用和人均費用，而后結合住院治療臨床診治情況對患者進行分類，并結合患者病情針對性制定包干價格。同一醫(yī)院的患者住院費用和門診費用標準一致。醫(yī)療保險基金管理中心并不考慮醫(yī)院每天、每次醫(yī)療費用，只需按照提前制定的標準向醫(yī)療機構支付費用即可。

4.按病種結算。

按病種結算需要醫(yī)院結合國家疾病分類標準對患者進行分類。而后根據(jù)疾病等級針對性制定包干價格，醫(yī)療保險基金管理中心不考慮患者在實際治療中支出費用，而是需要結合包干標準定點向醫(yī)院支付醫(yī)療保險基金。

5.總額預算制結算。

總額預算制是指醫(yī)療基金管理中心結合地區(qū)醫(yī)?；鹗罩闆r及歷史數(shù)據(jù)，對一年內醫(yī)療費用進行預算。在實施過程中，無論實際支出多少醫(yī)療費用，都需要按照預算最高限額結算。醫(yī)院需要結合醫(yī)療服務情況規(guī)定醫(yī)保范圍。

（二）醫(yī)保結算方式優(yōu)點

隨著醫(yī)療改革體制不斷深入，醫(yī)保結算方式也逐漸豐富，在這一背景下，醫(yī)療機構轉型升級迫在眉睫。對現(xiàn)行醫(yī)保結算方式與傳統(tǒng)結算方式進行對比可以看出，現(xiàn)行醫(yī)保結算方式不僅能夠為患者治療提供保障，還能夠為出院結算帶來便利，同時可以增加醫(yī)院收入，為醫(yī)院實施成本控制奠定基礎。具體來說：

1.為患者治療提供保障。

慢性支氣管炎是常見的呼吸系統(tǒng)病變，臨床癥狀以咳嗽、咳痰為主，起病緩慢，病程長，病情反復性明顯，晨起或夜間休息時癥狀加重，嚴重時可出現(xiàn)肺動脈高壓甚至是肺源性心臟病，對患者身心健康與生活質量構成極大影響[1] 。為進一步探討治療慢性支氣管炎的有效手段，我院對收治的部分患者予以阿奇霉素聯(lián)合左氧氟沙星療法，具體研究情況如下。

現(xiàn)行醫(yī)保結算下，患者治療實現(xiàn)了病有所醫(yī)、醫(yī)有所藥基本目標，從根源上杜絕了醫(yī)院用藥不合理情況?，F(xiàn)行醫(yī)保結算方式徹底封堵了不法醫(yī)療機構施展空間，不僅實現(xiàn)了患者合理用藥目標，還在一定程度上減少了患者治療費用，同時為醫(yī)院提高服務質量和社會形象奠定良好基礎。

2.為患者出院結算帶來便利。

患者在現(xiàn)行醫(yī)保結算防治下，可以直接利用醫(yī)?？ńY算出院費用，相對于傳統(tǒng)結算方式而言簡化了報銷流程。另外，醫(yī)保卡實名制優(yōu)勢也有效避免了醫(yī)院出院結算體系復雜性問題，有利于節(jié)約結算資源，為患者出院提供便利。

3.增加醫(yī)院收入。

醫(yī)療改革背景下，我國參保人數(shù)不斷增加，參保人員成為醫(yī)院主要醫(yī)療服務對象。這也意味著，醫(yī)療保險基金成為醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的主要收入來源。在這一背景下，醫(yī)院想要獲取最大化醫(yī)?；?，就要強化自身與醫(yī)?；鸸芾碇行牡臏贤ê徒涣?，并積極配合管理中心做好醫(yī)保費用控制工作，同時強化醫(yī)院財務管理水平，如此既能夠減少醫(yī)院開支，又能夠幫助醫(yī)院獲取更多醫(yī)療保險基金。

4.為醫(yī)院成本控制奠定基礎。

現(xiàn)行醫(yī)保結算方式下，保障醫(yī)療安全和提高醫(yī)療服務水平的重要性逐漸突出。醫(yī)院想要實現(xiàn)穩(wěn)定發(fā)展目標，不得不優(yōu)化工作環(huán)境、改善工作條件，盡可能節(jié)約內部成本，全面提高醫(yī)院資源利用率，而實施醫(yī)院內部成本控制可以滿足這一目標，為醫(yī)院平衡收支奠定基礎。

二、現(xiàn)行醫(yī)保結算方式下醫(yī)院財務管理存在的問題

（一）醫(yī)療保險基金核算不當

由于部分醫(yī)院制定的考核辦法與現(xiàn)行醫(yī)保結算方式不符，導致應收賬款不斷增加。另外，醫(yī)?；鸸芾碇行南蜥t(yī)院撥付基金需要經歷一定周期，使得醫(yī)院存在大量在途資金，為醫(yī)院財務核算增加難度和挑戰(zhàn)。與此同時，部分財務人員無法充分掌握醫(yī)療保障基金結算相關信息，自然不能為基金時間價值提供保障。

（二）醫(yī)院財務部門與醫(yī)保辦溝通不暢

（三）財務管理人員不了解醫(yī)保政策

由于醫(yī)院財務部分管理人員不了解現(xiàn)行醫(yī)療政策，導致財務管理只依賴于財務理論，無法保證管理效率和質量。雖然現(xiàn)階段，醫(yī)院越來越重視財務管理工作，并加大人才引進力度，但普遍重視人才專業(yè)能力，導致聘用的人才雖然專業(yè)水平較強，但對醫(yī)療保險政策、醫(yī)院業(yè)務范圍、醫(yī)療設備材料收費標準等掌握不足，使得財務管理工作無法順利開展。另外，現(xiàn)行醫(yī)保結算方式下，醫(yī)院財務管理工作難度也逐漸增加，僅憑借財務部門以及治理無法完成相關工作，需要與醫(yī)保辦工作人員協(xié)調配合共同完成。由于醫(yī)保財務涉及范圍廣泛，包括醫(yī)保政策、醫(yī)保知識、財務技能等多個方面，所以如果管理人員欠缺政策理論，則無法充分發(fā)揮自身之管理工作中的作用和價值。

（四）會計核算體系缺乏健全性

新時期背景下，我國醫(yī)療保險基金管理中心不斷優(yōu)化和改革，發(fā)展至今已經形成了一種較為場數(shù)的醫(yī)保結算辦法，然而，由于我國目前并未出臺統(tǒng)一醫(yī)保會計準則，導致醫(yī)院沒有認識都會計科目及核算的重要性，在財務管理工作中只建立了醫(yī)療收支核算臺賬，不利于提高財務管理水平。另外，一般情況下，上期拒付產生的差額，需要將其列入當期醫(yī)療收入中，這也在一定程度上降低了醫(yī)院收入的準確性和真實性，無法真實反映醫(yī)院工作效率和質量。在會計處理工作中不能充分發(fā)揮會計核算的作用和功能，導致醫(yī)院財務數(shù)據(jù)不準確，為醫(yī)院資金管理、成本核算增加難度。

三、現(xiàn)行醫(yī)保結算方式下醫(yī)院財務管理措施

（一）提高醫(yī)院應收賬款管理水平

在現(xiàn)行醫(yī)保結算方式下，醫(yī)療保險基金管理中心需要對醫(yī)院進行檢查和審核，在此過程中不可避免會產生違規(guī)費用，這些費用不能由醫(yī)療保險基金管理中心承擔，所以在醫(yī)院中形成壞賬。針對這一問題，需要醫(yī)院提高風險防范意識，并構建風險規(guī)避機制，以此來減少醫(yī)療保險壞賬損失。為了滿足這一需求，需要財務管理人員強化自身與醫(yī)療保險基金管理中心之間的溝通和交流，及時做好醫(yī)院保證費用、拒付費用、結算費用等財務處理工作，保證醫(yī)院應收賬款回籠正常，為醫(yī)院資金周轉奠定良好基礎。與此同時，醫(yī)院還應將醫(yī)用耗材和藥品歸到預算控制工作中，通過提高庫存使用率和流動率，減少庫層保管量，從而為企業(yè)資金管理奠定基礎。除此之外，醫(yī)院還應在保證服務質量和工作效率的同時，構建醫(yī)療費用控制長效機制，全面提高財務管理水平。

（二）強化財務部門與醫(yī)保辦的溝通交流

上文提到，現(xiàn)行醫(yī)保結算方式下，醫(yī)院財務管理工作需要有財務部門和醫(yī)保辦協(xié)調配合完成。由于二者均為獨立部門，并且工作職責不盡相同，所以在財務管理工作中存在各自為營的現(xiàn)象，使得兩個部門信息不平衡，為財務管理工作帶來諸多隱患。為了提高醫(yī)?；鸢踩裕枰t(yī)院強化財務部門與醫(yī)保辦之間的合作交流。醫(yī)保辦應定期向醫(yī)?；鸸芾碇行纳暾垑|付資金，財務部門應對金額進行準確記錄。另外，財務部門需要按時核對醫(yī)保統(tǒng)籌掛賬余額，保證與醫(yī)保辦余額完全相同。在此基礎上，還應建立明確的賬目明細，如果余額存在差異，及時找出原因，并針對性采取措施解決。

（三）財務人員需要充分掌握醫(yī)療保險相關政策

財務人員作為醫(yī)院財務管理工作的執(zhí)行者，在現(xiàn)行醫(yī)保結算方式下也面臨新挑戰(zhàn)和新需求，不僅需要財務人員具備較強的專業(yè)能力和管理經驗，還要充分掌握醫(yī)療保險相關政策。為了滿足這一需求，需要醫(yī)院做好財務人員培訓、教育工作，重點灌輸醫(yī)療保險制度和政策，保證財務人員能夠準確核算和預算醫(yī)院醫(yī)療保險費用，從而獲取準確、可靠的財務信息，為醫(yī)院財務管理提供準確依據(jù)。另外，醫(yī)院還應構建健全、完善的考核機制，對培訓內容進行全面考核，確保財務人員綜合水平過關，能夠很好的勝任財務管理工作，這也是促進醫(yī)院盡快適應現(xiàn)行財務結算方式的重要舉措。

（四）做好醫(yī)院醫(yī)療保險會計核算工作

當親，雖然大部分醫(yī)院都認識到了醫(yī)療保險項目財務核算的重要性，但核算內容大多以醫(yī)療統(tǒng)籌張和應收賬款為主，無法具體反映業(yè)務內容和特殊情況，導致財務信息缺乏科學性和合理性。針對這一問題，需要醫(yī)院在現(xiàn)有核算體系基礎上構建明確的賬務明細。并按照醫(yī)院墊付的醫(yī)療保險基金做好財務處理工作。眾所周知，醫(yī)?；鸸芾碇行男枰吭露〞r向醫(yī)院撥付保證金，所以醫(yī)院有必要構建醫(yī)療保證金項目，在定期撥付情況下扣除保證金，并轉到醫(yī)療保障基金項目賬戶上，從而為醫(yī)院財務管理工作奠定良好基礎。

（五）構建信息化財務管理系統(tǒng)

近年來，社會經濟飛速發(fā)展，科學技術不斷進步，信息化建設已經成為時代發(fā)展的必然趨勢。醫(yī)院作為醫(yī)療服務機構，每天面對大量患者，在一定程度上提高了財務管理工作難度和強度，所以構建信息化財務管理系統(tǒng)，已經成為醫(yī)院適應現(xiàn)行醫(yī)保結算方式的必要需求。為了實現(xiàn)這一目標，醫(yī)院需要密切關注醫(yī)保支付信息實時變化情況，并利用互聯(lián)網信息共享優(yōu)勢更新財務信息，實時掌握醫(yī)保支付領域發(fā)展情況，保證醫(yī)院醫(yī)保支付方式順利轉型。

四、結語

綜上所述，醫(yī)保結算方式改革的主要目標是盡可能滿足社會群眾就醫(yī)需求，同時對傳統(tǒng)結算方式進行優(yōu)化和完善，從而達到醫(yī)療資源合理分配基本目標，一方面能夠維護患者利益，另一方面能夠強化醫(yī)院核心競爭力。但新時期背景下，醫(yī)院面對多種形式醫(yī)保結算方式，其財務管理工作也迎來新困難和新挑戰(zhàn)。想要提高自身醫(yī)療水平和服務質量，需要結合全現(xiàn)行醫(yī)保結算方式改進醫(yī)院組織構架體系，從而最大化發(fā)揮醫(yī)院綜合效益。