周云國(guó) 朱荻綺 吉 煒

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科（上海 200127）；2.江西省兒童醫(yī)院心臟病治療中心 南昌大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（江西南昌 330006）

緩慢性心律失常是因心臟沖動(dòng)形成和/或傳導(dǎo)功能障礙而引起的以心率減慢為特征的一組疾病，其臨床癥狀主要取決于心室率的快慢，如心室率接近正常范圍可長(zhǎng)期無(wú)癥狀；心室率顯著緩慢可導(dǎo)致心輸出量不足、組織低灌注，患兒可出現(xiàn)氣促、胸悶、頭昏甚至阿斯發(fā)作、猝死等[1]。緩慢性心律失常常見(jiàn)于各類(lèi)房室傳導(dǎo)阻滯以及病態(tài)竇房結(jié)綜合征等[1-2]。植入心臟起搏器是目前臨床預(yù)防顯著心動(dòng)過(guò)緩導(dǎo)致的心源性暈厥甚至猝死的最有效措施[3-4]。兒童心臟起搏器植入術(shù)有其特殊性，部分患兒年齡小、體質(zhì)量輕，手術(shù)難度較大，術(shù)中操作時(shí)間長(zhǎng)。臨床上兒童病例數(shù)相對(duì)較少，開(kāi)展兒童心臟起搏器植入術(shù)的醫(yī)院也較少，有關(guān)兒童永久起搏器植入術(shù)圍手術(shù)期（術(shù)前至術(shù)后1 周）心肌損傷程度、性質(zhì)以及心功能變化的研究較少。本研究納入心動(dòng)過(guò)緩患兒21例，根據(jù)具體年齡、體質(zhì)量分別給予單腔或雙腔心臟起搏器植入治療，評(píng)價(jià)心肌損傷標(biāo)志物及心功能 指標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2018 年11 月至2019 年10 月上兒童醫(yī)學(xué)中心行永久起搏器植入術(shù)患兒21例，其中男8例、女13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心動(dòng)過(guò)緩非可逆性，且為癥狀性，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；②心動(dòng)過(guò)緩雖不伴血流動(dòng)力學(xué)障礙，但心電圖、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查相關(guān)指標(biāo)符合2013 歐洲心律學(xué)會(huì)（European Heart Rhythm Society，EHRA）/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）心臟起搏器和心臟再同步化治療指南起搏器植入指征[5]；③年齡滿(mǎn)1 周歲，且家屬同意行永久起搏器植入術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料數(shù)據(jù)不全、心肌炎急性期、肝腎功能異常、合并全身或胸壁局部的活動(dòng)性感染、未糾治的心內(nèi)結(jié)構(gòu)異 常等。

采用自身對(duì)照方法比較起搏器植入術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后1周患兒肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatinine kinase MB isoenzyme，CK-MB）、氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-Btype natriuretic peptide，NT-proBNP），以及術(shù)前與術(shù)后1 周經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查的左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）Z值、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）和三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）程度。本研究獲得上海兒童醫(yī)學(xué)中心生物醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（No.SCMCIRB-K2014007）。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 同期行永久起搏器植入術(shù)患兒25例，入組21例，其余4例分別因資料收集不全2例、術(shù)前急性心力衰竭1例和感染性心內(nèi)膜炎1例被排除。收集患兒術(shù)前、術(shù)后1 天、術(shù)后1 周外周靜脈血cTnI、CK-MB、NT-proBNP檢測(cè)結(jié)果。

1.2.2 永久起搏器植入 根據(jù)體質(zhì)量選擇植入的起搏器類(lèi)型，體質(zhì)量<15 kg 者植入單腔起搏器，體質(zhì)量>15 kg植入雙腔起搏器，其中1例體質(zhì)量18 kg的患兒因費(fèi)用問(wèn)題家屬選擇植入單腔起搏器。手術(shù)簡(jiǎn)要過(guò)程：全麻后，局部消毒，穿刺左鎖骨下靜脈，遞送導(dǎo)絲至下腔靜脈，逐層分離皮膚及皮下組織，至胸大肌筋膜，制作囊袋。沿導(dǎo)絲依次送入擴(kuò)張鞘、硬導(dǎo)絲、可撕開(kāi)鞘，在X 光下將電極導(dǎo)線(xiàn)定位于右心室間隔部（心室起搏）和/或右心房心耳部（心房起搏），見(jiàn)圖1、2。分別測(cè)量右心室和右心房電極起搏閾值、感知和阻抗參數(shù)（心室電極的起搏閾值≤1.5 V，心室感知≥5 mV，心室阻抗400～1000Ω；心房電極的起搏閾值≤ 2 V，心房感知≥2.0 mV，心房阻抗400～ 1000Ω）。測(cè)量均符合要求后，連接起搏脈沖器，植入皮下囊袋，逐層縫合，沙袋加壓過(guò)夜。所有起搏器和電極均為美國(guó)Medtronic 公司生產(chǎn)。術(shù)后給予抗生素 治療1周。

1.2.3 cTnI、CK-MB、NT-proBNP 檢測(cè) 患兒均空腹抽取靜脈血3 mL，2000 r/min、離心半徑10 cm，離心5 min，分離上層血清，檢測(cè)心肌酶譜標(biāo)志物（cTnI、CK-MB）與NT-proBNP水平。cTnI和NT-proBNP檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法，CK-MB采用免疫抑制法，試劑盒購(gòu)自上海羽朵生物科技有限公司。

1.2.4 超聲心動(dòng)圖參數(shù)測(cè)定 使用 Philips EPIQ 7C 彩色多普勒超聲診斷儀，X5-1 探頭?；純喝∽髠?cè)臥位，連接心電圖，選擇S5-1探頭，采用M型超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室舒張末期容積、左室收縮末期容積、左室射血分?jǐn)?shù)，Cardio Z軟件查找LVDD相應(yīng)Z值。心尖四腔心切面和胸骨旁右室流入道切面觀(guān)察TR 情況。所有參數(shù)均測(cè)量3次，取其均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）表示，組間比較采用Wilcoxon 或Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用Fisher 精確概率法檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入21例患兒。植入雙腔起搏器15例，分別為竇性靜止1例、先天性心臟病術(shù)后2例、病態(tài)竇房結(jié)綜合征1例、先天性三度房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular block，AVB）11例；男6例、女9例；中位年齡9.0歲（8.0～13.0歲），中位體質(zhì)量24.0 kg（12.0～38.8 kg），中位手術(shù)時(shí)間150.0 min（125.0～210.0 min）。植入單腔起搏器6例，分別為先天性三度AVB 4例、繼發(fā)于紅斑狼瘡病1例、法洛四聯(lián)癥術(shù)后三度AVB 1例；男2例、女4例，中位年齡2.8歲（2.9～4.0歲），中位體質(zhì)量34.2 kg（23.1～54.0 kg），中位手術(shù)時(shí)間120.0 min（108.8～146.3 min）。見(jiàn)表1。

表1 患兒基本資料

2.2 心臟起搏器植入前后cTnI、CK-MB、NT-proBNP水平比較

21例患兒在心臟起搏器植入術(shù)前、術(shù)后1天和術(shù)后1周之間cTnI和CK-MB水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），其中cTnI 和CK-MB 在術(shù)后第1 天水平最高，分別高于術(shù)前和術(shù)后1 周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。心臟起搏器植入術(shù)前、術(shù)后1 天和術(shù)后1周NT-proBNP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.178）。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后血漿cTnI、CK-MB、NT-proBNP和LVEDD-Z、LVEF變化[M(P25～P75)]

2.3 心臟起搏器植入前后經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果

21例患兒心臟起搏器植入術(shù)后1 周的LVEDD-Z值和LVEF 值均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前術(shù)后三尖瓣反流（TR）無(wú)變化，均為輕微至輕度TR。見(jiàn)圖1、2。

圖1 起搏器植入術(shù)畢影像表現(xiàn)

圖2 起搏器植入術(shù)后心電圖表現(xiàn)

3 討論

對(duì)于具有植入指征的各類(lèi)心動(dòng)過(guò)緩患兒，心臟起搏器植入是唯一安全、有效的治療方案，能最大程度地預(yù)防暈厥、猝死的發(fā)生，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[6]。心臟植入起搏電極會(huì)造成心肌損傷以及對(duì)心功能產(chǎn)生影響。學(xué)者對(duì)于應(yīng)用不同起搏方式如生理性起搏與非生理性起搏，右室不同部位起搏，主動(dòng)電極與被動(dòng)電極植入后對(duì)患者心功能、心肌損傷的影響等展開(kāi)了深入的研究[3,7]，但兒童心臟器械植入領(lǐng)域相關(guān)研究仍然較少。兒童具有不同的疾病譜，處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，體質(zhì)量輕、年齡小，遠(yuǎn)期存活時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于起搏器植入術(shù)后圍手術(shù)期心肌損傷和心功能改變值得重視。本研究較為系統(tǒng)地對(duì)兒童心臟起搏器植入術(shù)作一回顧性分析。

cTns是心肌細(xì)胞受損分泌的一種結(jié)構(gòu)蛋白，臨床上已常規(guī)用于評(píng)估心肌損傷程度，輔助心肌梗死的診斷，估算梗死灶的大小，判斷溶栓療效等。肌鈣蛋白存在于橫紋肌中，包括3種亞單位（TnT、TnI、TnC）參與調(diào)節(jié)肌細(xì)胞的收縮功能，其中cTnI對(duì)心肌組織有較高的特異性，發(fā)病時(shí)cTnI從心肌細(xì)胞漿釋放入血。相關(guān)研究認(rèn)為植入起搏器電極可導(dǎo)致“心肌微損傷”，具體表現(xiàn)為cTnI水平升高，心室電極直徑偏大，以及植入電極的數(shù)目為cTnI峰值水平的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；并發(fā)現(xiàn)cTnI水平在術(shù)后早期即升高并達(dá)到峰值，但術(shù)后24小時(shí)后降至正常[8]。本研究中，術(shù)后1 天cTnI 較術(shù)前明顯升高，術(shù)后1 周復(fù)查cTnI 恢復(fù)至正常水平，與相關(guān)研究基本一致[7-8]。CK-MB對(duì)檢驗(yàn)心肌壞死具有高度敏感性和特異性。CK-MB 通常與cTnI 一起檢測(cè)協(xié)助評(píng)估心肌損傷，本研究中術(shù)后1天CK-MB較術(shù)前升高，術(shù)后1周同步恢復(fù)至正常范圍?？梢?jiàn)永久性起搏器植入可導(dǎo)致心肌損傷，根據(jù)手術(shù)方式推測(cè)基本為機(jī)械性心肌創(chuàng)傷，似乎與起搏電極的旋轉(zhuǎn)固定操作有關(guān)。術(shù)后cTnI、CK-MB升高幅度不大，提示心肌損傷范圍有限；術(shù)后1周內(nèi)cTnI與CK-MB均恢復(fù)正常，兩者具有類(lèi)似的變化趨勢(shì)，提示起搏器電極的固定操作對(duì)心肌組織的損傷為可逆性和自限性的，且持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)。永久起搏器植入術(shù)在兒童理應(yīng)可常規(guī)開(kāi)展，但鑒于兒童的特殊臨床特點(diǎn)，手術(shù)中更要謹(jǐn)慎操作，將心肌損傷最小化。

B型利鈉肽（BNP）是一種心臟神經(jīng)激素，屬于利鈉肽家族中的一員，主要來(lái)源于心室肌細(xì)胞。當(dāng)心室肌受到牽張心室壁的壓力增大時(shí)，肌細(xì)胞儲(chǔ)存的pro-BNP即分泌釋放，快速分解為無(wú)活性的氨基末端pro-BNP（NT-proBNP）和有內(nèi)分泌活性的BNP。NTproBNP與BNP 的半衰期不同，BNP 大多在體內(nèi)存留20 min，而NT-proBNP可在體內(nèi)存留60～120 min，最長(zhǎng)可達(dá)24 h[9]。相關(guān)研究認(rèn)為NT-proBNP 是心力衰竭的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。又有研究表明LVEF 降低的患兒經(jīng)過(guò)12個(gè)月治療后，NT-proBNP降低至1000 pg/mL以下可逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，提高左心功能；同樣有研究表明LVEF降低的心力衰竭患兒經(jīng)過(guò)為期1年的治療后NT-proBNP 濃度降低，并且NT-proBNP 濃度的降低與心臟容量和功能指標(biāo)的改善有顯著相關(guān)性，故NTproBNP 水平是反映心室功能轉(zhuǎn)歸的敏感指標(biāo)[11-12]。有研究發(fā)現(xiàn)不同起搏方式對(duì)NT-proBNP 的影響也不同，單腔起搏器植入組NT-proBNP 高于雙腔起搏器植入組[13-14]。本研究中，21例心動(dòng)過(guò)緩的患兒NTproBNP術(shù)前均升高，術(shù)后1周降低?？赡茉?yàn)樾g(shù)前心動(dòng)過(guò)緩，心臟過(guò)度充盈，心房心室承受了過(guò)高的前負(fù)荷，心室壁壓力增大，NT-proBNP升高，而術(shù)后心率穩(wěn)定心功能好轉(zhuǎn)后NT-proBNP逐漸恢復(fù)正常。

本研究在起搏器植入術(shù)后1周復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，發(fā)現(xiàn)LVEDD-Z值較術(shù)前明顯降低，提示永久起搏器可有效改善心功能。心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，心動(dòng)周期中受影響更大的是舒張期延長(zhǎng)，左室過(guò)度充盈，前負(fù)荷明顯增加，左室增大；心率改善后，心動(dòng)過(guò)緩糾正，左室充盈時(shí)限恢復(fù)，左室擴(kuò)大改善，甚至恢復(fù)正常。本研究LVEF 術(shù)前、術(shù)后均在正常范圍，但與術(shù)前比較略微降低，這并不能認(rèn)為是心功能下降。可能是因?yàn)榛純盒g(shù)前為病理性心動(dòng)過(guò)緩，由于心率慢，為了代償生理性心輸出量需求，患兒術(shù)前出現(xiàn)了2 個(gè)代償過(guò)程：①心率緩慢時(shí)，左室舒張時(shí)限明顯拉長(zhǎng)，過(guò)度的充盈導(dǎo)致左室增大；②根據(jù)Frank-Starling原理，在一定的范圍內(nèi)，左室增大后，LVEF會(huì)適度升高。植入起搏器后心率增加，因心動(dòng)過(guò)緩的代償反應(yīng)削弱，LVEF得以回調(diào)，但不至于低于正常，故術(shù)后LVEF輕微降低不能認(rèn)為是心功能受損。

由于兒童生長(zhǎng)發(fā)育的特殊性，固定心室電極后需在右房或者下腔靜脈處預(yù)留一部分導(dǎo)線(xiàn)作為冗余，以免隨著兒童生長(zhǎng)發(fā)育因?qū)Ь€(xiàn)過(guò)短而脫落，或牽拉心室壁。本研究在永久起搏器植入術(shù)前、術(shù)后經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查提示TR 無(wú)明顯差異，均為輕度以下反流，表明永久起搏器術(shù)后早期冗余導(dǎo)線(xiàn)并未對(duì)三尖瓣活動(dòng)造成影響[15-16]，但需要進(jìn)一步的遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)，因?yàn)橄嚓P(guān)研究認(rèn)為起搏電極會(huì)造成三尖瓣反流進(jìn)行性加重[17]，不過(guò)均為成人永久起搏器植入術(shù)后三尖瓣隨訪(fǎng)的中長(zhǎng)期研究，兒童中長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究 較少。

兒童行永久起搏器植入會(huì)導(dǎo)致心肌組織輕微損傷，但損傷是輕微、自限、可逆的。永久起搏器植入圍手術(shù)期NT-proBNP、LVEDD-Z即降低，提示植入心臟起搏器對(duì)心動(dòng)過(guò)緩患兒的心功能具有保護(hù)作用。本研究樣本量較少，觀(guān)察時(shí)間較短，后續(xù)擬進(jìn)一步隨訪(fǎng)作遠(yuǎn)期評(píng)估。