胡偉，謝易嫻，馮麗芬，陳龍，曾莉，梁子健，梁嘉琦

廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)政務(wù)服務(wù)中心，廣東 廣州 510060

1 研究背景

基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，我國(guó)農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)，即以縣醫(yī)院為中心，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，以村衛(wèi)生室(所)為基礎(chǔ)的三級(jí)機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)和常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)，并承擔(dān)對(duì)村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)[1-3]，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力建設(shè)，對(duì)落實(shí)分級(jí)診療制度，保障人人享有基本衛(wèi)生保健，實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)等具有重要意義[4-5]。隨著我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)程的深入和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成熟，農(nóng)村群體衛(wèi)生服務(wù)需求得到進(jìn)一步的釋放[6]。目前我國(guó)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有總數(shù)多、分布廣、規(guī)模小、能力弱的特點(diǎn)，受功能定位模糊、人才流失嚴(yán)重等因素的影響，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大病治不了，小病治不好，居民異地就醫(yī)的現(xiàn)象普遍。本研究旨在分析近年來(lái)廣東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)等方面的變化情況，以期找出制約衛(wèi)生院發(fā)展和服務(wù)能力提升的影響因素，為促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展提供理論依據(jù)。

2 研究方法

2.1 研究資料

根據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度2018》，通過(guò)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，采集2010—2019年《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年報(bào)表》(衛(wèi)健統(tǒng)1-2表)、《衛(wèi)生人力資源信息調(diào)查表》(衛(wèi)健統(tǒng)2-1表)，所有上報(bào)數(shù)據(jù)通過(guò)廣東省數(shù)據(jù)質(zhì)量審核平臺(tái)，經(jīng)過(guò)機(jī)構(gòu)-縣區(qū)-地市-省多級(jí)統(tǒng)計(jì)信息部門(mén)審核把關(guān)。納入指標(biāo)主要有：① 衛(wèi)生資源配置指標(biāo)，包括床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員本科以上學(xué)歷占比、高級(jí)職稱人數(shù)占比和衛(wèi)生設(shè)備數(shù)；② 醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)，包括診療人次、入院人次數(shù)、病床使用率、平均住院日、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、手術(shù)人次、手術(shù)級(jí)別。

2.2 統(tǒng)計(jì)方法

采用Excel 2013軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理及描述性分析，采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析。

3 結(jié)果

3.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源配置

2010—2019年，衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)數(shù)量呈逐年下降趨勢(shì)，年均增長(zhǎng)率為-1.5%。截止2019年，衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)數(shù)量1 186家，占全省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的2.2%。在崗人員、床位數(shù)、萬(wàn)元以上設(shè)備數(shù)年增長(zhǎng)率分別為0.7%、1.8%、2.9%，2019年在崗職工9.6萬(wàn)人，實(shí)有床位數(shù)6.2萬(wàn)張，分別占全省總數(shù)的10.0%、11.4%；平均每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有萬(wàn)元以上設(shè)備29.6臺(tái)，低于縣級(jí)人民醫(yī)院的746.4臺(tái)，和三級(jí)醫(yī)院的1802.6臺(tái)。見(jiàn)表1。

表1 2010—2019年廣東省衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生資源配置發(fā)展情況

3.2 衛(wèi)生院人力資源配置

衛(wèi)生技術(shù)人員占在崗職工總數(shù)的比例達(dá)80%以上，中級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員的占比逐年上升，2019年達(dá)10.8%，但低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)值(20%)。平均每家機(jī)構(gòu)擁有副高職稱以上人數(shù)逐年上升，2019年基本滿足每家機(jī)構(gòu)1名以上副高職稱醫(yī)師人數(shù)，2019年，平均每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)師數(shù)7.4人，中醫(yī)類(lèi)醫(yī)師4.7人，中級(jí)以上執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)2.4人。見(jiàn)表2。

表2 廣東省2010—2019年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源配置情況

3.3 衛(wèi)生服務(wù)量和服務(wù)效率

總診療人次和住院人次總量上呈逐年上漲的趨勢(shì)，但在全省占比逐年下降，從服務(wù)效率看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均住院日較短，低于全省的平均水平(2019年,全省7.92天)，病床使用率低(2019年，全省77.9%)，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)基本與全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)持平(2019年，全省31.61次)。見(jiàn)表3。

表3 廣東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)量與服務(wù)效率

3.4 手術(shù)等級(jí)占比

2019年，廣東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)總次數(shù)20.9萬(wàn)人次，其中一級(jí)手術(shù)43 291人次，占20.8%，二級(jí)手術(shù)83 730人次，占40.3%，三級(jí)手術(shù)56 830人次，占全省的27.2%，四級(jí)手術(shù)23 784人次，占全省的11.5%。見(jiàn)圖1。

圖1 2019年廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展手術(shù)等級(jí)占比(%)

4 討論

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”從實(shí)際出發(fā)，改善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)條件，保障農(nóng)村居民享有安全、有效、方便、廉潔的基本醫(yī)療服務(wù)[7]。然而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展卻受資源配置、人才隊(duì)伍建設(shè)、機(jī)制體制、財(cái)政補(bǔ)貼等因素的影響[8]，本研究通過(guò)分析廣東省近10年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資源配置和醫(yī)療服務(wù)能力發(fā)展現(xiàn)狀，分析制約其發(fā)展的因素。

功能定位模糊限制資源配置。研究結(jié)果顯示，廣東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的機(jī)構(gòu)數(shù)量由10年前的1 356 家下降為1 186家，年均增長(zhǎng)率為-1.48%，衛(wèi)生技術(shù)員數(shù)和床位數(shù)在全省的占比均呈下降趨勢(shì)，平均每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備29.6臺(tái)，遠(yuǎn)低于縣級(jí)人民醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的平均水平。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)辦法規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不參與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，醫(yī)院級(jí)別影響其資源配置的層次和水平。廣東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資源配置按照一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)實(shí)行。政策依據(jù)是《廣東省提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力的實(shí)施意見(jiàn)(2016)》。盡管?chē)?guó)家《關(guān)于開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)的通知》規(guī)定“達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，符合相關(guān)條件的可以參加二級(jí)醫(yī)院評(píng)審”，但目前還沒(méi)有形成鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院參評(píng)二級(jí)醫(yī)院的制度[8]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院既有綜合醫(yī)院的建制，又不能向醫(yī)院發(fā)展，是制約其發(fā)展的重要因素之一[9-10]。

人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)需進(jìn)一步優(yōu)化。結(jié)果顯示，2019年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員占比基本達(dá)到80%的標(biāo)準(zhǔn)，中級(jí)以上職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員占比為10.8%，高級(jí)職稱人數(shù)占比僅1.50%。衛(wèi)生院高級(jí)職稱人才較稀缺，中層隊(duì)伍補(bǔ)充不足，需進(jìn)一步優(yōu)化人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)。研究表明，整體素質(zhì)低、向上虹吸力強(qiáng)、留人薪酬低、服務(wù)水平低，是我國(guó)基層人才隊(duì)伍建設(shè)的突出問(wèn)題[11]。新醫(yī)改以來(lái)，基層實(shí)施績(jī)效工資和收支兩條線，打擊了醫(yī)務(wù)人員的積極性，導(dǎo)致部分骨干人才流失[12]。廣東省實(shí)施基層事業(yè)單位一類(lèi)財(cái)政補(bǔ)助、二類(lèi)績(jī)效管理的財(cái)政政策，讓薪酬總體水平能夠體現(xiàn)人才的勞動(dòng)價(jià)值。

在職業(yè)發(fā)展方面，職稱晉升渠道不通，也是基層引不進(jìn)、留不住人才的根源所在。人社部關(guān)于基層衛(wèi)生技術(shù)人員職稱評(píng)審工作指導(dǎo)意見(jiàn)，強(qiáng)調(diào)要健全職稱評(píng)審體系、優(yōu)化評(píng)審條件、完善評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和建立長(zhǎng)效機(jī)制[11]。2016年廣東省人社廳和衛(wèi)計(jì)委印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步改革完善基層衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員職稱評(píng)審工作的實(shí)施意見(jiàn)》[13]，創(chuàng)新性提出分類(lèi)評(píng)審的方法，既剔除對(duì)論文、科研課題對(duì)基層衛(wèi)技人員高級(jí)職稱評(píng)審的硬性規(guī)定，將常見(jiàn)病、多發(fā)病診治和基層工作作為評(píng)審考核的重要內(nèi)容，并限定通過(guò)評(píng)審的高級(jí)技術(shù)人員只能在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘任，以此形成長(zhǎng)效機(jī)制，留住人才。這在一定層面上緩解基層骨干人才流失的問(wèn)題。

在隊(duì)伍能力建設(shè)方面，創(chuàng)新人才培養(yǎng)和人才流動(dòng)配置，對(duì)口支援、人才一體化、醫(yī)聯(lián)體、縣管鄉(xiāng)用、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等人才流動(dòng)配置得到不斷的探索[14]。國(guó)家衛(wèi)生部要求農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職在崗衛(wèi)生人員每年進(jìn)行全員崗位培訓(xùn)一次，且將培訓(xùn)結(jié)果作為崗位聘任和年度考核職稱晉升的重要依據(jù)[15]，但據(jù)調(diào)查顯示，僅有15.1%的衛(wèi)技人員參加過(guò)縣級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)修，衛(wèi)生院人力不足，難以抽離外出學(xué)習(xí)和參加名額有限，影響基層人才培養(yǎng)[16]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才培養(yǎng)力度還有待提升。

醫(yī)療服務(wù)能力發(fā)展的機(jī)制體制障礙。結(jié)果顯示，廣東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)量在全省的占比呈逐年下降的趨勢(shì)，病床使用率和病床周轉(zhuǎn)次數(shù)逐年下降且遠(yuǎn)低于各級(jí)醫(yī)院的平均水平，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力發(fā)展明顯受限。主要存在以下幾方面原因，一是基層醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低，開(kāi)展基本醫(yī)療服務(wù)越來(lái)越多賠本，實(shí)施基本藥物制度與基層用藥需求不匹配，導(dǎo)致群眾的不解和增加醫(yī)保費(fèi)用收繳工作負(fù)面情緒[8]。二是對(duì)可開(kāi)展的診療項(xiàng)目和手術(shù)級(jí)別的限定，一些省、市規(guī)定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目才50多種，而縣級(jí)醫(yī)院多達(dá)幾百種[8]，基層醫(yī)療服務(wù)范圍過(guò)窄，有些常見(jiàn)病、多發(fā)病根本看不了，也就沒(méi)有能力進(jìn)行首診。三是醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化建設(shè)滯后，“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”只對(duì)資源配置做了硬性要求，代表醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平等軟實(shí)力無(wú)法量化評(píng)價(jià)，實(shí)際仍認(rèn)為“每一機(jī)構(gòu)有每一機(jī)構(gòu)的診治水平”，弱化對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力建設(shè)。四是強(qiáng)基創(chuàng)優(yōu)、對(duì)口支援、醫(yī)院托管、醫(yī)聯(lián)體等形式的衛(wèi)生資源的下沉，重點(diǎn)往往落在縣級(jí)醫(yī)院層面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院層面的資源下沉力度大大削減，而縣域緊密醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，同樣人才匱乏的縣醫(yī)院也面臨自身發(fā)展的問(wèn)題[17]。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是廣大群眾獲得醫(yī)療服務(wù)最直接最便捷的機(jī)構(gòu)，更是農(nóng)村群眾急診救治首選甚至唯一機(jī)構(gòu)，有眾多農(nóng)村患者由于得不到及時(shí)的優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療救治而貽誤病情，因此，應(yīng)該明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位、進(jìn)一步優(yōu)化相關(guān)制度建設(shè)，夯實(shí)基層醫(yī)療服務(wù)體系根基，切實(shí)保障農(nóng)村群眾的生命健康安全。

利益沖突無(wú)