魏艷君，袁璟，王麗君，甄天民，宋奎勐

1.山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所，山東 濟南 250117；2.山東第一醫(yī)科大學(山東省醫(yī)學科學院)醫(yī)療保障學院，山東 濟南 250117；3.濱州醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院，山東 煙臺 264003；4.山東中醫(yī)藥大學管理學院，山東 濟南 250355

為了加強基層衛(wèi)生人才隊伍建設，推進分級診療制度的實施，山東省于2017年開始實施訂單定向醫(yī)學生公費培養(yǎng)計劃，重點為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。訂單定向醫(yī)學生在校期間免除學費、住宿費，并享受一定的生活補助，畢業(yè)后須根據入學時簽訂的培養(yǎng)協議到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務6年。然而有研究發(fā)現訂單定向醫(yī)學生的基層就業(yè)意愿并不高[1-2]，并且有相當比例的訂單定向醫(yī)學生存在違約想法[3]。因此，如何采取有效措施，使訂單定向醫(yī)學生畢業(yè)后能夠真正扎根基層，具有重要的現實意義。本研究以山東省濟南市兩所醫(yī)學本科院校中的訂單定向醫(yī)學生為調查對象，通過分析其政策相關的認知情況以及畢業(yè)后就業(yè)意向，探討影響訂單定向醫(yī)學生基層就業(yè)意向的主要因素，為促進訂單定向醫(yī)學生政策的有效落地提供政策建議。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

濟南市承擔訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)任務的兩所醫(yī)學本科院校中的2018級和2019級訂單定向醫(yī)學生。

1.2 調查內容及方法

基于研究目的以及相關文獻復習[4-5]，本研究調查表的主要內容包括：訂單定向醫(yī)學生個人基本情況(性別、年級、年齡、15歲以前的主要生活地、是否獨生子女、月均生活消費、父母文化程度等)；訂單定向醫(yī)學生對政策相關內容的認知情況(報考時對自己的責任和義務了解程度、報考時對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作了解程度、目前對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作了解程度等)；訂單定向醫(yī)學生基層就業(yè)意向(畢業(yè)后是否愿意從事基層醫(yī)療衛(wèi)生工作、畢業(yè)后最希望的工作單位等)、基層就業(yè)的顧慮及希望得到的支持(在基層工作最擔心的問題、到基層工作最希望獲得哪些支持等)、對服務期的看法及服務期滿后的計劃(對畢業(yè)后到基層服務6年的要求是否認同、服務滿6年后的打算等)。2020年6—7月，采用網絡調查方法，對兩所院校中的2018—2019級訂單定向醫(yī)學生采取全樣本調查，由各班級輔導員或班長將問卷推送給全班同學，問卷可通過微信、QQ及電腦等多種途徑填寫。網絡問卷收集完成后，對數據進行檢查和邏輯校對，剔除無效問卷。根據山東省教育廳數據，兩所院校2018—2019級共招收訂單定向醫(yī)學生726名，本次調查回收有效問卷644份，有效應答率88.71%。運用Stata 15.1軟件進行統(tǒng)計分析。分類變量資料以頻數和構成比表示，基層就業(yè)意向的影響因素分析采用Logistic回歸分析方法，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 個人基本情況

參加調查的644名訂單定向醫(yī)學生中，男生337人(52.33%)，女生307人(47.67%)；2018級323人(50.16%)，2019級321人(49.84%)；平均年齡為20歲；15歲以前主要生活在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或農村的378人(58.70%)，縣城127人(19.72%)，城市139人(21.58%)；獨生子女229人(35.56%)，非獨生子女415人(64.44%)；月均生活消費在1 000元以下的347人(53.88%)，1 000元及以上的297人(46.12%)；父母的文化程度基本在初中及以下。

2.2 政策相關的認知情況

參與本次調查的訂單定向醫(yī)學生中，報考時對自己的責任和義務比較了解或非常了解的占73%(471/644)左右，不太了解甚至完全不了解的占7%(50/644)左右。報考時，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作比較了解或非常了解的僅有25%(165/644)左右，而對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作不了解甚至完全不了解的達到40%(261/644)左右。經過在學校一段時間的學習之后，訂單定向醫(yī)學生對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作的了解程度有所提升，比較了解或非常了解的提高到38%(246/644)左右，仍然有22%(143/644)左右的學生對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的工作缺乏了解。見表1。

表1 政策相關的認知情況[n(%)]

2.3 就業(yè)意向

2.3.1 基層就業(yè)意向 參與本次調查的訂單定向醫(yī)學生中，有550人(85.40%)表示畢業(yè)后愿意從事基層醫(yī)療衛(wèi)生工作，值得注意的是，若取消簽約限制，這一比例將會大幅降低，只有將近一半的學生(52.95%，341/644)表示愿意從事基層醫(yī)療衛(wèi)生工作。對訂單定向醫(yī)學生畢業(yè)后最希望工作單位的調查發(fā)現，絕大部分學生(89.13%，574/644)畢業(yè)后最希望到縣級醫(yī)院或縣級以上公立醫(yī)院工作，僅有65人(10.09%)希望到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層機構工作。

2.3.2 基層就業(yè)的顧慮及希望得到的支持 訂單定向醫(yī)學生對于在基層工作最擔心的是缺少培訓進修機會(80.90%，521/644)、基層待遇低(65.53%，422/644)以及基層工作不利于晉升(55.59%，358/644)，也有部分學生存在簽約地點遠、工作條件艱苦等顧慮；與之相對應，訂單定向醫(yī)學生到基層工作最希望獲得培訓進修的機會(86.96%，560/644)、相對較好的工作生活條件(78.11%，503/644)、較高的工資待遇(74.84%，482/644)、較快的晉升通道(59.78%，385/644)等。見表2。

表2 基層就業(yè)的顧慮及希望得到的支持

2.3.3 對服務期的看法及服務期滿后的計劃 參與本調查的訂單定向醫(yī)學生對畢業(yè)后到基層服務6年的要求，比較認同或非常認同的占44%(285/644)左右，不太認同甚至完全不認同的占27%(177/644)左右，認同程度一般的占28%(182/644)左右。在基層衛(wèi)生機構服務滿6年后，259人(40.22%)打算考研深造，部分學生(34.47%，222/644)表示想到上一級公立醫(yī)院工作，101人(15.68%)有轉到私立醫(yī)院或私人診所等其他選擇，僅有62人(9.63%)愿意繼續(xù)在基層衛(wèi)生機構工作。

2.4 訂單定向醫(yī)學生基層就業(yè)意向多因素分析

將訂單定向醫(yī)學生的基層就業(yè)意向作為因變量，個人基本情況、政策相關認知情況等作為自變量，采用二分類Logistic回歸模型進行統(tǒng)計分析。若畢業(yè)后愿意從事基層醫(yī)療衛(wèi)生工作，則因變量賦值為1，否則為0；自變量均按照分類變量處理，采用啞變量形式賦值。

結果顯示，月均生活消費、對自己的責任和義務了解程度、目前對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作了解程度是影響訂單定向醫(yī)學生基層就業(yè)意向的主要因素(P<0.05)。在95%置信區(qū)間下，月均生活消費1 000元以下(OR=1.795)、目前對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作了解程度較高(OR=2.049)的訂單定向醫(yī)學生畢業(yè)后愿意從事基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的概率更高，而對自己的責任和義務了解程度較低(OR=0.297)的訂單定向醫(yī)學生畢業(yè)后愿意從事基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的概率更低。見表3。

表3 訂單定向醫(yī)學生基層就業(yè)意向的影響因素分析

3 討論

我國新醫(yī)改以來已取得許多重大進展和成績，然而在強基層方面卻一直沒有取得明顯成效，關鍵原因還是在于人才隊伍。訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)是改善和加強基層全科醫(yī)療人才隊伍的重要手段之一，其政策執(zhí)行成效對強基層意義重大。但是由于對訂單定向相關政策的認知程度較低、基層工作環(huán)境較差等因素，部分學生對訂單定向醫(yī)學生政策的信心不足，基層就業(yè)意向不夠堅定，最終必然會影響政策實施效果[6-7]。只有通過政府部門、高校、醫(yī)療衛(wèi)生機構三方合力，將訂單定向醫(yī)學生服務基層的意向變被動為主動，才能實現政策設計初衷，使訂單定向醫(yī)學生能夠真正在基層留得住、用得上。

3.1 提高訂單定向醫(yī)學生對政策及基層的認知

本次調查結果表明，訂單定向醫(yī)學生對政策相關內容的了解程度仍有待提升?？傮w來看，訂單定向醫(yī)學生對自己的責任和義務了解程度較高，但仍有約1/4的學生對自己的責任和義務了解程度一般或不了解，約1/5的訂單定向醫(yī)學生對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作不了解甚至完全不了解。多因素分析結果發(fā)現，政策相關的認知情況是影響訂單定向醫(yī)學生基層就業(yè)意向的重要因素，對政策相關認知程度較高的訂單定向醫(yī)學生畢業(yè)后更傾向于從事基層醫(yī)療衛(wèi)生工作，這與周曉峰[1]、孫美娜[2]等學者的研究結果一致。因而，教育主管部門、衛(wèi)生主管部門以及相關高校、衛(wèi)生服務機構等都要充分發(fā)揮各自作用，通過網絡、報刊、宣傳片、座談會等多樣化形式加強對訂單定向政策和基層衛(wèi)生的宣傳，使學生深入了解并認同訂單定向政策內容，明確其權利和義務，了解國家對基層衛(wèi)生工作的重視和支持，從而提高學生對訂單定向醫(yī)學生政策及基層衛(wèi)生工作的總體認知水平，招收并培養(yǎng)真正有服務基層志向的全科醫(yī)學人才。

3.2 提升訂單定向醫(yī)學生服務基層的榮譽感和責任感

本次調查的644名訂單定向醫(yī)學生中，約85%表示畢業(yè)后愿意從事基層醫(yī)療衛(wèi)生工作，高于施利群[8]、黃星[9]等學者的研究結果。但是，若無簽約限制，這一比例將下降到50%左右，這說明有相當比例的訂單定向醫(yī)學生愿意到基層工作主要是由于簽約限制，屬于被動接受，并未完全認可基層醫(yī)療衛(wèi)生工作。此外，服務期滿后愿意繼續(xù)留在基層工作的學生不足10%，約3/4的學生打算考研深造或者到上一級公立醫(yī)院工作，這說明大部分學生長期服務基層的意愿不強。在這一方面，教育部門與衛(wèi)生部門也應加強協作，提升訂單定向醫(yī)學生服務基層的榮譽感和責任感，變被動服務為主動奉獻，才能真正培養(yǎng)出愿意扎根基層的衛(wèi)生人才。一是在平時的教育教學過程中應加強對先進典型的正面宣傳，增加訂單定向醫(yī)學生與扎根基層的優(yōu)秀人才之間的交流機會，讓學生認識到在基層同樣可以大有作為，實現個人價值；二是增加訂單定向醫(yī)學生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構的見習、實習時間，使學生在實際工作中了解自己肩負的神圣職責和使命，從而真正認可基層醫(yī)療衛(wèi)生工作。

3.3 進一步改善基層工作環(huán)境

此次調查中，絕大多數訂單定向醫(yī)學生畢業(yè)后最希望的工作單位為縣級醫(yī)院或縣級以上公立醫(yī)院，僅有65人希望到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療機構工作，這與胡丹[10]等學者的研究結果一致。缺少培訓進修機會、基層待遇低、基層工作不利于晉升等因素是訂單定向醫(yī)學生對基層就業(yè)最大的顧慮，同時也是他們最希望獲得改善和支持的內容。因而不斷改善基層工作環(huán)境是訂單定向醫(yī)學生能夠留得住的關鍵。培訓進修機會是訂單定向醫(yī)學生最看重的因素，衛(wèi)生部門應重視訂單定向醫(yī)學生畢業(yè)后的教育與培訓，通過開展基層適宜技術的相關培訓、提供到上級醫(yī)院進修或在職學習的機會、推進遠程繼續(xù)教育等方式，滿足青年基層衛(wèi)生服務人員的學習需求，為其個人能力的提升提供更過的途徑。另一方面，進一步提高基層服務人員工資待遇。經濟激勵是農村地區(qū)吸引衛(wèi)生人才的重要手段，很多國家都采取農村服務專項補助等形式，改善和提高農村基層衛(wèi)生服務人員工資待遇[11]。職業(yè)發(fā)展也是訂單定向醫(yī)學生關注的重要因素，這一方面我國已出臺促進基層衛(wèi)生人才職業(yè)發(fā)展的政策，包括在職稱晉升、崗位聘用等方面適當傾斜、設立基層職稱評審制度等，山東省也于2018年出臺了《山東省加強基層衛(wèi)生人才隊伍建設的若干措施》，從培養(yǎng)培訓、職稱評審、激勵機制等方面出臺了一系列向基層傾斜的政策。

利益沖突無