葉靜雪，黃艷麗，劉鴻源

隨著人口老齡化進程的加快，慢性非傳染性疾病及其高危因素廣泛流行，高血壓、糖尿病（“兩病”）患者的健康管理成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的重要服務內容。目前在對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量監(jiān)測指標中，特別是與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務收入直接相關的監(jiān)測和考核指標中，中國比較常用的指標均來自國家基本公共衛(wèi)生服務考核的相關要求。但其作為一個“基本”服務的監(jiān)測要求，遠不能滿足回歸疾病控制本身所需要的健康管理服務的要求。關注患者個體和人群獲得服務，并盡可能達到所期望的健康結果的以人為中心的一體化服務模式（PCIC）［1］和價值醫(yī)療［2］的概念已經提出。服務監(jiān)測和考核掛鉤的質量指標是引導質量方向、形成質量持續(xù)改進文化的基礎。湯春紅等［3］嘗試將英國質量與效果框架（Quality and Outcomes Framework，QOF）的“兩病”質量考核指標應用于上海市閔行區(qū)，因為其研究發(fā)現(xiàn)部分社區(qū)對糖尿病患者的管理不夠系統(tǒng)和全面，個別社區(qū)僅關注患者的血糖管理而缺乏對糖尿病患者并發(fā)癥的防治。計秋萍等［4］基于QOF構建了社區(qū)糖尿病人群分級服務和管理的考核和評估指標，認為構建社區(qū)糖尿病患者管理質控與評估體系可早期控制疾病發(fā)展，減少患者住院，從整體上提高系統(tǒng)效能。在此基礎上，本研究聚焦基層醫(yī)療服務面對最多的“兩病”人群，結合患者需求、循證依據、國際實踐經驗、國內專家意見和實際數據提取情況，嘗試形成適用于成都市武侯區(qū)的“兩病”患者健康管理服務質量監(jiān)測指標，為家庭醫(yī)生團隊追蹤“兩病”患者服務質量提供方向和依據。

1 研究方法

1.1 基于德爾菲法的“兩病”質量監(jiān)測指標體系構建

1.1.1 專家遴選 專家遴選標準為：（1）對家庭醫(yī)生簽約服務相關政策有深入的認識和了解；（2）從事慢性病臨床診療、慢性病健康管理及家庭醫(yī)生簽約服務相關領域研究或工作者；（3）具備中級及以上技術職稱者；（4）對本研究有興趣，愿意積極支持本研究工作者。最終本項目邀請來自中國疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制中心、四川大學華西醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院及其他二、三級綜合醫(yī)院的23例專家，同時邀請了家庭醫(yī)生咨詢工作室2例和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的1例專家作為咨詢對象。

1.1.2 初步擬定“兩病”質量監(jiān)測指標體系 基于英國國家醫(yī)療服務體系（NHS）的QOF［5］、美國國家質量保證委員會（NCQA）的以患者為中心的家庭式醫(yī)療模式（PCMH）認證指標、中國國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范及高血壓、糖尿病基層指南中的質量監(jiān)測指標，初步擬定“兩病”質量監(jiān)測指標體系。中國指標全部來自“慢性病患者健康管理服務（高血壓和2型糖尿病）模塊”及“兩病”相關指南；英國NHS指標來自臨床領域“高血壓”“糖尿病”模塊及公共衛(wèi)生領域“血壓監(jiān)測”“高血壓患者心血管風險評估指標”；美國PCMH認證指標未按病種分類，“兩病”學術性指標來自NCQA對標美國權威的行業(yè)組織或支付項目考核指標。本研究選擇NCQA公布的血壓控制、綜合糖尿病管理、他汀類藥物在糖尿病患者中使用的質量報告要求。

1.1.3 開展專家咨詢活動 于2018年12月至2019年6月，通過紙質問卷及電子郵件的方式收發(fā)問卷，開展兩輪專家咨詢。問卷內容包括：（1）專家基本情況，包括性別、年齡、職稱、學歷、工作年限及工作單位；（2）對初步形成的指標體系進行重要性打分，重要性評分采用Likert 5 級評分法，1～5分分別代表“很不重要”“不太重要”“一般”“重要”“非常重要”，同時請專家指出需要補充的或需要刪除的指標并對相應指標做適當說明；（3）專家對初步擬定的指標進行熟悉程度和判斷依據打分，范圍為0～1分，分值越高代表該專家對問題越熟悉，判斷依據越充分。咨詢過程的評價指標包括專家積極程度、專家權威程度、專家意見協(xié)調程度。第1輪專家咨詢后，采用各指標重要性的算數均數、滿分率及變異系數計算得出界值，應用界值法進行指標篩選。首先分別計算各指標重要性得分的滿分頻率、算術均數和變異系數，然后分別計算三者的界值：滿分頻率和算術均數的界值=均數-標準差，得分高于界值的入選；變異系數界值=均數+標準差，得分低于界值的入選。為避免重要的指標被剔除，只有以上3個尺度均不合要求的指標才被剔除。對于有一個或兩個尺度不合要求的指標 ，經討論后決定取舍。在此基礎上結合課題組專家的建議對指標體系進行修訂，形成第1輪專家咨詢后的指標體系。接下來采用第1輪咨詢獲得的指標體系以同樣的方式開展第2輪專家咨詢。

1.1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對專家的基本信息進行統(tǒng)計分析，并統(tǒng)計各項指標重要性的算數均數、滿分率、變異系數、權威系數、專家協(xié)調系數（Kendall系數），運用群決策分析計算各指標權重。專家積極程度通過專家咨詢表的回收率來衡量，用于評價專家對此次咨詢的參與、重視程度。專家權威系數用Cr表示，其為判斷系數和熟悉程度系數的算術平均值。該值越大表明專家權威性越大，一般要求Cr≥0.7。Kendall's W主要用來表示專家之間意見的一致性，取值0～1，Kendall's W越大表明專家意見一致性越好，一般為0.4～0.5，本研究利用二級指標重要性評分進行計算。本研究采用Yaahp軟件構建以“武侯區(qū)以人為中心的主動健康管理服務（PCAC）模式下家庭醫(yī)生慢性?。ǜ哐獕?糖尿?。┗颊吆灱s服務質量監(jiān)測指標體系”為決策層，一級指標為中間要素，二級指標為備選方案的層次結構模型，用方根法，以SAATY 設計的1～9比例標度為比較標準，在同類指標間形成兩兩比較矩陣，進而計算各層指標權重。

1.2 “兩病”質量監(jiān)測指標體系應用可行性與應用效果驗證 （1）通過試提取武侯區(qū)居民健康數據中心相關指標數據，驗證指標應用的可行性，以及相關指標數據的基本情況及信息化支持情況；（2）分析“兩病”健康管理質量指標體系在武侯區(qū)的應用效果，以及其對武侯區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務質量提升的引導作用。

2 結果

2.1 專家咨詢結果

2.1.1 專家一般情況 26例專家平均年齡（46.6±23.4）歲；男12例（46.2%），女14例（53.8%）；省內16例（61.5%），省外10例（38.5%）；二、三級醫(yī)院21例（80.8%），高等院校1例（3.8%），疾病預防控制中心1例（3.8%），民營咨詢機構1例（3.8%），基層醫(yī)療衛(wèi)生機構2例（7.8%）；職稱為正高級14例（53.8%），副高級9例（34.6%），中級3例（11.6%）；學歷為博士研究生9例（34.6%），碩士研究生9例（34.6%），本科8例（30.8%）；工作年限<10年1例（3.8%），10～20年 10例（38.5%），21～30年 8例（30.8%），>30年7例（27.9%）。

2.1.2 專家的積極程度和權威程度 高血壓兩輪專家咨詢中，第1輪咨詢回收率為100.0%（14/14），第2輪回收率為87.5%（7/8）。第1輪咨詢專家的判斷系數為0.700，熟悉程度為0.843，權威系數為0.772；第2輪咨詢專家的判斷系數為0.790，熟悉程度為0.886，權威系數為0.838，見表1。

糖尿病兩輪專家咨詢中，第1輪咨詢回收率為100.0%（16/16），第2輪回收率為87.5%（7/8）。第1輪咨詢專家的判斷系數為0.688，熟悉程度為0.850，權威系數為0.769；第2輪咨詢專家的判斷系數為0.762，熟悉程度為0.933，權威系數為0.848，見表1。

表1 專家的權威程度Table 1 The authority of experts in the first and second rounds of Delphi consultation

2.1.3 專家意見協(xié)調程度 高血壓第1輪專家咨詢中二級指標（一級指標在專家咨詢中已達成共識）Kendall's W=0.609（χ2=87.039，P<0.001）； 第 2輪專家咨詢中二級指標Kendall's W=0.298（χ2=37.522，P<0.001）。糖尿病第1輪專家咨詢中二級指標Kendall's W=0.513（χ2=69.312，P<0.001）； 第 2輪專家咨詢中二級指標Kendall's W=0.688（χ2=48.181，P<0.001）。

2.1.4 指標調整及權重加權結果 計算可得高血壓和糖尿病在滿分頻率、算術均數、變異系數上的界值分別為61.80%、4.59、0.127；72.94%、4.72、0.104。將各個指標在3個尺度上的表現(xiàn)分別與相應的界限進行對比，結果表明在糖尿病方面，“足部檢查百分比”和“控煙管控百分比”中分別有2個尺度的值低于界值；在高血壓方面，“12個月之內最后一次測量的LDL-C值為一定值以下的百分比”和“一年內心電圖檢查率”各有2個尺度的值低于界值。經過專家討論后認為糖尿病以上兩個指標暫不刪除而進行相應的細化，高血壓以上兩個指標仍保留。最終根據專家反饋建議細化關于糖尿病防、治的監(jiān)測考核指標框架中“控煙管控百分比”“足部檢查百分比”“并發(fā)癥管理腎臟病變篩查百分比”二級指標的定義；細化關于高血壓病防、治的監(jiān)測考核指標框架中“一年內腎功檢查率”定義；增加關于糖尿病防、治的監(jiān)測考核指標框架中“腰圍超標患者改善率”二級指標；增加關于高血壓病防、治的監(jiān)測考核指標框架中“家庭晨起服藥前自測坐位上臂血壓的比例”“腰圍超標患者改善”二級指標。最終形成了包括一級指標6個，二級指標25個的“兩病”健康管理質量監(jiān)測指標體系，見表2～3。

表2 高血壓患者健康管理監(jiān)測指標Table 2 Quality indicators of health management for patients with hypertension

2.2 武侯區(qū)質量監(jiān)測指標數據提取情況

2.2.1 “兩病”高危風險患者篩查指標提取情況 截至2020-01-01，武侯區(qū)全區(qū)采用PCAC服務模式簽約的非高血壓居民86 839例，非糖尿病居民111 909例。指標數據分析如下：根據《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》，糖尿病高危人群定義包括12項，符合一項均建議開展篩查［6］。受限于武侯區(qū)當前的信息系統(tǒng)，本研究僅提取到年齡≥40歲、超重（BMI≥24 kg/m2）、高血壓、血脂異常4項指標，對于其他8項無法準確界定和提取。

高血壓的高危因素包括：（1）血壓高值〔收縮壓130～139 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓85～89 mm Hg〕；（2）超重或肥胖和/或腹型肥胖〔超重，28 kg/m2>BMI≥24 kg/m2；肥胖，BMI≥28 kg/m2；腹型肥胖，男性腰圍≥90 cm（2.7尺），女性腰圍≥85 cm（2.6尺）為腹型肥胖〕；（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；（4）長期膳食高鹽；（5）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100 ml）；（6）年齡≥55歲。其中，家族史、長期膳食高鹽和長期飲酒均不能提取到準確數據，其他3項指標能提取到相關數值。從武侯區(qū)的社區(qū)來講每個社區(qū)高危人群占比跟簽約居民的人群結構有相關性，從慢性病篩查來看，單項指標超標是否開展篩查可作為引導家庭醫(yī)生開展慢性病管理，提升早期干預的手段?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構對于兩病篩查指標的認識，有利于提升早期干預率，針對質量監(jiān)測指標的設定和獲取，更直觀地提示和引導家庭醫(yī)生開展早篩、早診斷，從而提升兩病的管理率。

表3 糖尿病患者健康管理監(jiān)測指標Table 3 Quality indicators of health management for patients with diabetes

2.2.2 “兩病”管理過程及結果指標提取情況 截至2020-01-01，武侯區(qū)全區(qū)管理簽約高血壓患者49 631例、糖尿病患者23 923例。結果顯示可直接獲取的數據及信息系統(tǒng)來源如下：血壓數值，患者就診或者隨訪時監(jiān)測完血壓后，由醫(yī)務人員手工錄入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）；血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、腎臟病變篩查指標和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等檢驗數據，由區(qū)域實驗室信息系統(tǒng)（LIS）直接自動導入居民健康檔案；心電圖和眼底篩查，通過報告單掃描上傳系統(tǒng)；吸煙、飲酒行為等信息，來自基本公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)，由醫(yī)務人員采集居民相關信息后錄入，見表4～5。

表4 武侯區(qū)高血壓管理質量監(jiān)測指標獲取情況Table 4 Acquisition of the information used for hypertension management quality indicators in Wuhou District

表5 武侯區(qū)糖尿病管理質量監(jiān)測指標獲取情況Table 5 Acquisition of the information used for diabetes management quality indicators in Wuhou District

2.2.3 “兩病”健康管理質量指標在武侯區(qū)應用的效果

武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心從2015年開始已經將“兩病”患者健康管理指標運用于團隊質量監(jiān)測報表，家庭醫(yī)生團隊成員在之前只關注是否每年面對面隨訪4次，現(xiàn)在已經向關注慢性病患者相關指標的達標情況延伸，同時會根據團隊管理人群指標控制的百分比來發(fā)現(xiàn)自己在簽約人群管理中存在的問題，實時跟進患者的各項管理指標?？梢姡瑢①|量監(jiān)測指標運用到武侯區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務質量考核中，可以引導武侯區(qū)的家庭醫(yī)生團隊不斷關注自身服務能力，促進服務質量的持續(xù)提升。

前期研究中，將武侯區(qū)的數據與國內外糖尿病患者血壓、血糖、血脂控制情況進行橫向對比，發(fā)現(xiàn)武侯區(qū)對糖尿病患者血壓、血糖、血脂的綜合管理效果高于國內外其他家庭醫(yī)生糖尿病患者管理效果［7］?？v向對比武侯區(qū)2018-01-01和2020-01-01糖尿病管控質量發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者健康管理效果有明顯提升。在糖尿病管理數量不斷增加的情況下，全區(qū)從2018年平均得分40分，提升到2020年平均得分65分，見表6～7。

表6 2018-01-01成都市武侯區(qū)糖尿病管控質量報表Table 6 Quality report of diabetes management and control in Wuhou District on January 1，2018

3 討論

3.1 國內外“兩病”健康管理的質量指標對比 質量評價是管理中的控制工作，是管理的核心，有效、科學地設置監(jiān)測指標是進行有效管理的關鍵，也可以為引導家庭醫(yī)生簽約服務管理提供方向［8］。國內外“兩病”管理質量有很多類似的質量管理框架及要求，但與英、美指標中基于分層目標設置、綜合管理指標要求等特征相比，目前國內基層醫(yī)療衛(wèi)生機構受國家基本公共衛(wèi)生服務項目中對“兩病”考核指標的影響，僅關注了有得分影響的血壓與血糖值指標，未以“兩病”循證醫(yī)學的角度關注其他指標，以至于不能全面、真實地評價管理效果，也不能識別管理過程中存在的差距。我國應結合以循證為基礎的質量評價、提升體系及具體的監(jiān)測指標，使全科團隊各崗位都清楚“兩病”管理目標和核心過程要素，從而幫助團隊精準提升服務和管理質量。建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機構圍繞“全面推動以治病為中心向以健康為中心轉變”這一方向，順勢推動以價值為導向的醫(yī)防融合體系建立，全面采用PCIC模式［2］，建立科學的健康管理質量指標評價體系，引導基層重點關注改善健康結果，提高醫(yī)療服務質量，讓醫(yī)療衛(wèi)生資金投入產生更大的價值。

表7 2020-01-01成都市武侯區(qū)糖尿病管控質量報表Table 7 Quality report of diabetes management and control in Wuhou District on January 1，2020

3.2 監(jiān)測指標的可復制性 本研究結果提示中國“兩病”專家基本認可本監(jiān)測指標設計，且在基礎數據中心建設上，以武侯區(qū)為代表的城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構在取數上具有操作性，在循證依從性、指標關鍵性和權威性、操作性上均符合中國國情，指標整體具有可復制性和借鑒性。其中數據互聯(lián)互通不僅減少了用于檢測的數據錄入時間成本，還有效提高了真實性，為質量監(jiān)測和考核提供了實時數據支撐［9］。不斷加強的管理數據分析平臺的建立，為家庭醫(yī)生團隊的臨床決策提供了循證支持，也是推廣PCAC模式質量監(jiān)測指標的有利條件。

3.3 數據基線與國家要求的對比 從監(jiān)測指標過渡到考核指標，需要進一步對指標的達標要求進行設計。但目前用于分層管理的目標，特別是階段性目標的達標范圍還欠缺系統(tǒng)性的研究，本研究未發(fā)現(xiàn)有較為權威的國內人群分層基線水平可做參考，多數研究仍停留在對指標的探討，同時大多數基層健康管理數據不夠完整和連續(xù)，無法從人群真實世界數據方面提出基線參考意見。

3.4 質量指標的實用性來自健康管理服務改進需求慢性病管理是一項動態(tài)發(fā)展的工作，慢性病管理質量評價應以慢性病管理工作為依據進行動態(tài)調整。在英國QOF和美國PCMH認證指標的調整中，非常重視前期考核的反饋和社會公眾的參與意見，極強地促進了其實用性。我國也正在把質量監(jiān)測指標體系運用于慢性病管理，本研究就是將兩病的監(jiān)測指標進一步明確。

作者貢獻：葉靜雪負責文章的構思與設計、數據收集、結果的分析與解釋、論文撰寫、論文修訂，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；黃艷麗負責研究的實施與可行性分析、統(tǒng)計學處理、文章的質量控制及審校；劉鴻源負責數據整理、英文的修訂。

本文無利益沖突。