黃艷麗，葉靜雪，劉鴻源

什么是質(zhì)量，以及如何衡量質(zhì)量，是國際上正在辯論的主題。2016年8月，世界銀行、世界衛(wèi)生組織和中國財政部、原國家衛(wèi)生計生委、人力資源和社會保障部共同發(fā)布的《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革-建立有價值的醫(yī)療服務(wù)體系》咨詢報告（簡稱三方五家報告）提出，衛(wèi)生服務(wù)“質(zhì)量”的概念可表述為“提供給個體和人群的衛(wèi)生服務(wù)能夠增加其取得所期望的健康結(jié)果的可能性的程度”。確保服務(wù)質(zhì)量意味著所有患者能在正確的時間、正確的地點獲得正確的醫(yī)療服務(wù)［1］。另一方面，以患者需求和最終獲得為基礎(chǔ)的價值醫(yī)療概念也正在提出?！皟r值醫(yī)療”提出醫(yī)療體系應(yīng)以“價值”為核心，即關(guān)注每單位的醫(yī)療開支所獲得的醫(yī)療效果，而非醫(yī)療服務(wù)量［2］。目前，國際上開展了一系列對質(zhì)量內(nèi)涵和監(jiān)測指標的研究和探索。三方五家報告發(fā)現(xiàn)，目前中國醫(yī)療質(zhì)量低與基層醫(yī)療服務(wù)水平低有關(guān)，衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的標準和信息、在機構(gòu)層面改進質(zhì)量的實踐及支持質(zhì)量持續(xù)改進是中國醫(yī)療質(zhì)量改進領(lǐng)域3個重要的挑戰(zhàn)［1］。采用“醫(yī)療/衛(wèi)生質(zhì)量指標、基層/初級、PDCA/改進/持續(xù)改進/品管圈”作為主題詞進行組合檢索，限定發(fā)表時間為2017—2020年。在檢索到的5 073篇與醫(yī)療/衛(wèi)生質(zhì)量指標有關(guān)的文獻中，僅有0.32%（雙人審閱摘要后確認16篇［3-19］）與國內(nèi)基層非住院服務(wù)質(zhì)量指標有關(guān)；3 952篇與醫(yī)療質(zhì)量改進有關(guān)的文獻中，僅有0.15%（6篇［18-23］）與國內(nèi)基層非住院服務(wù)質(zhì)量改進有關(guān)。汪洋等［24］的研究發(fā)現(xiàn)，2017—2019年可以檢索到的關(guān)于基層保健質(zhì)量改進的研究僅有3個，且均未使用有質(zhì)量改進理論依據(jù)支持的質(zhì)量改進方法。為了進一步理解基層醫(yī)療的“質(zhì)量”內(nèi)涵，本文擬通過中國、英國、美國對基層醫(yī)療/初級衛(wèi)生保健服務(wù)的質(zhì)量評價指標，理解其質(zhì)量監(jiān)測框架和設(shè)計思路；同時通過質(zhì)量指標中糖尿病、高血壓兩類慢性?。ê喎Q“兩病”）患者人群的具體要求，來理解三國對于疾病管理質(zhì)量的認知，發(fā)現(xiàn)其中的差異及可能的影響因素，從而為從事基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、管理及付費的各方人員提供基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體或單病種質(zhì)量管理的指標參考。為統(tǒng)一名詞理解，下文在橫向比較時采用國際上比較通行的“初級衛(wèi)生保?。╬rimary care）”一詞指代基層醫(yī)療/基層健康管理/初級醫(yī)療內(nèi)涵。

1 資料與方法

1.1 研究方法 Donabedian模型由于結(jié)構(gòu)靈活，注重對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量進行考核，且無須考慮長期結(jié)果等特點，評價的客觀性和實用性較強［25］。本文嘗試以Donabedian醫(yī)療衛(wèi)生評估經(jīng)典框架——結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果框架為基線進行分析。在Donabedian模型中，結(jié)構(gòu)維度是指醫(yī)療機構(gòu)中各類資源的靜態(tài)配置關(guān)系與效率，為平衡對比維度，本文主要以全科（初級）醫(yī)生及其所在服務(wù)團隊（即初級衛(wèi)生保健的核心服務(wù)者）的人力資源配置情況代表服務(wù)結(jié)構(gòu)指標，以下用“人力資源結(jié)構(gòu)”代表。過程和結(jié)果維度的指標來源于各案例國家采用的質(zhì)量監(jiān)測指標。本研究擬進行指標結(jié)構(gòu)（一、二級目錄）和“兩病”人群相關(guān)具體指標（三級目錄）兩大部分的對比。

1.2 研究案例資料介紹

1.2.1 中國 研究對象為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（簡稱基公服項目）質(zhì)量考核指標。基公服項目及相關(guān)規(guī)范［26］自2009年在全國開始實施，并配套有相應(yīng)的考核及撥款方案，逐步成為全國各地對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基公服項目考核的重要參考依據(jù)，并影響了后續(xù)一系列社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力、優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行等方面的國家級評價和評估指南，是國內(nèi)對基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)考核時的重要參考依據(jù)。質(zhì)量指標資源：各級對基公服項目考核內(nèi)容分為組織管理、資金管理、項目執(zhí)行和效果部分。本文采用項目執(zhí)行和效果板塊內(nèi)容。人力資源結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)資源：采用2019年原國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生年鑒［27］和國家統(tǒng)計局官網(wǎng)年度數(shù)據(jù)查詢模塊［28］的基層醫(yī)療人力資源數(shù)據(jù)。

1.2.2 英國 研究對象為英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS），其創(chuàng)建于1948年7月，是英國社會福利制度中最重要的部分之一，是國際上具有代表性的公益性醫(yī)療服務(wù)體系。其全科醫(yī)療僅以10%的NHS總支出，解決了接近95%的醫(yī)療問題［29］。英國質(zhì)量與效果框架（Quality and Outcomes Framework，QOF）自2004年開始建設(shè)，是NHS按照全科醫(yī)療服務(wù)（General Medical Services，GMS）合同績效，付費給全科醫(yī)生的重要考核依據(jù)。質(zhì)量指標資源：QOF自2014年開始基本固定為臨床指標和公共衛(wèi)生指標兩大領(lǐng)域［30］，2019/2020版新增了質(zhì)量改進指標［31］。本研究以2019/2020版QOF為主。人力資源結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)資源：采用NHS數(shù)據(jù)中心2019年12月底人力資源數(shù)據(jù)和2018/2019年度QOF服務(wù)評估年報數(shù)據(jù)［32］。

1.2.3 美國 研究對象為美國采用的以市場化為主的醫(yī)療保障模式。雖然在高度競爭下，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到保障，但根據(jù)美國醫(yī)療保險和救助總局（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）2019年度的分析報告，到2027年，美國衛(wèi)生費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）比重將由2017年的17.9%上升為19.4%［33］。而以患者為中心的醫(yī)療之家（patient-centered medical home，PCMH）服務(wù)模式呈現(xiàn)出了一種脫離此境況的可能性［34］。2008年，美國國家質(zhì)量保證委員會（National Committee for Quality Assurance，NCQA）聯(lián)合美國聯(lián)合委員會和急救醫(yī)療認證協(xié)會發(fā)起了以診所為基礎(chǔ)的PCMH認證項目［35］。該認證已成為CMS的《醫(yī)療保障和兒童健康保險重新授權(quán)法案》（MACRA）官方獎勵計劃的一部分，是全美25個州PCMH初級衛(wèi)生保健質(zhì)量認證及大量權(quán)威醫(yī)學協(xié)會的重要合作伙伴。第三方調(diào)查發(fā)現(xiàn)，診所在通過PCMH認證后，獲得了2%～20%的收入增幅［35］。2020年，已有13 000個初級醫(yī)療機構(gòu)和67 000個臨床醫(yī)生通過PCMH等級認證。質(zhì)量指標資源：PCMH認證從2008年，經(jīng)歷了2011、2014、2017年三次改版。本研究以2017年版為主［36］。人力資源結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)資源：采用引入PCMH服務(wù)模式［37］的全美最大規(guī)模公益性醫(yī)療服務(wù)體系——美國退伍軍人醫(yī)療服務(wù)體系（VHA）官方網(wǎng)站［38］及公開文獻數(shù)據(jù)［39］。

1.2.4 研究資料納入標準 （1）專項針對基層或初級衛(wèi)生服務(wù)進行考核或評估；（2）可代表國家級，或在全國范圍內(nèi)覆蓋度高；（3）該質(zhì)量或認證指標主體框架運行實施10年以上。

2 結(jié)果

2.1 初級衛(wèi)生保健質(zhì)量指標的國際共識和定義 初級衛(wèi)生保健應(yīng)該呈現(xiàn)什么“質(zhì)量”內(nèi)涵尚無明確、統(tǒng)一的國際共識。在全科和初級衛(wèi)生保健方面，GARDNER等［40］研究對比了新西蘭、英國、德國和澳大利亞等國家關(guān)于實施全科醫(yī)療質(zhì)量指標的經(jīng)驗，展示了表1所列的各國和權(quán)威組織的定義，發(fā)現(xiàn)并沒有統(tǒng)一的定義，但較為公認的內(nèi)涵是“以患者為中心”和“有效”［41-46］。

表1 關(guān)于全科醫(yī)療質(zhì)量的定義Table 1 Six authoritative definitions of general practice quality

2.2 核心服務(wù)者——人力資源

2.2.1 指標數(shù)據(jù)對比 人力資源結(jié)構(gòu)是決定服務(wù)供給過程和結(jié)果質(zhì)量水平的重要因素，是從下而上分析現(xiàn)階段可以獲得什么樣的服務(wù)質(zhì)量水平，或從上而下分析在目標管理要求下有多少人力資源數(shù)量和能力缺口的重要影響因子。三國案例中人力資源結(jié)構(gòu)案例數(shù)據(jù)見表2，在配置、負荷和結(jié)構(gòu)占比上均存在較大差異，總體來說，中國案例中人力資源缺口最多。

表2 中國、英國、美國初級衛(wèi)生保健服務(wù)者指標對比Table 2 Human resource configuration indicators for primary health care provider system in China，the US and the UK

2.2.2 全科醫(yī)生數(shù)量和服務(wù)負荷 英、美案例中，每萬建檔人群擁有的全科醫(yī)生數(shù)分別是中國（2.14名）的2.75倍（5.88名）和2.92（6.25名）倍。就注冊入醫(yī)療服務(wù)體系的人群數(shù)量來看，中國的全科醫(yī)生實際需要服務(wù)的人數(shù)達到4 662人（健康注冊人數(shù)指按全國人口139 538萬，2016年底電子化建檔率76.9%［47］測算），是英、美案例的2～3倍。近年來中國加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，每萬人口全科醫(yī)生擁有量從2015年的1.38名快速提升到2.22名［9］，但值得注意的是，2018年公報顯示注冊在醫(yī)院（非基層）的全科醫(yī)生有51 071名，占了當年全科醫(yī)生總數(shù)（28.12萬名）的16.54%［27］。

2.2.3 服務(wù)團隊結(jié)構(gòu) 美國PCMH從2008年確定的6項服務(wù)原則中推薦用團隊式的服務(wù)方式開展初級衛(wèi)生保健服務(wù)，后續(xù)的認證指標中均納入了團隊化管理的內(nèi)容進行引導，其團隊化工作方式非常成熟。比較典型的案例是美國退伍軍人組織，自2009年在全美所屬的醫(yī)療體系內(nèi)啟動轉(zhuǎn)型為PCMH服務(wù)模式過程中，以打造“與患者結(jié)盟的照護團隊（PACT）”作為整個轉(zhuǎn)型的抓手，并以此命名整個轉(zhuǎn)型項目［37］。國內(nèi)各地均有一些關(guān)于“家庭醫(yī)生團隊”的特色做法，但尚未形成全國統(tǒng)一的對團隊內(nèi)角色和崗位的功能定位、配置、培養(yǎng)、內(nèi)部協(xié)同、團隊內(nèi)管理等實踐型共識。英國隨著對全科醫(yī)生定位認識的加深和人力資源的壓力，在2019年發(fā)布的《NHS10年長期計劃（NHS longterm plan）》中提出了解決團隊化服務(wù)實踐問題的一些思路和計劃［48］。英、美的核心思路都是通過培養(yǎng)更適宜的人群、更合理高效的分工協(xié)作，來分擔全科醫(yī)生在健康管理中的非直接醫(yī)療類工作，讓團隊內(nèi)部每個人都“發(fā)揮能力高限（on the top of license）”。

2.2.4 基層服務(wù)團隊能力和培養(yǎng)戰(zhàn)略 人力資源結(jié)構(gòu)和培養(yǎng)戰(zhàn)略總是隨著服務(wù)模式變化而調(diào)整，需根據(jù)具體的功能定位、服務(wù)負荷、管理體系及團隊配置對能力提出要求，才能發(fā)揮團隊能力，高效、高質(zhì)完成服務(wù)。

英國《NHS 10年長期計劃》中，用題為“NHS員工將獲得他們所需的支持”一章，專項分析并設(shè)計了員工能力需求、如何構(gòu)建團隊并進行支持等8大行動計劃［48］。著力解決全科醫(yī)生“通科”和“專科”的平衡、以團隊為單位在初級衛(wèi)生中提供服務(wù)這兩大問題。沈士立等［29］對英國《全科醫(yī)學發(fā)展規(guī)劃》中的人才制度改良方法進行了詳細描述，主要包括擴寬全科醫(yī)生來源和減少全科醫(yī)生工作量兩大內(nèi)容。

美國單獨開業(yè)的醫(yī)生和小型診所依舊是初級衛(wèi)生保健的重要力量［49］，不受國家統(tǒng)一安排。美國衛(wèi)生部一方面通過對一定地區(qū)所需醫(yī)療量和所需適當基層醫(yī)務(wù)人員的估算，劃分了基層醫(yī)務(wù)人員短缺地區(qū)（health professional shortage area，HPSA）和醫(yī)療服務(wù)短缺地區(qū)（medical underserved area，MUA）［50］，在聯(lián)邦政府分配財務(wù)補貼和資助時優(yōu)先考慮。另一方面，美國各級政府提供很大比例的醫(yī)生培養(yǎng)費用資助，從而調(diào)控每年醫(yī)學院畢業(yè)的學生數(shù)。這樣的人力資源調(diào)控方式，與其市場化的醫(yī)療供給方式相匹配。

中國2018年發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號）為行政文件，雖提出了“建立健全適應(yīng)行業(yè)特點的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度、全面提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力、加強貧困地區(qū)全科醫(yī)生隊伍建設(shè)、完善保障措施”等制度框架，但目前尚未成體系配套全科或初級衛(wèi)生保健人才培養(yǎng)、使用、在崗支持等詳細實施計劃或行動報告。

2.3 質(zhì)量指標框架

2.3.1 中國 2019年基公服項目在原12大類服務(wù)項目基礎(chǔ)上，將原重大公共衛(wèi)生服務(wù)和計劃生育項目中的婦幼衛(wèi)生、老年健康服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、衛(wèi)生應(yīng)急、孕前檢查等內(nèi)容納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)，但新增的大部分相關(guān)工作不限于在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展［51］。本文后文提及的基公服項目均為原基公服項目，分別為居民健康檔案健康管理、健康教育、預(yù)防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性?。ǜ哐獕汉?型糖尿病）健康管理、嚴重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)。本節(jié)僅用基公服項目考核模塊中的過程和服務(wù)類指標進行對比。

各地方政府會根據(jù)本地實際對基公服項目內(nèi)容、分值結(jié)構(gòu)和得分要求進行調(diào)整，暫無法對結(jié)構(gòu)占比進行分析。比如成都市的“中醫(yī)藥健康管理服務(wù)”板塊，在國家對兒童、老年人的中醫(yī)藥干預(yù)服務(wù)指標基礎(chǔ)上，增加了對“兩病”的中醫(yī)藥干預(yù)指標［52］。

2.3.2 英國 2014/2015年度至2018/2019年度的QOF指標較為一致，均由臨床領(lǐng)域和公共衛(wèi)生領(lǐng)域兩部分構(gòu)成，總分559分［53］。但2019/2020版出現(xiàn)較大變化，新增了質(zhì)量考核領(lǐng)域-質(zhì)量改進（74分，在總分中占13.23%）部分。同時根據(jù)英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）規(guī)則在原臨床和公共衛(wèi)生領(lǐng)域中淘汰了29個指標（減少175分，臨床領(lǐng)域從435分降至379分，公共衛(wèi)生領(lǐng)域從124分降至106分），新增了15個指標（101分），調(diào)整后的結(jié)構(gòu)框架見表3。

表3 英國2019/2020年度QOF指標領(lǐng)域和項目Table 3 2019/2020 QOF domains and indicators in the UK

2.3.3 美國 2008—2014年版PCMH認證中，總分均為100分，分為3個等級。通過滿足患者可及性、團隊化服務(wù)、人群健康管理、醫(yī)療服務(wù)管理和支持、協(xié)同轉(zhuǎn)診、質(zhì)量改進6個領(lǐng)域中6個必要要素和172個可選要素的綜合得分情況判定，85～100分可認證為最高級（三級）。診所可自行提供3種慢性病或急性疾病的管理和監(jiān)測數(shù)據(jù)。2017年版認證指標調(diào)整為總指標100個，分為40個必要要素和60個可選要素（賦分1～3分，可選部分總分83分）。通過40個必要要素并獲得25個可選得分即可通過PCMH認證，不再進行分級。機構(gòu)通過認證后可通過每年復審維持PCMH認證。2017年指標結(jié)構(gòu)重心集中在了解患者、質(zhì)量持續(xù)改進和以患者為中心的可及性上，見表4。

表4 2017年版美國PCMH認證指標領(lǐng)域和要素Table 4 Domains and items of the 2017 NCQA's PCMH Recognition program

2.3.4 質(zhì)量框架結(jié)構(gòu)對比 英國NHS以項目為單位，以病種或重點人群為分類進行組合，側(cè)重循證醫(yī)療在單病種或重點人群中的應(yīng)用質(zhì)量；美國PCMH認證以服務(wù)實踐的過程為線條，以6個影響服務(wù)效果的實踐過程為單位進行組合，側(cè)重服務(wù)實施過程的質(zhì)量；中國基公服項目以公共衛(wèi)生覆蓋為導向，將其過程中所需要的普適性任務(wù)及病種或重點人群所需要的單獨的健康管理要求組合形成質(zhì)量評估框架，側(cè)重基本健康管理服務(wù)的均等化、廣覆蓋。

2.4 “兩病”具體質(zhì)量指標

2.4.1 “兩病”質(zhì)量指標結(jié)構(gòu)對比 本研究將健康管理過程分為共性的篩查、建檔和評估、持續(xù)管理3個部分，作為對比框架，分別對應(yīng)三國案例指標框架中的具體指標。監(jiān)測所取相關(guān)數(shù)值如“末次測量值”均為過去1年內(nèi)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)；“某某情況的患者所占比例”的分母均指已注冊（建檔）管理的患者人數(shù)。在對比“兩病”質(zhì)量指標中，針對全人群均適用的注冊或建檔的相關(guān)要求不納入對比。其中，中國基公服項目案例指標全部來自“慢性病患者健康管理服務(wù)（高血壓和2型糖尿?。┠K”；英國NHS案例指標來自臨床領(lǐng)域“高血壓”“糖尿病”模塊及公共衛(wèi)生領(lǐng)域“血壓監(jiān)測”“高血壓患者心血管風險評估指標”；美國PCMH認證案例指標未按病種分類，“兩病”學術(shù)性指標要求來自NCQA對標美國權(quán)威的行業(yè)組織或支付項目考核指標。本研究選擇NCQA公布的關(guān)于血壓控制、綜合糖尿病管理、他汀類藥物在糖尿病患者中使用的質(zhì)量報告要求［54］。詳細對比見表5～6。

表5 中國、英國、美國高血壓患者相關(guān)健康管理指標對比Table 5 Indicators for hypertension management in primary care in China，the UK and the US

2.4.2 “兩病”質(zhì)量指標對比 3個國家均有的獨立指標包括“為患者建立（或標注）專案”“血壓控制率”“血糖（糖化）控制率”，并在糖尿病患者的年度或日常體檢中關(guān)注到“眼底”“足部”“腎病”的檢查動作。

3個國家有差異的獨立指標主要為血脂和他汀類藥物治療。雖然各國“兩病”相關(guān)循證指南均提出血脂異常對“兩病”預(yù)后的影響，但對血脂管理和他汀類藥物治療的要求不同。QOF和NCQA都在新版指南指標中刪除了對糖尿病患者血脂控制水平的要求，改為在高風險人群中是否使用他汀類藥物的管理指標要求，強調(diào)進行藥物干預(yù)。NCQA甚至要求將“他汀類藥物在心血管疾病或糖尿病患者中的使用”作為與“糖尿病綜合管理”“控制高血壓”并列的疾病項目進行報告。中國案例在年度常規(guī)體檢中提及需要記錄血脂和長期用藥情況，但在考核中未對用藥和控制結(jié)果做出要求。

2.4.3 “兩病”質(zhì)量達標率要求 關(guān)于疾病控制水平和范圍要求，中、英兩國在每個指標中均提出了控制狀態(tài)要求和該狀態(tài)需要覆蓋的人群范圍要求兩層含義。比如QOF“末次糖化血紅蛋白≤58 mmol/mol的人群比在35%～75%”，其中“≤58 mmol/mol”是糖化血紅蛋白的控制狀態(tài)要求，符合該狀態(tài)的人群占比為35%～75%。比較科學的是，QOF設(shè)置了控制人群范圍區(qū)間，其中較高值稱之為“理想閾值”，考核得分=實際值/理想閾值×指標當量［31］。QOF沒有“理想閾值”100%的指標，也就是說QOF認為落實到某個指標上，根據(jù)疾病的流行病特性，不可能100%的人群都能得到理想的控制，從人群整體數(shù)據(jù)來看，會落在一個合理的區(qū)間。如果有全科醫(yī)生提供的數(shù)據(jù)超過“理想閾值”，體系內(nèi)的專員須再次審核數(shù)據(jù)并聯(lián)系該全科醫(yī)生提供與流行病學數(shù)據(jù)不符的說明［31］?；椖侩m然采用了類似實際值/要求值×指標當量的得分計算方式，但并未提供可對標的人群占比區(qū)間。美國案例雖然也提出了建議控制的指標水平（如80歲以下成年人應(yīng)控制在140/90 mm Hg以下，1 mm Hg=0.133 kPa），但對需要在此范圍的人群比例并未提出明確指標，而是以參與認證和醫(yī)療有效性數(shù)據(jù)與信息報告（HEDIS）的診所的上一年度平均控制比例為參考。同時將未達到理想狀態(tài)的指標關(guān)聯(lián)到“質(zhì)量持續(xù)改進”認證模塊（20分），督促服務(wù)者朝著理想狀態(tài)持續(xù)改進，重在引導診所有質(zhì)量持續(xù)改進的意識和行動。

表6 中國、英國、美國糖尿病患者健康管理指標對比Table 6 Indicators for diabetes management in primary care in China，the US and the UK

關(guān)于人群分層達標和綜合達標的循證應(yīng)用。英、美案例在高血壓患者管理中均重視在建檔環(huán)節(jié)即進行心血管風險分層，并在此基礎(chǔ)上關(guān)聯(lián)相應(yīng)的管理干預(yù)要求。在高血壓患者管理效果要求上，三國目前都采用了按年齡分層的方式（中國于2017年版規(guī)范中細化［26］）。在糖尿病患者管理效果要求上，中國案例仍未做分層要求，采用了較為單一的達標要求“空腹血糖<7.0 mmol/L”，雖然簡單、容易掌握，但未考慮單次（末次）空腹血糖（英美案例均采用糖化血紅蛋白作為管理性效果指標）的波動是否具有管理效果代表性的問題，同時通過對比《2型糖尿病基層診療指南（實踐版·2019）》［55］綜合控制目標及糖化血紅蛋白分層目標中的指標建議，這樣單一和單次的控制要求容易在實踐中引導和強化全科醫(yī)生片面追求單一達標水平而忽略綜合控制和個體差異。

2.5 質(zhì)量指標管理

2.5.1 指標來源和解讀 從2009年國家實施基公服項目開始，國家衛(wèi)生健康委同步發(fā)布了與基公服項目配套的《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》作為服務(wù)指引，目前已更新到2017年的第三版，是基層提供服務(wù)過程和考核中重要的解讀依據(jù)。在各項服務(wù)規(guī)范中，分別對基公服項目的服務(wù)對象、內(nèi)容、流程、要求、考核指標及服務(wù)記錄表等做出了規(guī)定。服務(wù)規(guī)范兩次改版更新的內(nèi)容主要與新增的服務(wù)內(nèi)容和項目掛鉤?！皟刹　辟|(zhì)量指標主要在“慢性病患者健康管理服務(wù)（高血壓和2型糖尿?。蹦K，但目前未檢索到官方公布的對指標選擇、設(shè)定值和調(diào)整依據(jù)的說明和解釋。

英國QOF除個別指標外，均來自NICE提供的新版循證指南，并明確標注所引用的NICE指南編號。例如“NICE：2012目錄編號：NM61”。每個考核年度之初，QOF都會更新每個指標下所引用的最新NICE指南。所以在2019/2020年度QOF指標中，可以看到所引用的NICE指南包括2011—2017年度。每年由NHS雇主和英國醫(yī)學協(xié)會（BMA）全科醫(yī)生專員會（GPC）協(xié)商每年GMS合同內(nèi)容的變更［31］。針對全民健康問題，QOF與公共衛(wèi)生部門牽頭的項目要求保持一致。比如針對公共衛(wèi)生領(lǐng)域指標“血壓BP 002：45歲或45歲以上的患者，有5年之內(nèi)的血壓記錄的比例”，QOF就是結(jié)合公共衛(wèi)生獨立健康篩查專項［56］進行的設(shè)計，并在說明中提供如下指標解釋：

“BP002.1基本原理：監(jiān)測血壓是否升高并根據(jù)指示進行治療，被認為是一種有效的健康干預(yù)措施。血壓升高是常見的，但如果只是臨時一次性測量，在重復測量時血壓往往會下降。在決定是否治療升高的血壓時，醫(yī)生應(yīng)遵循高血壓診斷和治療的指導建議（CG127：NICE.成人高血壓：診斷與治療. 2016. http://www.nice.org.uk/guidance/cg127）。年齡限制在45歲或以上，是由于絕大多數(shù)患者在這個年齡后出現(xiàn)高血壓，這也符合NHS的健康檢查方案。還應(yīng)將指標與血管檢查方案和為支持該方案而進行的成本效益模型更密切地結(jié)合起來。年齡范圍為45歲或45歲以上，再加上5年的參考期，是為了確保在一個人達到45歲時進行血壓測量。預(yù)計服務(wù)者將有機會檢查所有成年患者的血壓。”

同時，QOF對于每個指標的調(diào)整都給出了具體的基于證據(jù)的理由和思考，包括需要“替換更合適的臨床靶點、減少潛在的過度治療”或者“患者量少導致考核可靠性問題”等因素，都是以循證為基礎(chǔ)，以考核的實踐優(yōu)化為目標進行的調(diào)整。

美國PCMH認證項目設(shè)置有“PCMH咨詢委員會”和“臨床項目委員會”，共同根據(jù)診所的當前數(shù)據(jù)、來自現(xiàn)場的反饋和委員會的集體專業(yè)知識制定標準和與標準相匹配的PCMH認證指導原則。比如在2017年版的指標設(shè)定過程中，NCQA充分考慮到標準和認證評估的操作性之間的平衡，并與當前公共和個性化的各類服務(wù)項目保持一致，比如與MACRA提倡的服務(wù)舉措相一致。值得注意的是，作為以市場化醫(yī)療保障方式為主的美國，在PCMH 2017年改版過程中，正在積極引導將公共衛(wèi)生與初級衛(wèi)生保健的優(yōu)勢、社區(qū)與初級衛(wèi)生保健資源互補融合起來。比較明顯的一個變化就是大幅度修改“人群管理”模塊為“了解您的患者”，從人群角度具象化了“以人為中心”，還將“人群管理”的其他工作與其他模塊，比如“以患者為中心的訪問和連續(xù)性”“績效監(jiān)測和質(zhì)量改進”更加實際地融合起來。與英國一樣，NCQA對于要求報告的認證指標的排除和新增也附有循證證據(jù)說明。同時借助其他臨床項目及時更新的疾病循證證據(jù)報告要求，同步完成對疾病循證管理的要求。比如，NCQA因2017年學術(shù)界對于阿司匹林在一級預(yù)防中的應(yīng)用爭議，刪除了“阿司匹林的使用和討論”指標要求［57］。

2.5.2 行業(yè)協(xié)會支持 英、美的認證/考核方都很重視與更廣泛的行業(yè)協(xié)會合作［31，35］。英國QOF作為國家級考核指標，在完善質(zhì)量指標過程中高度系統(tǒng)化地整合了信息化建設(shè)、支付、反饋、政策、學術(shù)等各類資源，在保障指標權(quán)威性的同時，也考慮了指標實施的組織保障方式。PCMH認證通過權(quán)威認可的行業(yè)組織提供的循證指標意見，由診所自行提供相關(guān)證據(jù)，同時通過年度報告中的統(tǒng)計學數(shù)據(jù)，反饋更合理的指標水平范圍。同時PCMH認證項目設(shè)立了一個“合作伙伴”機制，參與“合作伙伴”的行業(yè)協(xié)會有義務(wù)免費指導申報該類項目的診所，與之相對應(yīng)的是“合作伙伴”行業(yè)協(xié)會所推薦的診所在申報認證過程中可獲得申報費用折扣［35］。中國目前以社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會為基公服項目相關(guān)業(yè)務(wù)設(shè)計的主要組織和參與機構(gòu)，但未查詢到具體的組織方式。有研究認為基公服項目目前尚缺乏獨立的第三方技術(shù)支持機構(gòu)來制定服務(wù)的標準化工具和績效評估政策工具，也缺乏以初級衛(wèi)生保健為對象的行業(yè)研究組織或機構(gòu)［58］。

2.6 質(zhì)量指標的收集和應(yīng)用方式

2.6.1 考核/認證方式 中國案例因為沒有實時的群體數(shù)據(jù)支持，各級考核多在行政部門的組織下臨時組建考核專家組，通過現(xiàn)場查閱當?shù)匦畔⑾到y(tǒng)資料，結(jié)合抽取10～30名患者信息的方式收集相關(guān)考核數(shù)據(jù)。近年來各地也在逐步建設(shè)線上考核平臺，以更充分利用各地信息化工具。但由于各地最終采用的基公服項目不同，采集數(shù)據(jù)方式不同，采集和考核方式并不對社會公開，導致目前并沒有一個全國通行和認可的標準化考核細則。

英、美采用診所主動報告的方式進行考核/認證，與數(shù)據(jù)標準化行業(yè)協(xié)會或項目組聯(lián)合，提供初級衛(wèi)生保健及其考核相關(guān)的標準化數(shù)據(jù)報告要求。據(jù)研究報道，一個5名醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模的診所通過HEDIS報告數(shù)據(jù)首次獲得PCMH三級認證需要額外支出10 669美元（含上傳數(shù)據(jù)過程醫(yī)生工時成本），獲得延續(xù)認證需額外支持4 957美元［59］。在界定需報告的人群管理數(shù)據(jù)時，英、美案例均提供了例外報告（exception reporting）這一功能〔QOF在2019/2020年度將名稱替換為“個性化醫(yī)療服務(wù)調(diào)整”（personalized care adjustment，PCA）〕，允許全科醫(yī)生按照給出的例外標準標注該患者，從而不納入考核分母或分子，最大限度尊重臨床治療過程中的差異情況。以英國QOF為例，如下情況將患者從指標分母中移除：（1）不適合患者，如藥物不耐受或過敏，或存在多重用藥禁忌；（2）在進行共同決策對話后，患者進行的選擇；（3）患者沒有對護理邀請做出反應(yīng)；（4）具體服務(wù)不可用（僅針對數(shù)量有限的指標）；（5）根據(jù)現(xiàn)有規(guī)則，新診斷或新登記的患者。

2.6.2 數(shù)據(jù)采集方式 英國QOF主要依靠完善的疾病登記系統(tǒng)（disease registers）和全科醫(yī)生績效提取服務(wù)系統(tǒng)（GPES）［60］，借助國際系統(tǒng)醫(yī)學術(shù)語全集（the systematized nomenclature of human and veterinary medicine，SNOMED）自動收集績效指標。美國PCMH認證主要借助NCQA的HEDIS［61］，公布標準化字段和各認證內(nèi)容，由診所自行、自費改造內(nèi)部信息系統(tǒng)接口并上傳認證所需的數(shù)據(jù)。中國尚未采用基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自行上傳考核數(shù)據(jù)的方式，原因包括：（1）中國在大健康數(shù)據(jù)標準化工作上起步較晚，以最核心的疾病分類與代碼標準為例，2016年我國在國際疾病分類（ICD）-9發(fā)布23年后，才更新編制了第二版國家標準ICD-10［62］；（2）其他與醫(yī)療場景有關(guān)的標準也遠滯后于醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)，與病種和重點人群有關(guān)的數(shù)據(jù)采集和關(guān)聯(lián)分析未能實現(xiàn)。目前中國仍采用專家組現(xiàn)場抽查信息系統(tǒng)并記錄的方式采集考核數(shù)據(jù)。

2.6.3 結(jié)果反饋方式 3個國家都有評估后的反饋環(huán)節(jié)，但反饋的目的、對象、評估分析的深度均有不同。英、美兩國案例的評估結(jié)果和年度分析都會在官方網(wǎng)站［32，63］面向社會公示。英國案例在評估考核后，會由評估組組長撰寫被考核診所的評估報告，其中包括與全科醫(yī)生協(xié)商后確定其績效得分［53，58］。每年的評估和結(jié)果分析還將為QOF進行指標調(diào)整提供參考，常規(guī)的分析維度包括基層人力資源、注冊患者結(jié)構(gòu)、納入的考核病種在NHS注冊患者中的流行病數(shù)據(jù)、例外報告比例等［32］。美國案例在診所提交認證數(shù)據(jù)過程中，可選擇是否公開此數(shù)據(jù)。如果選擇公開，則默認為該數(shù)據(jù)具有準確性和真實性，并獲得額外加分［61］。年度報告中各病種相關(guān)指標的平均數(shù)值將會成為下一年度各項目達標人群比例的參考值。中國案例尚未有面向社會的官方考核結(jié)果和年度分析公示，目前更側(cè)重在行政體系內(nèi)反饋，反饋對象主要為行政管理部門。

2.6.4 結(jié)果應(yīng)用方式 中、英兩國由行政部門牽頭其管理范圍（公益性醫(yī)療服務(wù)體系）內(nèi)的考核，其結(jié)果直接與最后撥付給醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)績效費用掛鉤。提供直接服務(wù)的當量是其考核設(shè)計得分的核心，管理部門通過調(diào)整當量，調(diào)整在總撥付金額中各服務(wù)項目的比重。QOF每年根據(jù)管理人群和服務(wù)者多少，對得分的賦值進行調(diào)整，2019/2020年度每分價值187.74英鎊?；椖棵磕觏椖靠偡謱?yīng)的撥款金額也在逐年上升，但各地最后總籌資金額不同，服務(wù)內(nèi)容不同，實際每分分值對應(yīng)的金額也不同。2012年英國診所QOF績效收入占診所總收入（沒有藥品）的20%～25%［64-65］。中國大部分地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)類收入更多是依靠基公服項目考核收入。以成都市武侯區(qū)為例，在高價值服務(wù)（基公服、有償簽約服務(wù)包、診療服務(wù)類）收入中，13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基公服項目收入平均占比為56.34%，最高的機構(gòu)達到了74.64%。這一比重決定了基公服項目內(nèi)容和考核指標的設(shè)計對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展方向的影響力較其他國家的考核體系更為明顯。

美國并沒有一個國家級的針對初級衛(wèi)生保健機構(gòu)（以診所為主）的統(tǒng)一行政管理體系，而是通過各類認證來肯定診所的服務(wù)能力，從而進入各類國家醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險支付方購買的范圍。診所通過了認證這一環(huán)節(jié)，更多地代表診所已經(jīng)有能力通過各支付方認可的質(zhì)量要求。所以認證主體在美國對各支付方的影響力至關(guān)重要。三方五家報告也建議中國未來要考慮建設(shè)以人為中心的整合式醫(yī)療服務(wù)體系（PCIC）的認證體系。

2.7 案例中質(zhì)量指標對該國醫(yī)療服務(wù)效果的影響

2.7.1 初級衛(wèi)生保健質(zhì)量效果橫向比較 2018年，Lancet參考全球2016年疾病負擔研究結(jié)果發(fā)布了《全球195個國家和地區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量與可及性排名報告》（Healthcare Access and Quality Index，HAQ）［66］。 該報告中將各國的醫(yī)療質(zhì)量與可及性貢獻更多地歸因于初級衛(wèi)生保健服務(wù)。在195個國家或地區(qū)中，中國首次進入排名前50，位于第48名，英、美兩國分別位于第23名和第29名。英、美、中三國的高血壓HAQ得分分別是84、55、47分，糖尿病HAQ得分分別是93、62、85分。

2.7.2 初級衛(wèi)生保健質(zhì)量指標在該國的效果及影響（1）英國。國內(nèi)外多項研究結(jié)果顯示，NHS在世界發(fā)達國家衛(wèi)生體系排名中總分第一，服務(wù)過程和醫(yī)療公平都位居榜首［29］，提高了基層服務(wù)的成本效果，提高了居民公共衛(wèi)生服務(wù)公平性。但相關(guān)研究也同時總結(jié)了NHS中諸如QOF對激勵服務(wù)者的效果和服務(wù)實施的直接效果等問題［60］，這一問題的直接現(xiàn)象是英國NHS體系內(nèi)初級衛(wèi)生保健人員的流失。激勵指標的局限性也開始出現(xiàn)，F(xiàn)ORBES等［67］的一項研究表明，QOF與急癥住院人數(shù)、重性精神疾?。⊿MI）咨詢?nèi)藬?shù)增加放緩及糖尿病護理改善有關(guān)，但無法證明其因果關(guān)系。同時未發(fā)現(xiàn)QOF對病死率的明顯影響，在醫(yī)療服務(wù)整合、全人護理、自我護理和患者體驗上甚至毫無影響［68］。同時指出，QOF在考核中過于注重考核指標和經(jīng)濟激勵，造成醫(yī)務(wù)人員不得不花費很多時間填寫檔案、編寫數(shù)據(jù)應(yīng)對監(jiān)管部門的考核，產(chǎn)生服務(wù)行為與激勵機制設(shè)計初衷背離等問題［60］。（2）美國。PCMH認證的主要目標是幫助診所有目的地實現(xiàn)服務(wù)實踐在質(zhì)量和效率方面的改進。雖然PCMH認證可以幫助診所提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，改善患者就診體驗［69-70］，也可以在財務(wù)上幫助診所增加收益［35］，但NCQA發(fā)現(xiàn)了診所在轉(zhuǎn)變?yōu)镻CMH模式中存在5種不同階段，所以認為PCMH最好的實踐方法尚在創(chuàng)造、形成和整理中，PCMH認證這一手段目前還沒有達到簡單化地為診所提供轉(zhuǎn)型動機和方向，并且認識到其發(fā)展中的變化軌跡的作用［34］。（3）中國。HAQ報告認為中國的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是提升最快的國家之一，但癌癥和心血管疾病的HAQ得分仍然差強人意?；椖恐胁煌?wù)人群對象 HAQ 得分和質(zhì)量提升的變化程度存在差異，提示基公服項目對不同人群的質(zhì)量影響存在差異。國內(nèi)對初級衛(wèi)生保健衛(wèi)生服務(wù)在“兩病”領(lǐng)域的服務(wù)效果研究結(jié)論還存在著需要解釋的矛盾。比如中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會2016年發(fā)布的《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目階段性評估結(jié)果報告（2009—2015年）》［71］（簡稱《基公服評估報告》）中指出“46個監(jiān)測點63 374名高血壓患者中血壓控制率為78.1%”，還有研究發(fā)現(xiàn)2014—2016年全國基公服項目中“兩病”患者血壓和血糖控制率保持在63%（50%～60%）和57%（50%～70%）［72-73］。但類似結(jié)論與國內(nèi)部分流行病學調(diào)查研究數(shù)據(jù)，即在治高血壓控制率21%～36%［74-75］差異較大。丹麥Steno-2強化治療組糖化血紅蛋白控制在7.9%，糖化血紅蛋白<6.5%的患者不足15%［76］。2003年，亞洲糖尿病治療現(xiàn)狀調(diào)查研究選取了我國30家三級甲等醫(yī)院2 729例在治12個月以上的患者，結(jié)果顯示僅有11.5%的患者糖化血紅蛋白<6.5%［77］。結(jié)合《基公服評估報告》指出的“城鄉(xiāng)居民對國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目總體認知率為39.15%，總體利用率為49.18%”這一數(shù)據(jù)，需要進一步識別“兩病”控制達標率的對比口徑和錄入數(shù)據(jù)來源的真實性，為基公服項目在慢性病健康管理領(lǐng)域調(diào)整引導方向提供依據(jù)。

3 討論

3.1 指標反映的質(zhì)量內(nèi)涵差異 通過三國質(zhì)量框架對比可以發(fā)現(xiàn)，提供高質(zhì)量的保健服務(wù)是所有納入本文調(diào)查的質(zhì)量框架的共同目標，但對這一目標的理解差異和對初級衛(wèi)生保健所承載功能的定位差異，導致了各國對基層服務(wù)質(zhì)量管理應(yīng)用方式各不相同。各國現(xiàn)階段對于初級衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量的定義也各有側(cè)重，這些傾向反映的核心是各國對初級衛(wèi)生保健現(xiàn)階段在整個國家醫(yī)療體系中的功能定位不同。但對于初級衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)討論，正在引發(fā)世界各國更多維度的共識。比如PCMH雖然起源于美國，但可能就是由于其在抓住初級衛(wèi)生保健服務(wù)核心基礎(chǔ)上的應(yīng)用靈活性，加上美國市場化的“政產(chǎn)學研用聯(lián)合推廣”模式，如以人為中心的初級衛(wèi)生保健聯(lián)盟（PCPCC）聯(lián)合創(chuàng)新合作方式（https://www.pcpcc.org/），讓其極具其他地區(qū)的本地可復制性。2016年澳大利亞皇家全科醫(yī)生學院（RACGP）也出臺了本地化的PCMH評估標準并進行試點［78］。

3.1.1 指標導向差異 英國QOF指標的絕對重心在于與疾病相關(guān)的技術(shù)指標（如關(guān)鍵臨床指標控制率、藥物使用合理性等）。2019/2020年版一個重大的調(diào)整是大幅度降低“疾病”領(lǐng)域分值，增加了“質(zhì)量改進”領(lǐng)域在處方安全和臨終關(guān)懷兩種業(yè)務(wù)場景中的嘗試。在人均管理約1 700名注冊人群的負荷下，英國將基于循證的疾病管理質(zhì)量作為關(guān)注重點，并逐步意識到持續(xù)質(zhì)量改進的重要性。有一些學者注意到指標設(shè)計和考核方式的問題，比如有結(jié)果導向而非價值導向（value based）、忽略患者需求和感受、激勵范圍局限［79-80］。

美國PCMH認證指標更早（2011年）關(guān)注到機構(gòu)的服務(wù)是否能實現(xiàn)“以患者為中心”（如患者獲得服務(wù)的可及性、支持患者進行自我管理等），以及能及時對這些服務(wù)的實踐過程進行持續(xù)的質(zhì)量改進?！百|(zhì)量改進”模塊從2011年進入指標，分值和必要指標占比保持在19%～20%。在資源有限的情況下，追求服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進和滿足患者個性化需求的同時，弱化了對覆蓋人群的指標要求，這可能是美國案例是三國中人均管理負荷最低（人均管理1 430名注冊人群）的原因。

中國基公服項目考核指標除了有三個案例中相對最為嚴格的人群管理/疾病控制達標覆蓋率要求外，還包括了“組織和資金管理”“患者滿意度”等英、美兩國案例中未包括的模塊。英、美實際上都有一些專項的管理和患者感受類評估，但這些評估基本用于研究需求和改進實踐，不與服務(wù)質(zhì)量考核或認證直接掛鉤。這可能與英、美患者高度自由的簽約服務(wù)者選擇機制、為簽約結(jié)果付費機制及機構(gòu)內(nèi)生的優(yōu)化組織管理提高服務(wù)效率從而保持良性運營發(fā)展的動力有關(guān)?？傊衅渌槍Τ跫壭l(wèi)生保健的管理機制做配合，英、美兩國可以在初級衛(wèi)生保健衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量考核方面，更聚焦服務(wù)本身是否擁有足夠的學術(shù)和服務(wù)實踐質(zhì)量。

3.1.2 “疾病”和“公共衛(wèi)生”管理領(lǐng)域的定義和內(nèi)涵

英國最早在質(zhì)量指標中明確初級衛(wèi)生保健機構(gòu)對“疾病”和“公共衛(wèi)生”的管理責任，“疾病領(lǐng)域”的絕對分值占比也提示了其對初級衛(wèi)生保健機構(gòu)的功能側(cè)重?！肮残l(wèi)生”領(lǐng)域包含了對高疾病風險人群的一級預(yù)防工作（如全人群血壓篩查），QOF指標整合疾控中心獨立的專項公共衛(wèi)生行動資源，通過該領(lǐng)域的指標導向和兩部門的激勵疊加，引導初級衛(wèi)生保健機構(gòu)在高質(zhì)量完成基本醫(yī)療的同時，以項目為單位承擔針對非疾病人群的公共衛(wèi)生服務(wù)。

美國PCMH認證在2014版中才明確將人群健康管理納入，指標對管理好具有共同特征的個體從而服務(wù)于大人群的策略和導向十分明確。但這一貌似“公共衛(wèi)生”領(lǐng)域的健康管理內(nèi)容，實際上最初是為了改進團隊在大量人群管理負荷下的效率。直到2017年版，PCMH才第一次提出初級衛(wèi)生保健和公共衛(wèi)生的緊密關(guān)系。

中國基公服項目雖然名為“基本公共衛(wèi)生”，但整合了對象人群的疾病和公共衛(wèi)生健康管理需求，以單病種/重點人群的社區(qū)衛(wèi)生適宜技術(shù)為線條，貫穿三級預(yù)防和診療相關(guān)內(nèi)容。但在考核指標中，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的標準化特質(zhì)和醫(yī)療領(lǐng)域的個性化特質(zhì)產(chǎn)生的管理要求的矛盾，特別是在“兩病”甚至“重性精神病患者健康管理”之類疾病人群上尤為突出地體現(xiàn)了出來?！斑_到控制人群的范圍比例”和“分層的達標水平要求”這兩個指標在流行病學數(shù)據(jù)上的支持缺失，加上通過抽樣取數(shù)的考核方法，可能會誘導全科醫(yī)生為了在項目考核中達標，對每個“兩病”患者都設(shè)置嚴格的以考核指標為目標的血壓、血糖控制目標，或者在人力資源服務(wù)供給不足的情況下，采用其他方式來保障個體手工記錄的血壓、血糖值達標。雖然績效的誘導獲得了項目內(nèi)更高的“兩病”控制達標率數(shù)據(jù)，但一定程度上忽略了個性化控制目標的重要性，也忽略了疾病發(fā)生、發(fā)展特征?？冃Э己吮妊C醫(yī)學對醫(yī)生的影響力更為巨大。對大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)來說，遵循基公服項目考核的標準化要求是獲取業(yè)務(wù)收入的核心方法，從而逐步給社會留下了基層醫(yī)療機構(gòu)“重公衛(wèi)、輕醫(yī)療”“診療能力差”等印象。

3.2 學術(shù)性行業(yè)協(xié)會的合作與支持 由于各國在全科醫(yī)學和基層衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)W術(shù)性行業(yè)協(xié)會的發(fā)展歷史、管理方式和與政府協(xié)同方式不同，英、美可以更充分和便利地利用學術(shù)性行業(yè)協(xié)會資源。相比英國NICE在QOF指標制定上的唯一地位，美國的學術(shù)性行業(yè)協(xié)會對NCQA支持的方式更為靈活。NCQA在尊重行業(yè)協(xié)會權(quán)威性的基礎(chǔ)上，一方面采用更為自由靈活的自舉證方式，另一方面提供基于真實世界數(shù)據(jù)的質(zhì)量改進導向，另外還通過“合作伙伴機制”綁定更多學術(shù)性行業(yè)協(xié)會的智力支持，更多尊重了醫(yī)務(wù)人員和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理者在學術(shù)和機構(gòu)運營策略上的自由，將質(zhì)量的目標從一個固定的數(shù)值變?yōu)槌掷m(xù)改進的動態(tài)目標。整個認證體系靈活性強，雖然未特意強調(diào)某一種或具體幾種疾病，但流行病學背景和醫(yī)療服務(wù)購買方的醫(yī)療費用控制需求，都極強地引導診所提供患者需求最大的疾病管理領(lǐng)域。中國案例雖然與英國采用了類似的指標結(jié)構(gòu)，但缺乏行業(yè)支持，加上相對其他兩國更為單一的考核指標和落實到居民個體上的考核方式，有可能帶來與英國類似的背離行為與激勵機制設(shè)計初衷的問題。

3.3 實現(xiàn)質(zhì)量需求的人力資源匹配程度

3.3.1 服務(wù)團隊負荷 中國全科醫(yī)生除了面臨需管理的人群數(shù)量壓力、團隊其他角色支持等問題外，還面臨著部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生中的健康管理服務(wù)割裂問題。這種割裂管理的方式，會導致全科醫(yī)生不能與居民建立醫(yī)防融合的穩(wěn)定服務(wù)關(guān)系，服務(wù)簽約居民的基公服項目之外，仍有大量非本團隊簽約居民的醫(yī)療服務(wù)任務(wù)，在計算服務(wù)負荷的時候需要統(tǒng)一考慮。英美對于單病種個體的管理，都采用“care”一詞，對應(yīng)中國“照護、健康管理”的語義，其內(nèi)涵包括了在“健康管理”服務(wù)過程中所用的所有手段，包括診療手段。調(diào)整對比口徑后，可以發(fā)現(xiàn)中國全科醫(yī)生要實現(xiàn)真正高質(zhì)量的健康管理服務(wù)，所面臨的服務(wù)負荷壓力十分沉重。

3.3.2 服務(wù)能力認定和培養(yǎng) 如三方五家報告所示，新的服務(wù)模式意味著對服務(wù)內(nèi)容及不同類別醫(yī)務(wù)人員職能的重新界定、服務(wù)團隊新的專業(yè)構(gòu)成、醫(yī)務(wù)人員在不同層級之間的均衡分配及崗前和在職培訓的轉(zhuǎn)型。中國目前沒有一個對于在崗全科醫(yī)生及所需核心團隊成員的能力認定體系，一定程度上影響了對核心服務(wù)者們的能力培養(yǎng)設(shè)計。比如家庭醫(yī)生團隊內(nèi)部角色的特殊屬性和服務(wù)供給方式，美國PACT團隊和成都市武侯區(qū)PCAC團隊中的醫(yī)務(wù)助理、質(zhì)量促進師等角色，分別承擔了事務(wù)管理、簽約人群服務(wù)質(zhì)量改進等職責，其能力的認定和培養(yǎng)方式自成一套體系；比如團隊長的團隊管理能力。這些重要的能力都在傳統(tǒng)的臨床培養(yǎng)計劃之外。目前全科醫(yī)生臨床規(guī)范化培訓工作主要由綜合醫(yī)院設(shè)計并承擔主要培訓內(nèi)容，但規(guī)范化培訓考核結(jié)果與實際服務(wù)能力仍有較大差距，這也是中國2018年仍有16.54%的全科醫(yī)生留在醫(yī)院類醫(yī)療機構(gòu)工作的一個重要原因。

3.4 信息化支持與質(zhì)量考核和持續(xù)改進

3.4.1 信息化對于考核和質(zhì)量改進的影響 要完成服務(wù)數(shù)據(jù)的自動化采集，滿足基于人群的績效考核的真實性、及時性、完整性需求，記錄真實的健康管理服務(wù)行為是基礎(chǔ)。雖然健康信息及時同步給患者、增強個人身份識別等方法也是促進真實性的手段之一，但在實踐中，真實性保障的核心在于不增加額外的信息錄入工作，在服務(wù)過程中自然記錄服務(wù)和患者健康信息。同樣，質(zhì)量改進的第一個步驟是為改進設(shè)計制定改進目標和具體計劃。數(shù)據(jù)對于目標、現(xiàn)狀，可實施的路徑和可干預(yù)的人群選擇至關(guān)重要。但一方面目前中國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供健康管理的服務(wù)場景尚未統(tǒng)一，大部分仍然采用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)加上隨訪功能，或者單獨建設(shè)基公服信息系統(tǒng)作為健康管理的記錄工具，與完成健康管理有關(guān)的簽約注冊、首診評估、干預(yù)目標和計劃制定、團隊內(nèi)部健康管理任務(wù)分配、協(xié)同外部資源、醫(yī)患互動、人群數(shù)據(jù)分析等功能無法在一個信息系統(tǒng)內(nèi)完成，容易導致服務(wù)提供和服務(wù)記錄“兩張皮”；另一方面區(qū)域化健康大數(shù)據(jù)中心并未普及，且基于基層需求的標準化數(shù)據(jù)庫建設(shè)程度不高，無法通過整合各個信息系統(tǒng)完成健康管理全過程。英、美都通過與醫(yī)療數(shù)據(jù)標準化行業(yè)協(xié)會合作，不斷研發(fā)、更新適合包括初級衛(wèi)生保健在內(nèi)的相關(guān)業(yè)務(wù)場景的數(shù)據(jù)標準合集，指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化支持和數(shù)據(jù)匯總的建設(shè)，從而為實現(xiàn)包括績效/認證在內(nèi)的各類需求提供保障。

3.4.2 基層信息化建設(shè)障礙 目前一方面中國基層健康管理業(yè)務(wù)場景還未形成統(tǒng)一標準，醫(yī)療和公共衛(wèi)生尚未在健康管理場景中完全融合，尚沒有一個能獲得大范圍認可的支持基層完整健康管理的信息系統(tǒng)（目前該類信息系統(tǒng)創(chuàng)新研發(fā)和推廣成本極高）；另一方面，區(qū)別于醫(yī)院相對來說更有實力按自我意愿建設(shè)信息系統(tǒng)，大部分中國公益性基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)沒有信息化建設(shè)的設(shè)計和管理能力，也沒有相應(yīng)的資金投入水平。但隨著中國信息化發(fā)展，近來各地以區(qū)域為單位的醫(yī)療云數(shù)據(jù)安全及整合式健康管理軟件即服務(wù)（SAAS）產(chǎn)品的出現(xiàn)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)集約信息化建設(shè)提供了可行性。

4 結(jié)論

4.1 幫助初級衛(wèi)生保健服務(wù)獲得理想的質(zhì)量需要政策和機制聯(lián)動的支持 醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展雖然在各國自有特點，但仍有其不受政策影響的行業(yè)發(fā)展規(guī)律，即各國都需要通過發(fā)揮最經(jīng)濟適宜的初級衛(wèi)生保健的作用，優(yōu)化整個醫(yī)療服務(wù)體系的供給效率與質(zhì)量。針對基層的服務(wù)質(zhì)量評估指標代表了各國對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的定位要求，人力資源結(jié)構(gòu)會影響該要求實現(xiàn)的可能性，質(zhì)量評估和考核方法會影響該要求是否被滿足的判斷，信息化工具和實踐改進方案會影響人力資源的配置，管理和經(jīng)濟激勵方式會影響該要求是否被重視。英、美兩國的質(zhì)量考核體系都與應(yīng)用場景和支持場景緊密掛鉤，比如指標設(shè)計的多方討論機制、學科支持的合作機制、連續(xù)考核和服務(wù)數(shù)據(jù)的多方反饋與分析機制、信息化支持機制、實踐改進的指導機制等。

中國通過實施基公服項目在有限的資源下快速建立起了強大的公共衛(wèi)生服務(wù)“網(wǎng)底”，在部分重點人群上快速實現(xiàn)了初級衛(wèi)生保健服務(wù)均等化，完成了上一階段的使命。下一階段中國要通過政策和機制聯(lián)動，才能解決“重公衛(wèi)、輕醫(yī)療”的考核和管理方式下遺留的基本醫(yī)療服務(wù)能力“短板”問題。國家衛(wèi)生健康委從2018年開始，通過完善“社區(qū)醫(yī)院”建設(shè)，來調(diào)查基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)過度偏重于公共衛(wèi)生服務(wù)的傾向。但補醫(yī)療能力“短板”并不能直接解決醫(yī)防融合問題。如果缺少真正結(jié)合業(yè)務(wù)場景的醫(yī)防融合質(zhì)量考核指標引導和其他行動支持，“社區(qū)醫(yī)院”的建設(shè)行動有可能使初級衛(wèi)生保健的服務(wù)方向從一個極端走向另一個極端，甚至有可能仍然存在一個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)醫(yī)療和公共衛(wèi)生分由兩個部門管理的情況。

三方五家報告為中國實現(xiàn)“持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進”提出了一些聯(lián)動的實踐路徑和計劃。比如健全必要的組織框架來領(lǐng)導有關(guān)質(zhì)量信息的收集和制定質(zhì)量改進戰(zhàn)略；對衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)評估，并不斷將結(jié)果應(yīng)用于促進質(zhì)量改善；開發(fā)旨在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的工具，并促進其應(yīng)用等行動計劃。同時質(zhì)量改進結(jié)果還與其他包括患者激活、人才隊伍培養(yǎng)等7個戰(zhàn)略相互關(guān)聯(lián)，無法割裂開來單獨實施質(zhì)量改進行動計劃［1］。因此，中國在現(xiàn)階段有必要設(shè)立一個專門針對初級衛(wèi)生保健的質(zhì)量組織框架，進一步厘清在中國國情下，初級衛(wèi)生保健應(yīng)該分步驟或分發(fā)展階段實現(xiàn)什么樣的功能，并以此設(shè)定發(fā)展質(zhì)量目標，各部門配合調(diào)整所需的政策，設(shè)計相應(yīng)的支持行動計劃。

4.2 借鑒國際經(jīng)驗調(diào)整對中國初級衛(wèi)生保健服務(wù)的考核指標和方式 中國基公服項目本身的定位，雖然與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)定位并不完全重合，但其地位和影響力都超出了項目本身。近年來各方有將原渠道公益性醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容均納入基公服項目的集中趨勢，更是強化了基公服項目在中國初級衛(wèi)生保健中的影響力。龐大的項目內(nèi)容體量，給項目考核指標設(shè)計、考核方式和項目經(jīng)費管理方式都帶來了更為復雜的實施障礙。

國外的醫(yī)療與預(yù)防保健服務(wù)常為一個整體，對于在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，大多在同一體系內(nèi)進行考核［58］。在本文納入的案例中，英、美兩國均通過同一指標體系明確界定其理解的初級衛(wèi)生保健質(zhì)量特征，比如英國對疾病診治水平的關(guān)注，美國對患者獲得和質(zhì)量改進的關(guān)注。同時，在實現(xiàn)這一關(guān)注上，其均有相應(yīng)的可供借鑒的實施經(jīng)驗。比如英國特別強調(diào)NICE和流行病學數(shù)據(jù)特征對指標設(shè)計的支持；美國特別強調(diào)質(zhì)量持續(xù)改進的策略和方法概念。同時，針對全國各地初級衛(wèi)生保健服務(wù)意識、業(yè)務(wù)場景、團隊結(jié)構(gòu)、當?shù)乜捎觅Y源、服務(wù)能力等不同，在各地醫(yī)療資源數(shù)據(jù)、服務(wù)數(shù)據(jù)、慢性病患者流行病學數(shù)據(jù)暫無統(tǒng)一標準和收集的情況下，還可借鑒美國退伍軍人組織健康部門在全國各地所屬醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)同時啟動轉(zhuǎn)型的推動策略，培養(yǎng)各地在基層對質(zhì)量改進的專業(yè)領(lǐng)導能力——“自適應(yīng)”能力［81］?？梢越梃b其設(shè)置靈活的指標，關(guān)注當?shù)剡m宜的改進方式，而不是“一刀切”的達標標準。從根本上說，一個有用的質(zhì)量框架必須為服務(wù)和結(jié)構(gòu)提供信心和路徑，而不是對其進行規(guī)范或制裁。

4.3 重視信息化建設(shè)對質(zhì)量改進的支持作用 良好的數(shù)據(jù)平臺基礎(chǔ)、持續(xù)的數(shù)據(jù)采集、深入的數(shù)據(jù)分析及指導運營優(yōu)化是醫(yī)療質(zhì)量落地的基礎(chǔ)。在很多國家的價值醫(yī)療戰(zhàn)略中，采集數(shù)據(jù)、衡量療效和信息技術(shù)的應(yīng)用已成為重要環(huán)節(jié)［2］。從健康管理對數(shù)據(jù)應(yīng)用的需求場景出發(fā)，倒逼在記錄數(shù)據(jù)過程中的真實性、完整性提升是中國成都市武侯區(qū)等部分地區(qū)已經(jīng)開始的成功嘗試［82］。各地在建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用信息系統(tǒng)過程中，一方面加大政府對公益性基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設(shè)的投入，另一方面需要充分借助各類技術(shù)資源，克服基層信息化投入分散、健康管理業(yè)務(wù)場景尚未標準化等障礙。與此同時，還需要強化初級衛(wèi)生保健人員，甚至學科專家對簽約患者的人群分層管理概念，學會利用數(shù)據(jù)管理人群和個體，才能真正發(fā)揮信息化建設(shè)的作用。

本研究的局限和不足：（1）因人力資源有限，雖然還有包括澳大利亞、德國品管圈等在內(nèi)的基層質(zhì)量指標體系，但限于研究深度和完整性，本文未納入對比范圍。（2）部分引用的英文內(nèi)容，尚無國內(nèi)研究文獻，在首次翻譯上可能存在命名不準確的地方；（3）中國相關(guān)文獻公開度不足，受限于收集到的資料，有可能存在以偏概全的情況。

作者貢獻：黃艷麗負責文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫、文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；黃艷麗、葉靜雪、劉鴻源負責數(shù)據(jù)收集；黃艷麗、葉靜雪負責數(shù)據(jù)整理、論文的修訂；劉鴻源負責英文的修訂。

本文無利益沖突。