何 鋒，劉 寧，陳新富，王小英，陳樹興，林鏗強 (福建醫(yī)科大學附屬教學醫(yī)院，福州肺科醫(yī)院胸外科，福建 福州 350007)

肺癌是我國現(xiàn)階段最常見的惡性腫瘤，占癌癥死亡第一位[1]；針對早期非小細胞肺癌(Non-Small Cell Lung Cancer NSCLC)的治療是以手術(shù)為主的綜合治療；與傳統(tǒng)手術(shù)相比，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)具有更精細、損傷小、疼痛輕、恢復快特點，已日漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，成為肺癌外科治療的首選手術(shù)方式[2]。然而，盡管微創(chuàng)技術(shù)推陳出新及加速康復外科(ERAS)理念廣泛開展，手術(shù)不可避免會造成機體損傷，可導致并發(fā)癥的發(fā)生。

肺部感染是肺癌根治術(shù)后最常見并發(fā)癥，發(fā)生率可達15%～37%，是肺切除術(shù)圍術(shù)期死亡的第一因素，也是肺癌遠期死亡和復發(fā)的獨立危險因素[3]；預防和盡早發(fā)現(xiàn)肺部感染，是肺癌根治術(shù)后胸外科快速康復治療的關(guān)鍵。目前臨床上診斷肺部感染常用檢驗指標是血常規(guī)、血清C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)[4]，上述指標水平升高反映了全身炎性反應的活躍程度，但受感染器官的大小、類型、細菌種類、炎性反應程度、免疫反應狀況、組織損傷等因素影響[5]，故上述指標在肺癌根治術(shù)后因肺部感染的發(fā)生和手術(shù)創(chuàng)傷而增高，對兩者的鑒別缺乏特異性。研究[6]表明手術(shù)創(chuàng)傷、肺部感染均通過一些炎性介質(zhì)釋放來對機體產(chǎn)生影響，造成體內(nèi)細胞因子波動,白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)、白細胞介素-10(IL-10)是手術(shù)創(chuàng)傷后循環(huán)中主要的細胞因子，無論對機體手術(shù)損傷修復，還是在術(shù)后肺部感染均起至關(guān)重要的作用，通過對炎性指標的連續(xù)監(jiān)測可更直觀地反映出機體對損傷的應答；但如何早期從炎性細胞因子變化中鑒別出肺部感染，目前相關(guān)性研究少；本研究通過對行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的非小細胞肺癌患者圍術(shù)期炎性細胞因子連續(xù)監(jiān)測，觀察肺部感染對炎性細胞因子變化趨勢的影響，期望由此能更早、更直接地發(fā)現(xiàn)肺部感染，為術(shù)后肺部感染早期診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2020年8月1日～2020年12月30日本院胸外1科102例行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的NSCLC患者作為研究對象，其中肺腺癌89例，鱗癌11例，大細胞癌2例；根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生肺部感染，分為感染組49例，觀察組(無感染組)53例。其中感染組：男34例，女15例，年齡(61.1±7.8)歲，觀察組：男21例，女32例，年齡(60.1±7.8)歲；所有入組患者經(jīng)院倫理委員會審核并簽署知情同意書。納入標準：術(shù)后病理確診NSCLC，行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，包括(肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)、系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)、淋巴結(jié)采樣術(shù))；術(shù)前無肺部感染以及其他感染，未接受過放、化療或靶向、免疫治療。術(shù)后肺部感染診斷符合《2018版醫(yī)院感染診斷標準》。診斷標準：患者有肺部感染的臨床癥狀和體征，包含咳嗽，痰黏稠、發(fā)熱、氣促、肺部濕啰音等，影像學顯示肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤影，實驗室檢查白細胞、CRP、PCT升高。兩組患者抗炎藥物使用按照指南[7]，清潔-污染手術(shù)術(shù)前無預防性使用抗生素，手術(shù)切皮前0.5 h給予靜脈預防性抗生素1劑，術(shù)中如手術(shù)時間超過3 h或術(shù)中出血量大于1 500 ml追加使用抗生素1劑，術(shù)后不予使用抗生素；感染組患者術(shù)后診斷感染后開始行抗感染治療至感染控制。

1.2方法:入組患者行全麻下胸腔鏡肺癌根治術(shù)，分別于術(shù)前(T0)、術(shù)后2 h(T1)、術(shù)后第1天(T2)、術(shù)后第3天(T3)、術(shù)后第5天(T4)5個時間點采集外周血5 ml,室溫放置2 h，1 000 r/min離心20 min,取上清置于-80℃冰箱保存待測。根據(jù)術(shù)后肺部感染發(fā)生與否，分為感染組與觀察組；采用雙抗體一步夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測細胞因子：白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)、白細胞介素-10(IL-10)濃度。試劑盒由上海江萊生物提供(貨號：JL14113、JL19291、JL19246)。血常規(guī)、CRP、PCT由本院檢驗科檢測。

1.3評價指標:收集患者一般情況：如年齡、性別、吸煙狀況；手術(shù)損傷信息：如手術(shù)時間、術(shù)中出血量，手術(shù)切除方式、淋巴結(jié)清掃與否；腫瘤特征：如腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、病理分期、肺癌類型、浸潤程度情況。對比上述資料差異對術(shù)后肺部感染發(fā)生的影響；兩組患者各檢測時間點炎性細胞因子變化情況，兩組患者術(shù)后CRP、PCT、細胞因子變化趨勢。

2 結(jié)果

2.1患者一般情況、手術(shù)因素、腫瘤病理結(jié)果對發(fā)生術(shù)后肺部感染的影響:兩組患者臨床一般情況對比中，男性、吸煙患者發(fā)生術(shù)后肺部感染幾率高于女性、非吸煙患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在年齡對比上無差異。在手術(shù)因素對比中，手術(shù)時間>300 min組術(shù)后發(fā)生肺部感染幾率高于手術(shù)時間≤300 min組(P=0.02)，按術(shù)中出血量、肺切除方式、淋巴結(jié)清掃方式分組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腫瘤病理分組比較中，Ⅰ期肺癌、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、原位癌/微浸潤性肺癌患者術(shù)后發(fā)生肺部感染幾率要低于ⅡA～ⅢB期肺癌、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤性肺癌的患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),肺腺癌患者術(shù)后發(fā)生肺部感染幾率低于鱗癌和大細胞癌患者(P=0.036)，按腫瘤大小分組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 一般情況、手術(shù)因素、病理因素對術(shù)后肺部感染的影響(例)

2.2兩組患者血CRP、PCT、IL-6、IL-8、IL-10檢測水平比較

2.2.1手術(shù)前后不同時間點兩組間CRP、PCT、IL-6、IL-8、IL-10檢測結(jié)果比較：兩組患者術(shù)前(T0)血清中CRP、PCT、IL-6、IL-8、IL-10指標結(jié)果組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后2 h(T1)檢測中，感染組IL-10比觀察組明顯增高,是最早出現(xiàn)統(tǒng)計學差異的檢驗指標，且有顯著統(tǒng)計學差異(P=0.001)，兩組間CRP、PCT、IL-6、IL-8指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后第1天、第3天(T2、T3)檢測中感染組CRP、PCT、IL-6、IL-8、IL-10指標高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中IL-6、IL-8、IL-10達到顯著統(tǒng)計學差異(P<0.001)；術(shù)后第5天(T4)檢測中感染組CRP、IL-6、IL-8、IL-10指標高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中IL-8達到顯著統(tǒng)計學差異(P<0.001)，PCT兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者血CRP、PCT、IL-6、IL-8、IL-10指標比較

2.2.2患者血清CRP、PCT、IL-6、IL-8、IL-10在不同時間點檢測結(jié)果比較 :在術(shù)前、術(shù)后2 h、術(shù)后1天、術(shù)后3天、術(shù)后5天這5個時間點上對血清CRP、PCT、IL-6、IL-8、IL-10檢測結(jié)果前后逐一比較(T0、T1、T1、T2、T2、T3、T3、T4)，兩組患者各時間點檢測結(jié)果前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2.3兩組患者血清CRP、PCT、IL-6、IL-8、IL-10手術(shù)前后變化趨勢分析:應用一般線性模型(GLM)中重復測量方法進行方差分析，建立折線圖對比血中各項指標在手術(shù)前后變化趨勢，兩組患者血清CRP、PCT、IL-6、IL-8、IL-10指標術(shù)后呈先升高后減低波動，其中CRP術(shù)后2 h開始明顯升高、術(shù)后第3天達到峰值后回落，兩組患者變化的趨勢相近。見圖1。血PCT術(shù)后2 h開始明顯升高，感染組患者血PCT上升速率高于觀察組，術(shù)后第1天兩組患者達到峰值后開始回落，感染組數(shù)值下降速率較觀察組快。見圖2。

圖1 兩組患者手術(shù)前后CRP水平平均值比較(mg/L)

圖2 兩組患者手術(shù)前后PCT水平平均值比較(ng/ml)

細胞因子IL-6、IL-8變化趨勢相同，術(shù)后即開始明顯升高，升高起始時間早于CRP、PCT；術(shù)后2 h感染組IL-6、IL-8指標升高速率高于觀察組；在術(shù)后第1天兩組達到峰值，感染組明顯高于觀察組；在達峰值后至術(shù)后3天，感染組指標下降速率緩于觀察組；術(shù)后3天到術(shù)后5天，感染組下降速率快于觀察組，呈先緩后急下降。見圖3～4。細胞因子IL-10變化趨勢比較見術(shù)后開始快速升高，感染組升高速率高于觀察組，至術(shù)后2 h升高速率減緩，術(shù)后第1天達峰值后回落；術(shù)后第3至5天IL-10感染組減低速率高于觀察組。見圖5。

圖3 兩組患者手術(shù)前后IL-6水平平均值比較(pg/ml)

圖4 兩組患者手術(shù)前后IL-8水平平均值比較(pg/ml)

圖5 兩組患者手術(shù)前后IL-10水平平均值比較(pg/ml)

3 討論

胸腔鏡肺癌根治術(shù)是目前治療NSCLC的主要外科手段，麻醉、出血、肺切除、淋巴結(jié)清掃等手術(shù)創(chuàng)傷均可造成機體全身炎性反應綜合征(SIRS)；研究表明手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)的SIRS明顯增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生，肺部感染為肺癌根治術(shù)后主要肺部并發(fā)癥，其中64%圍術(shù)期死亡和肺部感染有關(guān)[3、8]。預防和早期診斷肺部感染是術(shù)后快速康復的關(guān)鍵。多項研究[6，9]表明，性別影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，回顧分析STS數(shù)據(jù)庫27 844例肺切除病例顯示，男性術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡顯著增加。Lugg等研究發(fā)現(xiàn)吸煙是肺部并發(fā)癥的獨立危險因素(HR：2.0,95%CI:1.9～3.2,P=0.006)[10]。本研究中同樣發(fā)現(xiàn)男性、吸煙患者是肺部感染發(fā)生的高危人群，術(shù)后肺部感染發(fā)生幾率明顯增高。在手術(shù)損傷對比中，手術(shù)時間長短影響術(shù)后肺部感染發(fā)生，盡量縮短手術(shù)時間是預防肺部感染發(fā)生的重要措施。在腫瘤因素比較中發(fā)現(xiàn)中晚期肺癌、伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤性癌的NSCLC患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率高，究其原因考慮不僅和切除腫瘤對應的手術(shù)范圍廣、損傷大、時間長因素有關(guān)；還和腫瘤進展對機體細胞免疫功能抑制相關(guān)；在乳腺癌、卵巢癌等多項研究[11-13]中發(fā)現(xiàn)腫瘤進展可改變Th細胞因子的分泌譜，由Th1向Th2的漂移，從而誘導Treg(CD4+/CD25+/FOXP3+)細胞的產(chǎn)生并增強其抑制功能，可抑制抗原提呈，繼而抑制T細胞的功能發(fā)揮，發(fā)生免疫逃逸；圍術(shù)期細胞免疫功能減低導致術(shù)后肺部感染發(fā)生率增高。

手術(shù)創(chuàng)傷、肺部感染等病理過程通過體內(nèi)多種細胞因子的異常表達來參與完成；炎性細胞因子又可分為抗炎細胞因子和抑炎細胞因子，IL-6、IL-8為抗炎細胞因子，IL-10為抑炎細胞因子，兩種炎性因子互相影響共同參與上述病理過程。國內(nèi)吳英達等在食管癌手術(shù)患者圍術(shù)期監(jiān)測中得出IL-6、IL-8由手術(shù)開始后明顯上升，于術(shù)后1 h達到高峰后逐漸下降[14]。本研究也發(fā)現(xiàn)細胞因子IL-6、IL-8、IL-10在行胸腔鏡肺癌根治術(shù)后即迅速升高，但高峰于術(shù)后第1天出現(xiàn)；分析認為是由于手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后肺部感染先后發(fā)生導致的炎性細胞因子共同疊加增高造成差異的出現(xiàn)。通過觀察折線圖可發(fā)現(xiàn)，感染組術(shù)后2 h至術(shù)后1天峰值出現(xiàn)，炎性細胞因子升高明顯高于觀察組；說明炎性細胞因子(IL-6、IL-8、IL-10)水平變化和肺部感染密切相關(guān)，它的異常升高預示肺部感染的發(fā)生。同時炎性細胞因子升高早于CRP、PCT開始，且峰值早于CRP出現(xiàn),魯勇國等相關(guān)研究[15]也獲得類似結(jié)果；分析原因,IL-6是誘導肝細胞合成CRP、PCT的主要細胞因子，故早于CRP和PCT出現(xiàn)異常升高，對肺部感染輔助診斷上較CRP、PCT指標更早、更敏感。因此本研究認為，炎性細胞因子(IL-6、IL-8、IL-10)是診斷肺部感染的重要輔助指標；胸腔鏡肺癌根治術(shù)圍術(shù)期對炎性細胞因子水平連續(xù)監(jiān)測，觀察其上升速率、峰值時間、峰值增高情況，可實現(xiàn)術(shù)后肺部感染早期診斷，但具體診斷標準還需通過更大量、更完善的實驗數(shù)據(jù)的整理來制定。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，抑炎細胞因子IL-10是最早出現(xiàn)組間差異的檢測指標，在術(shù)后2 h兩組間即出現(xiàn)顯著差異，早于IL-6、IL-8、CRP、PCT；提示術(shù)后肺部感染發(fā)生和抑炎因子IL-10的過度表達相關(guān)。手術(shù)、感染等病理損傷過程引起機體炎性反應，首先是抗炎細胞因子IL-6、IL-8急劇增加[16]，同時機體炎性反應也激活抑炎作用；IL-10是重要抗炎作用的免疫調(diào)節(jié)性細胞因子，由Th2細胞產(chǎn)生，可明顯抑制多種炎性介質(zhì)的表達而減輕組織損傷。已有試驗[17-18]證實IL-10可抑制IL-6、IL-8的釋放，發(fā)揮抗炎作用。本研究中IL-10的變化趨勢和IL-6、IL-8相一致，證明機體抗炎、抑炎應答是協(xié)同激活；之后兩組間IL-10首先出現(xiàn)顯著差異，感染組水平遠高于觀察組，提示IL-10可能是導致術(shù)后肺部感染發(fā)生的始動因素；機體抑炎因子過高表達導致抗炎和抑炎作用失衡，產(chǎn)生免疫抑制效應，降低正常免疫反應，最終導致肺部感染發(fā)生；但本研究尚缺乏同期患者細胞免疫功能對比，故仍需要更多的試驗來證實。

綜上所述，外周血中炎性細胞因子IL-6、IL-8、IL-10變化和術(shù)后肺部感染發(fā)生密切相關(guān)，是早期診斷肺部感染的敏感輔助指標；胸腔鏡肺癌根治術(shù)圍術(shù)期對炎性細胞因子IL-6、IL-8、IL-10連續(xù)監(jiān)測可早期診斷術(shù)后肺部感染的發(fā)生。