張子云，汪 暉*，王 霞，婁雪嬌，張利娟，張 蓉，黃 瓊，常彩云，胡 聶，閆翠萍，毛慧慧，楊佳明，王 莉

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 430030；2.荊州市中心醫(yī)院；3.湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院；4.宜昌市中心人民醫(yī)院；5.武漢大學(xué)中南醫(yī)院；6.宜昌市第一人民醫(yī)院；7.恩施州中心醫(yī)院；8.天門市第一人民醫(yī)院；9.荊州市第一人民醫(yī)院

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎為特征的全身性自身免疫性疾病，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)晨僵、腫脹、疼痛，最后可發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，并喪失關(guān)節(jié)正常的功能[1]。該病病因不明，致殘率高[2]，焦慮和抑郁是最常見的心理問題[3]。合并抑郁會(huì)進(jìn)一步對(duì)病人造成不利影響，如增加醫(yī)療費(fèi)用，降低藥物療效，降低用藥依從性，增加并發(fā)癥發(fā)生率，影響疾病轉(zhuǎn)歸等。因此，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人伴發(fā)的心理問題需要引起包括臨床工作者、科研工作者及政策制定者在內(nèi)的高度重視[4]。國內(nèi)外已有不少學(xué)者對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的焦慮、抑郁等心理狀況及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行了調(diào)查[5?6]，然而不同研究所得出的結(jié)論尚不一致。因此，本研究對(duì)湖北省住院類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人進(jìn)行焦慮、抑郁的現(xiàn)狀調(diào)查，探討其危險(xiǎn)因素，為后期針對(duì)性的干預(yù)提供相應(yīng)的理論基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 于2019 年12 月，抽取湖北省9 所三級(jí)甲等醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人628 例進(jìn)行橫斷面調(diào)查，其中武漢市、恩施州、宜昌市、荊州市各2 所醫(yī)院，天門市1 所醫(yī)院。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)2010/2012 年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人；②年齡≥18歲；③理解認(rèn)知能力正常；④有清晰的表達(dá)能力；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、精神疾病且不能合作者；②存在一些嚴(yán)重疾病（如嚴(yán)重感染、心臟疾病、呼吸疾病、腎臟疾病等）且影響到疾病活動(dòng)度的病人；③調(diào)查期間有嚴(yán)重個(gè)人或家庭變故且影響到情緒的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人。本研究采用系統(tǒng)抽樣調(diào)查，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，容許誤差δ=0.05，總體率估計(jì)值為0.6，目前我國類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患病率為0.42%，湖北省人口數(shù)量約為5 723.77 萬人，因此，本研究總體含量N=24.04 萬，根據(jù)系統(tǒng)抽樣樣本含量估算公式得出本研究樣本量至少為374 例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 采用自制的一般資料調(diào)查表。人口學(xué)資料包括病人的性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、居住地、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)保類型等。疾病資料包括病人的既往史、病程、晨僵時(shí)間、疼痛、疾病活動(dòng)度及最近一次紅細(xì)胞沉降率等。其中疼痛采用視覺模擬評(píng)分法（VAS），0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛；疾病活動(dòng)度采用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)度評(píng)分（DAS28）[7]，DAS28 是歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟推薦的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)性評(píng)分系統(tǒng)，根據(jù)病人的28 個(gè)肢體關(guān)節(jié)腫脹、壓痛數(shù)量等使用疾病活動(dòng)度計(jì)算軟件得出分值，＜2.6分為疾病緩解，2.6～＜3.2 分為低疾病活動(dòng)度，3.2～

5.1 分為中疾病活動(dòng)度，＞5.1 分為高疾病活動(dòng)度。

1.2.2 健康評(píng)估問卷?殘疾指數(shù)（HAQ?DI）[8]該問卷用于評(píng)估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人功能狀態(tài)。由病人對(duì)涉及8 個(gè)功能方面（穿衣、起床、吃飯、行走、個(gè)人衛(wèi)生、觸物、捏物、活動(dòng)）的20 個(gè)問題進(jìn)行選擇，分4 級(jí)（0～3分）評(píng)分，得分越高表示軀體功能受限越嚴(yán)重。本研究中HAQ?DI 的重測(cè)信度為0.84,內(nèi)部一致性為0.86，在我國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎人群中具有良好的信效度。

1.2.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS） 該量表主要應(yīng)用于綜合醫(yī)院病人焦慮及抑郁篩查，共14 個(gè)條目，其中7個(gè)條目評(píng)定焦慮（HADS?A），7 個(gè)條目評(píng)定抑郁（HADS?D）。HADS 總體、焦慮亞量表及抑郁亞量表的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.879，0.806，0.806，重測(cè)信度組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）分別為0.945，0.921，0.932[9]。每個(gè)條目均采用Likert 4 級(jí)（0～3 分）計(jì)分，得分越高表示焦慮、抑郁越嚴(yán)重。得分0～7 分代表正常，8～10 分代表輕度抑郁或焦慮，11～14 分代表中度抑郁或焦慮，15～21 分代表重度抑郁或焦慮。

1.3 資料收集方法 在所抽樣單位風(fēng)濕免疫科病房對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，以保證調(diào)查的同質(zhì)性。選取病人入院3 d 內(nèi)隨機(jī)時(shí)間為調(diào)查節(jié)點(diǎn)，由調(diào)查者解釋研究目的，獲得病人知情同意后，由調(diào)查員采用統(tǒng)一引導(dǎo)語對(duì)其進(jìn)行資料收集，共發(fā)放問卷660 份，回收有效問卷628 份，有效回收率為95%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用頻數(shù)和構(gòu)成比描述調(diào)查對(duì)象一般資料，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人焦慮、抑郁、疼痛、疾病活動(dòng)度、身體功能得分，采用Pearson相關(guān)分析探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人焦慮、抑郁與疼痛、疾病活動(dòng)度、身體功能的相關(guān)性，采用Logistic 回歸分析影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人焦慮、抑郁的危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，行雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人一般資料 628 例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人年齡18～89（55.94±11.79）歲，病程（6.89±8.52）年。其余一般資料見表1。

表1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人一般資料(n=628)

2.2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人焦慮、抑郁、疼痛、疾病活動(dòng)度及身體功能得分情況 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人焦慮發(fā)生率為42.4%，抑郁發(fā)生率為36.5%，焦慮合并抑郁發(fā)生率為30.3%，HAQ?DI 得分為（0.87±0.81）分。詳見表2。

表2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人HADS、DAS28、VAS 得分及分級(jí)情況

2.3 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人疼痛、疾病活動(dòng)度、身體功能 與焦慮、抑郁的相關(guān)性（見表3）

表3 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人疼痛、疾病活動(dòng)度、身體功能與焦慮、抑郁的相關(guān)性（r 值）

2.4 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人焦慮、抑郁影響因素的單因素 分析（見表4）

表4 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人焦慮、抑郁影響因素的單因素分析（±s） 單位：分

表4 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人焦慮、抑郁影響因素的單因素分析（±s） 單位：分

項(xiàng)目 分類 例數(shù) HADS?A得分 統(tǒng)計(jì)值 P HADS?D得分 統(tǒng)計(jì)值 P性別t=?1.107 0.269 t=?0.736 0.462居住地男女農(nóng)村t=5.998＜0.001 t=4.869＜0.001 BMI F=0.493 0.687 F=0.566 0.683年齡F=2.316 0.100 F=3.118 0.045婚姻狀況F=1.322 0.266 F=0.900 0.441職業(yè)F=19.987＜0.001 F=14.276＜0.001文化程度城鎮(zhèn)低體重正常超重肥胖＜50 歲50～60 歲＞60 歲未婚已婚離異喪偶農(nóng)民單位員工個(gè)體經(jīng)營者其他文盲小學(xué)初中高中?？萍耙陨?31 493 341 282 91 327 143 32 186 197 237 27 568 14 16 279 99 25 219 48 236 169 119 54 6.49±3.95 6.93±4.08 7.71±3.92 5.80±3.95 6.84±4.81 6.73±4.00 7.23±3.77 6.81±4.49 6.28±4.05 6.98±3.73 7.09±4.28 6.07±4.38 6.78±4.01 7.54±4.68 8.44±3.50 8.12±4.01 6.13±3.16 4.28±3.78 5.79±4.01 9.02±4.75 7.58±3.83 6.83±4.24 5.35±3.33 4.81±3.34 F=13.846＜0.001 6.01±4.00 6.31±4.29 6.99±4.07 5.36±4.19 6.27±4.72 6.09±3.99 6.64±4.32 6.47±5.16 5.59±4.05 6.46±3.95 6.56±4.52 5.15±4.42 6.24±4.18 6.57±4.67 7.19±4.45 7.39±4.38 5.45±3.51 3.84±3.79 5.41±3.99 8.17±4.95 7.00±4.20 6.30±4.42 4.97±3.28 4.02±3.20 F=11.461＜0.001

（續(xù)表）

2.5 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人焦慮、抑郁影響因素的多因素分析 分別以是否存在焦慮、抑郁為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量及疼痛、疾病活動(dòng)度、HAQ?DI 評(píng)分作為自變量，進(jìn)行二分類Logistic 回歸分析，各變量賦值情況見表5，結(jié)果見表6、表7。

表5 各變量賦值情況

表6 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人焦慮影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

表7 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人抑郁影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 湖北省類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎住院病人焦慮及抑郁現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，湖北省類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎住院病人焦慮發(fā)生率為42.4%，抑郁發(fā)生率為36.5%，焦慮合并抑郁發(fā)生率為30.3%。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性疾病，無法治愈，只能通過長期服藥控制，長期藥物治療加重了病人及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給病人生活造成諸多不便。疾病所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形和功能障礙嚴(yán)重影響了病人的日常生活自理能力、活動(dòng)能力、社交關(guān)系及工作能力。以上因素對(duì)病人而言是一種長期的生活壓力，重大的生活壓力被認(rèn)為是負(fù)性情緒的重要預(yù)測(cè)因素。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與抑郁在神經(jīng)?內(nèi)分泌?免疫方面（細(xì)胞因子、下丘腦?垂體?腎上腺軸?單胺遞質(zhì)系統(tǒng)）有著共同的病理基礎(chǔ)，抑郁癥病人外周血中存在白介素?1、白介素?2、白介素?1β、腫瘤壞死因子?α 等細(xì)胞因子水平的升高，這些細(xì)胞因子在抑郁癥的發(fā)病機(jī)制中起到重要的作用[10?11]。而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎作為一種自身免疫性風(fēng)濕病，本身存在免疫紊亂和細(xì)胞因子水平的改變，進(jìn)一步增加了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人焦慮、抑郁發(fā)生率比李潔等[12?14]研究結(jié)果發(fā)生率高，可能與樣本量大小、研究質(zhì)量、使用的評(píng)估工具不同有關(guān)。

3.2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人焦慮、抑郁的危險(xiǎn)因素分析

3.2.1 社會(huì)人口學(xué)因素 本研究結(jié)果顯示，年齡、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、居住地、職業(yè)是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人焦慮、抑郁的危險(xiǎn)因素，與文振華等[15?16]研究結(jié)果相同。原因可能是：年齡越大的病人身體功能更差，且更多采取回避和屈服等應(yīng)對(duì)方式[17]；文化程度低、經(jīng)濟(jì)狀況差、居住在農(nóng)村的病人所能獲得的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源少，影響疾病的及時(shí)正規(guī)治療，其應(yīng)對(duì)和管理疾病的能力相對(duì)更差。提示護(hù)理人員應(yīng)在工作中重視該類人群的心理狀態(tài)，重視其疾病知識(shí)和心理調(diào)適知識(shí)的宣教。

3.2.2 病程 本研究結(jié)果顯示，病程是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人焦慮、抑郁的危險(xiǎn)因素，與Katchamart 等[14]研究結(jié)果一致。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病初期病情相對(duì)較輕，對(duì)病人各方面的負(fù)面影響較小，病人可能對(duì)疾病的治療及預(yù)后抱有較高的期望和希望；而病程超過10 年后，病人可能已經(jīng)接受和適應(yīng)了帶病生存的狀況，心態(tài)更加平和。

3.2.3 病情相關(guān)特征 本研究結(jié)果顯示，藥物治療效果和疾病活動(dòng)度是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人焦慮、抑郁的危險(xiǎn)因素。DAS28 評(píng)分是對(duì)壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、病人病情活動(dòng)自我評(píng)分、炎癥因子的綜合評(píng)價(jià)，代表疾病活動(dòng)度水平，DAS28 評(píng)分越高，病人承受的軀體癥狀更重，不舒適感更高，其對(duì)疾病的關(guān)注和擔(dān)憂也更多，病情負(fù)擔(dān)也更大，抑郁風(fēng)險(xiǎn)因而更高，與薛會(huì)元等[13，18]研究結(jié)果一致。Ng等[19]研究結(jié)果顯示，DAS28?ESR中的28 個(gè)關(guān)節(jié)壓痛數(shù)為抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果類似但不完全一致。

3.2.4 HAQ?DI 評(píng)分 本研究結(jié)果顯示，HAQ?DI 評(píng)分是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人焦慮、抑郁的危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究結(jié)果[20?21]一致。HAQ?DI 評(píng)分代表病人的基本軀體功能狀態(tài)，與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。病人軀體功能狀態(tài)越差，其日常生活自理能力更差，工作所受的影響也更大，心理壓力因而更大，更易引起焦慮、抑郁。

3.2.5 焦慮與抑郁的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，抑郁是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人焦慮發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，焦慮是抑郁發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究表明，焦慮和抑郁之間存在諸多關(guān)聯(lián)，二者具有共同的臨床表現(xiàn)、行為特點(diǎn)、基因背景、神經(jīng)生理機(jī)制及生物學(xué)基礎(chǔ)[22]，二者共病發(fā)生率較高。因此，對(duì)于只存在單純焦慮或抑郁情緒障礙的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，需盡早、及時(shí)干預(yù)，預(yù)防更多情緒障礙的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，湖北省類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人焦慮、抑郁發(fā)生率較高，自評(píng)藥物治療效果更差、疼痛程度更重、疾病活動(dòng)度更高的病人焦慮、抑郁發(fā)生率更高，且焦慮與抑郁互為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。建議醫(yī)務(wù)人員重視類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的焦慮、抑郁情緒障礙，積極控制病人疾病活動(dòng)度，減輕病人的疼痛，同時(shí)采取措施進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以降低其焦慮、抑郁程度，促進(jìn)身心健康。