阮春玉，王 穎，于海霞*

1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第910 醫(yī)院，福建 362000；2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

膝骨性關(guān)節(jié)炎是老年人群中常見的退行性骨關(guān)節(jié)疾病之一，隨著我國人口老齡化的加劇，其發(fā)病率也在逐漸攀升[1?2]。有報(bào)道稱，我國65 歲以上老年人群中有超過55.13%的人正遭受膝骨性關(guān)節(jié)炎的折磨，輕癥病人也表現(xiàn)為典型的關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、僵硬、腫脹，行動(dòng)能力或社會(huì)交往均顯著下降[3?4]。膝骨性關(guān)節(jié)炎已成為世界上四大致殘性疾病之一，給病人家庭、社會(huì)均帶來沉重負(fù)擔(dān)[5?6]。膝骨性關(guān)節(jié)炎術(shù)后病人康復(fù)過程較為緩慢，部分病人需進(jìn)行系統(tǒng)、科學(xué)康復(fù)訓(xùn)練方可獲得較為理想的康復(fù)效果，但不同病人對運(yùn)動(dòng)康復(fù)產(chǎn)生疼痛的耐受情況存在明顯差別，制定個(gè)性化康復(fù)方案有助于適應(yīng)個(gè)體需求，提升干預(yù)效果的同時(shí)避免不必要損傷對原發(fā)病產(chǎn)生的二次傷害[7?8]。當(dāng)前，膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制還未形成共識，臨床療法仍在不斷創(chuàng)新和探索中[9]。因此，本研究探討膝骨性關(guān)節(jié)炎術(shù)后病人在綜合評估基礎(chǔ)上開展不同強(qiáng)度、個(gè)性化康復(fù)鍛煉計(jì)劃的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 于2017 年1 月—2019 年6 月，選擇在我院住院的膝骨性關(guān)節(jié)炎微創(chuàng)術(shù)后病人120 例。病人對研究方案及干預(yù)方法均知情同意并簽署責(zé)任書，本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：醫(yī)學(xué)倫理214）。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“膝、髖和多關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療指南”[9]和最新膝骨關(guān)節(jié)炎循證國際指南縱覽[10]；因病初診；年齡45～65 歲；理解與表達(dá)能力正常；原發(fā)性疾病且均為單膝。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)有重創(chuàng)史或手術(shù)史；合并心腦血管疾病、惡性腫瘤、神經(jīng)性疾病、代謝異常等。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將入組對象分為對照組和試驗(yàn)組，每組60 例病人。對照組年齡（56.52±7.86）歲；男28 例，女32 例；患肢為左膝15 例，右膝45 例；文化程度：高中以下18 例，高中或中專29例，高中以上13 例；體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（22.83±3.64）kg/m2；病程（9.45±3.91）個(gè)月。試驗(yàn)組年齡（58.04±7.93）歲；男30 例，女30 例；患肢為左膝19 例，右膝41例；文化程度：高中以下16 例，高中或中專32 例，高中以上12 例；BMI 為（22.79±3.21）kg/m2；病程（9.87±4.28）個(gè)月。兩組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法 所有病人均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)膝骨性關(guān)節(jié)炎微創(chuàng)手術(shù)，避免技術(shù)差別影響預(yù)后過程，進(jìn)而對護(hù)理措施的效果造成干擾，研究團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格參照雙盲要求將每組對象分配到不同護(hù)理團(tuán)隊(duì)。

1.2.1 對照組干預(yù)方法 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)模式，包括體征監(jiān)測、飲食指導(dǎo)、心理關(guān)懷、健康宣教、護(hù)患互動(dòng)、局部按摩等，旨在防控并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，活絡(luò)肢體，緩解原發(fā)病灶疼痛感，并通過注意力轉(zhuǎn)移來排解積郁，提升護(hù)理依從性等。

1.2.2 試驗(yàn)組干預(yù)方法 采用漸進(jìn)康復(fù)模式，該模式包括3 個(gè)階段，各階段主要內(nèi)容及參與人員見表1，模擬測試階段評定方法見表2。參照模擬測試階段結(jié)果，充分考慮個(gè)體化特征，快速完善康復(fù)計(jì)劃。執(zhí)行團(tuán)隊(duì)需嚴(yán)格督促病人根據(jù)方案進(jìn)行日常性的康復(fù)訓(xùn)練，全程注意病人耐受情況及疲勞狀態(tài)，適當(dāng)情況下可即時(shí)終止當(dāng)日訓(xùn)練計(jì)劃。康復(fù)訓(xùn)練模式具體內(nèi)容見表3。

表1 漸進(jìn)康復(fù)模式執(zhí)行步驟

表2 漸進(jìn)康復(fù)模式模擬測試階段評定方法

表3 不同強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練模式具體內(nèi)容

1.3 數(shù)據(jù)收集方法 病人一般資料通過電子病歷檢索獲得，干預(yù)前及干預(yù)15 d、干預(yù)30 d 后采用美國特種外科醫(yī)院評分表[10]、VAS、康納?戴維森彈性量表[11]、HADS 評估病人膝關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、心理彈性、抑郁程度，并在干預(yù)30 d 后由病人自評依從性及滿意度，記錄不良事件發(fā)生情況，不良事件包括關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、關(guān)節(jié)感染、膝關(guān)節(jié)髕前疼痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測量方差分析。定性資料用例數(shù)、百分比描述，采用χ2檢驗(yàn)及非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)功能及疼痛評分比較（見表4）

表4 兩組病人干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)功能及疼痛評分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)功能及疼痛評分比較（±s） 單位：分

組別對照組試驗(yàn)組F 組間值例數(shù)60 60膝關(guān)節(jié)功能VAS 評分干預(yù)前67.44±2.60 68.07±2.30干預(yù)30 d 后79.00±1.55 89.11±1.44①干預(yù)前8.22±1.15 8.17±1.09干預(yù)30 d 后5.11±1.55 3.11±1.02①P 組間F 時(shí)間值P 時(shí)間F 交互值P 交互干預(yù)15 d 后70.08±1.81 75.14±1.65①71.315＜0.01 221.214＜0.01 35.114＜0.01干預(yù)15 d 后6.21±1.2 4.21±1.42①10.647＜0.01 105.458＜0.01 6.909＜0.01

①與同期對照組比較，P＜0.05。

2.2 兩組病人干預(yù)前后心理彈性和抑郁評分比較（見 表5）

表5 兩組病人干預(yù)前后心理彈性和抑郁評分比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人干預(yù)前后心理彈性和抑郁評分比較（±s） 單位：分

組別對照組試驗(yàn)組F 組間值例數(shù)60 60心理彈性抑郁干預(yù)前60.11±13.77 60.91±12.49干預(yù)30 d 后69.45±10.11 73.96±11.06①干預(yù)前7.04±1.12 6.95±1.05干預(yù)30 d 后3.77±0.40 1.23±0.32①P 組間F 時(shí)間值P 時(shí)間F 交互值P 交互干預(yù)15 d 后62.45±10.22 67.56±10.21①70.455＜0.01 210.448＜0.01 45.215＜0.01干預(yù)15 d 后5.46±0.51 4.20±0.68①8.687＜0.01 110.544＜0.01 12.101＜0.01

①與同期對照組比較，P＜0.05。

2.3 兩組病人依從性及滿意度比較（見表6）

表6 兩組病人依從性及滿意度比較 單位：例（%）

2.4 兩組病人不良事件發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組病人干預(yù)期間不良事件發(fā)生率為6.67%，對照組病人干預(yù)期間不良事件發(fā)生率為20.00%，試驗(yàn)組病人不良事件發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體起到承重作用的重要關(guān)節(jié)，隨著年齡的增長，關(guān)節(jié)磨損越大，人的骨質(zhì)會(huì)逐漸疏松，身體素質(zhì)逐漸下降，人體起到支撐作用的脛骨內(nèi)側(cè)則會(huì)首先開始沉降，導(dǎo)致力線內(nèi)移、膝骨外翻，最終形成膝骨性關(guān)節(jié)炎[12?13]。由于該疾病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，很難完全控制病情的發(fā)展，臨床常采取手術(shù)治療的方式對癥狀進(jìn)行緩解。隨著醫(yī)療水平的提高，微創(chuàng)手術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，得到了廣泛推廣[14?15]。但手術(shù)治療只是緩解了病情，術(shù)后不合理的活動(dòng)仍會(huì)帶來多種并發(fā)癥，甚至加重病情，術(shù)后治療期間配合系統(tǒng)科學(xué)的康復(fù)干預(yù)尤為重要[16?17]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組病人膝關(guān)節(jié)功能和疼痛得分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明術(shù)后治療期間配合功能鍛煉能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕疼痛程度，提高生活質(zhì)量[17]。術(shù)前護(hù)理人員與病人進(jìn)行面對面溝通交流，一方面便于醫(yī)護(hù)人員更加深入了解病人的病情，針對實(shí)際情況制定詳細(xì)的治療方案，保證病人日常的護(hù)理品質(zhì)[18?19]；另一方面，加深病人對疾病的認(rèn)知，鼓勵(lì)病人保持積極樂觀的心態(tài)，緩解病人的焦慮、抑郁等不良情緒。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)1 個(gè)月后試驗(yàn)組病人心理彈性評分、依從性及滿意度高于對照組，抑郁評分低于對照組（P＜0.05）。術(shù)后護(hù)理人員根據(jù)病人的實(shí)際情況，制訂不同強(qiáng)度漸進(jìn)式的鍛煉方案，鼓勵(lì)病人進(jìn)行適量的活動(dòng)，不僅可以使病人在承受范圍內(nèi)縮短了康復(fù)鍛煉時(shí)間，而且具有針對性的個(gè)性方案讓病人更能樹立信心，擁有更加積極的心態(tài)配合治療和康復(fù)鍛煉，獲得較高的滿意度[18?19]。試驗(yàn)組采取的康復(fù)訓(xùn)練是根據(jù)病人個(gè)體需求而綜合設(shè)計(jì)的，不僅考慮了病人當(dāng)前治療或康復(fù)的情緒狀態(tài)，更會(huì)深層次了解不同病人對疼痛的耐受程度及體力儲備情況，從而優(yōu)化訓(xùn)練方案及訓(xùn)練時(shí)長；其訓(xùn)練強(qiáng)度亦能更好匹配病人自身能力，因而能耐受訓(xùn)練初期的不適感，從而達(dá)到循序漸進(jìn)的效果[20]。此外，試驗(yàn)組病人在訓(xùn)練期間的不良事件發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組（20.00%）。護(hù)理人員在鍛煉期間依據(jù)病人耐受性差異制定了漸進(jìn)式鍛煉方案，輔助器材的使用和活動(dòng)范圍的逐步擴(kuò)大，有效促進(jìn)了病人的神經(jīng)和肌肉功能的恢復(fù)，促進(jìn)關(guān)節(jié)血液循環(huán)，提高了骨密度和骨強(qiáng)度，預(yù)防肌肉、組織萎縮[21]。同時(shí)，在設(shè)計(jì)初評定病人訓(xùn)練強(qiáng)度時(shí)即讓主治醫(yī)師及康復(fù)醫(yī)師參與其中，將綜合風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)作重要的評定標(biāo)準(zhǔn)，可以主動(dòng)篩查并規(guī)避可能風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員在督促病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)也能更好地了解病人風(fēng)險(xiǎn)狀況，對于存在高風(fēng)險(xiǎn)的病人盡可能加強(qiáng)探視頻率及時(shí)長，確保住院期間康復(fù)訓(xùn)練時(shí)動(dòng)作到位且安全，特別是維持膝關(guān)節(jié)做大的活動(dòng)范圍同時(shí)，避免了錯(cuò)誤動(dòng)作引起二次創(chuàng)傷[22]。