吳醫(yī)學(xué)，曲寶迪

青島市第八人民醫(yī)院，山東 266100

肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism,PTE）與深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）均屬靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）范疇，作為VTE 的臨床表現(xiàn)形式，其發(fā)病階段、部位各異，但易患病因素相同。近年來，國內(nèi)外有關(guān)肺血栓栓塞癥的研究成果相繼于專業(yè)期刊刊登，2018 年新版《中國血栓性疾病防治指南》[1]與《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[2]為預(yù)防VTE 提供了指導(dǎo)性意見。隨著國內(nèi)外醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腔鏡等微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)得到了長足發(fā)展，其胸腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于胸科疾病治療中，但作為一種創(chuàng)傷性治療手段，較之于非手術(shù)治療對病人增加了一定的風(fēng)險[3]，胸腔鏡下行胸科疾病手術(shù)易造成血管、肌肉損傷，麻醉、術(shù)后臥床會造成病人血液流速減慢，造成相應(yīng)部位靜脈血栓脫落隨血液流動進(jìn)入肺動脈，使發(fā)生術(shù)后并發(fā)肺血栓栓塞癥的風(fēng)險也相應(yīng)增大[4]。有研究顯示，有11%的肺血栓栓塞癥病人在發(fā)病1 h 內(nèi)死亡，而得到明確診斷的病人僅占29%[5]，在預(yù)防、診治全過程中臨床護(hù)理尤為重要。本研究基于德爾菲法構(gòu)建胸腔鏡術(shù)后肺血栓栓塞癥護(hù)理敏感指標(biāo)體系，為該病護(hù)理質(zhì)量評價提供理論依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立科研團(tuán)隊 課題科研團(tuán)隊共7 人，包括護(hù)理部主任1 人、外科護(hù)士長1 人、胸外科主任1 人、胸外科護(hù)士長1 人、主管護(hù)師3 人，其中博士1 人，碩士1 人，其余人員均為本科學(xué)歷，護(hù)理人員均有10 年以上豐富的一線工作經(jīng)歷及護(hù)理管理能力[6]。團(tuán)隊職責(zé)：建立架構(gòu)模型；檢索國內(nèi)外平臺相關(guān)文獻(xiàn)；確定專家函詢問卷；回收、篩選、整理函詢專家反饋意見；形成胸腔鏡術(shù)后肺血栓栓塞癥護(hù)理敏感指標(biāo)體系；對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；撰寫專業(yè)論文并形成科研成果；推進(jìn)成果評價及臨床應(yīng)用。

1.2 德爾菲法

1.2.1 選定函詢專家 共選定函詢專家17 人，均在3所三級甲等醫(yī)院從事臨床醫(yī)療及臨床護(hù)理、護(hù)理管理工作，其中護(hù)理人員具有10 年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)歷；所選定專家熟知本專業(yè)領(lǐng)域理論及技術(shù)，并在該專業(yè)領(lǐng)域具有權(quán)威性，充分考慮其臨床實(shí)踐經(jīng)驗與學(xué)術(shù)科研能力、經(jīng)歷，對本科研內(nèi)容具有積極性表達(dá)，并能對函詢條目及時提出權(quán)威性指導(dǎo)意見。其中男1 人，女16 人；年齡30～39 歲5 人，40～49 歲9 人，≥50 歲3人；博士2 人，碩士10 人，本科5 人。

1.2.2 形成函詢問卷 基于Donabedian 模型，以與其相關(guān)的關(guān)鍵詞（結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量、人力資源、制度管理、理論技能等）在文獻(xiàn)檢索平臺上進(jìn)行中英文檢索，經(jīng)反復(fù)篩選、整合形成函詢問卷條目初稿。向?qū)＜以斒稣n題立項背景、實(shí)施方法、臨床意義及函詢表回復(fù)的相關(guān)事項，形成專家函詢問卷。問卷條目采用Likert 5 級計分法，將第1 輪函詢專家指導(dǎo)性建議以重要性均數(shù)＞3.50 分、變異系數(shù)＜0.25 為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選與修改，形成第2 輪問卷；在第2 輪專家函詢意見趨于一致情況下結(jié)束函詢。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0、Excel 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。專家積極程度采用問卷回收率表示；專家權(quán)威程度采用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，為專家熟悉系數(shù)（Cs）與專家判斷系數(shù)（Ca）的算數(shù)平均值；專家協(xié)調(diào)程度以肯德爾和諧系數(shù)（Kendall's W）進(jìn)行評價。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度及權(quán)威程度 共進(jìn)行了2 輪專家函詢，第1 輪發(fā)放函詢問卷17 份，收回函詢問卷15 份，回收率為88%，并有13 名專家提出了指導(dǎo)性建議；第2 輪發(fā)放函詢問卷15 份，收回函詢問卷14 份，回收率為93%，并有4 名專家提出了指導(dǎo)性建議，變異系數(shù)低于臨界值，表明專家意見一致性極高。專家熟悉系數(shù)為0.955，判斷系數(shù)為0.965，權(quán)威系數(shù)為0.960。

2.2 專家協(xié)調(diào)程度（見表1）

表1 函詢專家協(xié)調(diào)程度

2.3 胸腔鏡術(shù)后肺血栓栓塞癥護(hù)理敏感指標(biāo)體系內(nèi)容 依據(jù)專家函詢結(jié)果對各條目進(jìn)行篩選、梳理、總結(jié)，以Donabedian 模型為架構(gòu)，最終形成包括3 項一級指標(biāo)、11 項二級指標(biāo)、80 項三級指標(biāo)的胸腔鏡術(shù)后肺血栓栓塞癥護(hù)理敏感指標(biāo)體系，見表2。

表2 胸腔鏡術(shù)后肺血栓栓塞癥護(hù)理敏感指標(biāo)體系內(nèi)容

（續(xù)表）

（續(xù)表）

3 討論

3.1 胸腔鏡術(shù)后肺血栓栓塞癥護(hù)理敏感指標(biāo)體系構(gòu)建的必要性 臨床護(hù)理實(shí)踐中護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)已廣泛應(yīng)用于監(jiān)測、評價護(hù)理質(zhì)量，并以此為依據(jù)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。鑒于胸科手術(shù)所致并發(fā)癥特點(diǎn)，如采取綜合、有效的醫(yī)療、護(hù)理干預(yù)措施可及時預(yù)防肺血栓栓塞癥的發(fā)生，而建立護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是控制臨床護(hù)理質(zhì)量的重要手段[7]。本科研課題基于Donabedian模型架構(gòu)，建立胸腔鏡術(shù)后肺血栓栓塞癥護(hù)理敏感指標(biāo)體系，有利于科學(xué)、積極地評價?？谱o(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)專科護(hù)理質(zhì)量的不斷提高[8?9]。

3.2 胸腔鏡術(shù)后肺血栓栓塞癥護(hù)理敏感指標(biāo)體系的科學(xué)性與可靠性 1969 年，美國學(xué)者Donabedian 創(chuàng)立了“三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)”理論，本科研課題以此為基礎(chǔ)，應(yīng)用德爾菲專家函詢法，對17 名專家進(jìn)行了2 輪函詢，其有效回收率均＞85%，共有17人次對指標(biāo)條目提出了修改建議。本科研課題函詢專家具有較高權(quán)威性，其權(quán)威系數(shù)＞0.90；2 輪函詢專家協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗結(jié)果表明函詢專家有較一致的指導(dǎo)意見，有效保證了該護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)評價體系的科學(xué)性與可靠性[10]。

3.3 胸腔鏡術(shù)后肺血栓栓塞癥護(hù)理敏感指標(biāo)體系的臨床應(yīng)用 建立科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、有效的胸腔鏡術(shù)后肺血栓栓塞癥護(hù)理敏感指標(biāo)體系對胸科護(hù)理質(zhì)量評價至關(guān)重要[11]。本研究形成的胸腔鏡術(shù)后肺血栓栓塞癥護(hù)理敏感指標(biāo)體系包括3 項一級指標(biāo)、11 項二級指標(biāo)、80 項三級指標(biāo)，在胸科護(hù)理工作質(zhì)量管理中能系統(tǒng)、準(zhǔn)確地反映出其真實(shí)的整體護(hù)理水平，為職能部門及醫(yī)院管理者對專科護(hù)理質(zhì)量評價、管理提供較為科學(xué)、可靠的依據(jù)，成為醫(yī)院建立HIS 系統(tǒng)護(hù)理管理數(shù)據(jù)的理論基 礎(chǔ)[12?13]。

作為護(hù)理管理的核心環(huán)節(jié)——護(hù)理質(zhì)量管理尤為重要[14]，護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)在于護(hù)理質(zhì)量評價[15]。本科研項目建立了科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)用的胸腔鏡術(shù)后肺血栓栓塞癥護(hù)理敏感指標(biāo)體系，為科學(xué)評價胸科護(hù)理質(zhì)量提供了理論基礎(chǔ)。