程傳耀，解智慧，柴慧芳，秦長江

(河南大學(xué)淮河醫(yī)院腫瘤科，河南 開封 475000)

結(jié)直腸癌發(fā)病率、病死率在全世界范圍內(nèi)處于較高水平，且發(fā)病率逐漸升高[1]。mFOLFOX6方案是結(jié)直腸癌常用治療方案，由亞葉酸鈣、奧沙利鉑、5-氟尿嘧啶組成，效果早已得到認(rèn)可[2]。但在全部直腸癌患者中，有部分患者屬于微衛(wèi)星不穩(wěn)定(microsatellite instability，MSI)直腸癌，這類患者的細(xì)胞突變頻率增加，抑癌基因活性降低，易激活癌基因，治療難度高[3]。對這類患者若單純采用mFOLFOX6方案化療可能無法獲得預(yù)期效果，考慮可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。程序性細(xì)胞死亡蛋白-1(programmed death-1，PD-1)抑制劑卡瑞利珠單抗采用重組技術(shù)制成，已被證實(shí)對多種惡性腫瘤者具有確切的治療效果[4]?？ㄈ鹄閱慰孤?lián)合常規(guī)化療治療惡性腫瘤患者可獲得良好的生存效益[5]。由此推測，將卡瑞利珠單抗輔助于mFOLFOX6方案可能會(huì)增加MSI結(jié)直腸癌治療獲益。基于此，本研究分析mFOLFOX6方案聯(lián)合卡瑞利珠單抗對MSI直腸癌患者免疫功能的影響，旨在改善MSI直腸癌患者治療現(xiàn)狀。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年6月至2020年6月河南大學(xué)淮河醫(yī)院收治的20例完成mFOLFOX6方案治療和3 a隨訪的MSI直腸癌患者(對照組)和完成mFOLFOX6方案聯(lián)合卡瑞利珠單抗治療和3 a隨訪的20例MSI直腸癌患者(觀察組)的臨床病理資料。對照組：男14例，女6例；年齡43～78(58.43±4.36)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.03～24.79(22.32±0.41)kg/m2；TNM分期[6]：Ⅱ期9例，Ⅲ期11例。觀察組：男15例，女5例；年齡41～78(58.39±4.11)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.15～24.64(22.24±0.38)kg/m2；TNM分期：Ⅱ期8例，Ⅲ期12例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1)病理組織學(xué)確診為直腸癌；2)免疫組化檢測證實(shí)為MSI；3)預(yù)計(jì)生存期不少于3個(gè)月；4)心電圖、腎功能、血常規(guī)檢查正常；5)TNM分期Ⅱ～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并其他惡性腫瘤；2)伴胃腸道出血；3)伴胸腔積液或腹腔積液；4)伴不可控的心律失常、心絞痛、高血壓等疾病；5)精神異?；蛘J(rèn)知不清導(dǎo)致資料記錄不完整。

1.3 方法對照組給予mFOLFOX6方案治療，觀察組給予mFOLFOX6方案聯(lián)合卡瑞利珠單抗。mFOLFOX6方案：亞葉酸鈣(山西普德藥業(yè)有限公司，批號：20170211)靜脈滴注，400 mg/m2，滴注時(shí)間為2 h，d1；奧沙利鉑(齊魯制藥有限公司，批號：20170103)靜脈滴注，85 mg/m2，滴注時(shí)間為2 h，d1；5-氟尿嘧啶(江蘇南通精華制藥集團(tuán)股份有限公司，批號：20170122)微泵靜脈注射，2 400 mg/m2，d1；2周為1個(gè)周期，治療4個(gè)周期?？ㄈ鹄閱慰梗菏褂每ㄈ鹄閱慰?江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：S20190027)靜脈滴注，200 mg，d1，2周為1個(gè)周期，治療4個(gè)周期。

1.4 評價(jià)指標(biāo)近期療效：治療4個(gè)周期后，根據(jù)實(shí)體瘤的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1版[7]評估臨床療效。完全緩解(complete response，CR)：病灶完全消失，維持時(shí)間>1個(gè)月；部分緩解(partial response，PR)：腫瘤最長徑之和較治療前縮小≥30%，維持時(shí)間>1個(gè)月；疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)：腫瘤最長徑之和較治療前縮小<30%，維持時(shí)間>1個(gè)月；疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)：出現(xiàn)新病灶或腫瘤最長徑增大程度≥20%。以CR+PR計(jì)算總有效率。免疫功能指標(biāo)：治療前、治療4個(gè)周期后，分別采集患者晨起空腹3 mL外周靜脈血，應(yīng)用FACA Calibur型流式細(xì)胞儀(美國BD公司)測定T細(xì)胞亞群中CD4+、CD8+水平。生存情況：隨訪3 a，統(tǒng)計(jì)生存時(shí)間及生存率。不良反應(yīng)[8]：統(tǒng)計(jì)治療期間周圍神經(jīng)炎(肌電圖檢查可見失神經(jīng)改變或白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高)、胃腸道反應(yīng)(患者主訴，包括惡性、嘔吐等)、骨髓抑制(血小板、粒細(xì)胞、白細(xì)胞、血紅蛋白降低)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組近期療效比較觀察組總有效率為80.00%，高于對照組的50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.956，P=0.047)。見表1。

表1 2組近期療效比較

2.2 2組治療前后免疫功能指標(biāo)比較觀察組治療前CD4+、CD8+水平分別為(31.12±2.68)%、(32.68±1.69)%，對照組分別為(31.08±2.17)%、(32.79±2.13)%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.052，P=0.959；t=0.181，P=0.857)。觀察組治療后CD4+、CD8+水平分別為(33.68±1.48)%、(30.27±1.71)%，與治療前比較，CD4+水平升高，而CD8+水平均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.541，P<0.001；t=538.892，P<0.001)。對照組治療后CD4+、CD8+水平分別為(31.95±1.59)%、(31.51±1.75)%，與治療前比較，CD4+水平升高，而CD8+水平均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.708，P<0.001；t=15.064，P<0.001)。治療后，觀察組CD4+水平高于對照組，而CD8+水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.224，P=0.032；t=2.267，P=0.029)。

2.3 2組生存情況比較觀察組生存時(shí)間為(31.65±1.87)個(gè)月，長于對照組的(26.55±2.68)個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.979，P<0.001)；觀察組生存率為75.00%(15/20)，對照組為60.00%(12/20)，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.026，P=0.311)。見圖1。

圖1 2組生存曲線比較

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較2組不良反應(yīng)主要為周圍神經(jīng)炎、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制，均為輕度，且發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.114，P=0.736；χ2=0.102，P=0.749；χ2=0.125，P=0.723)。見表2。

表2 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n(%)

3 討論

結(jié)直腸癌患者早期無特殊癥狀，就診時(shí)患者多已進(jìn)展至中晚期，治療以化療為主。mFOLFOX6方案是結(jié)直腸癌常用治療方法，已被證實(shí)有確切治療效果。研究[9]發(fā)現(xiàn)，在mFOLFOX6方案化療基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫治療可提升直腸癌整體治療效果，延長患者生存時(shí)間?？ㄈ鹄閱慰故且环N新型免疫治療藥物，目前已獲批用于肺癌、食管癌等惡性腫瘤的治療，被證實(shí)具有較理想的治療效果，尤其在調(diào)節(jié)患者免疫功能方面效果確切[10]。

MSI是結(jié)直腸癌發(fā)病機(jī)制之一，由微衛(wèi)星錯(cuò)配引起。Ashktorab等[11]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，MSI在結(jié)直腸癌患者尤為常見，約為17%。由于錯(cuò)配修復(fù)缺陷，使MSI患者累積的基因突變較多，對腫瘤免疫原性產(chǎn)生影響，可見MSI與免疫具有密切的關(guān)聯(lián)，故這類患者的治療難度也較高。但結(jié)合MSI直腸癌的發(fā)病情況推測，免疫檢查點(diǎn)抑制劑卡瑞利珠單抗可能對MSI直腸癌有積極作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，雖組間總生存率比較無差異，但隨訪3 a的生存時(shí)間長于對照組?？梢姡琺FOLFOX6方案單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合卡瑞利珠單抗治療均具有確切的治療效果，MSI直腸癌患者在mFOLFOX6方案基礎(chǔ)上聯(lián)合卡瑞利珠單抗治療療效確切，利于提升總有效率，延長生存時(shí)間。分析原因?yàn)椋簃FOLFOX6方案由奧沙利鉑、5-氟尿嘧啶、亞葉酸鈣組成。其中奧沙利鉑是一種鉑類抗腫瘤藥物，具有細(xì)胞毒性，可以通過誘導(dǎo)免疫原性細(xì)胞死亡達(dá)到抗腫瘤的功效，同時(shí)可改善腫瘤微環(huán)境，調(diào)節(jié)腫瘤免疫應(yīng)答，且不受MSI狀態(tài)影響，不易產(chǎn)生耐藥[12]。5-氟尿嘧啶在進(jìn)入機(jī)體后通過代謝酶轉(zhuǎn)化作用，可抑制DNA合成，同時(shí)對RNA也有抑制作用，繼而產(chǎn)生抗腫瘤之效[13]。亞葉酸鈣則主要是葉酸的解毒劑，與氟尿嘧啶結(jié)合可抑制DNA生成，抑制腫瘤細(xì)胞增殖，提升抗腫瘤功效[14]。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合卡瑞利珠單抗治療，后者可以通過調(diào)節(jié)免疫機(jī)制激活細(xì)胞功能，抑制腫瘤生長[15]。故聯(lián)合方案效果更優(yōu)。

研究[16]表明，對惡性腫瘤患者使用奧沙利鉑聯(lián)合PD-1抗體的治療可發(fā)揮兩者協(xié)同增效機(jī)制，提升獲益。本研究還觀察了2組的免疫功能指標(biāo)。結(jié)果顯示：治療4個(gè)周期后，2組CD4+水平均升高，且觀察組高于對照組，2組CD8+水平均下降，且觀察組低于對照組。CD4+、CD8+水平?jīng)Q定著T細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)功能，兩者的穩(wěn)態(tài)對機(jī)體的免疫應(yīng)答正常維持具有重要作用，CD4+T細(xì)胞可協(xié)調(diào)機(jī)體的B細(xì)胞分化，從而產(chǎn)生抗體，而CD8+T細(xì)胞則對抗體的形成及分泌過程具有抑制作用，阻滯T細(xì)胞的分化[17]。可見，mFOLFOX6方案、卡瑞利珠單抗治療均具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用，而兩者結(jié)合用于MSI直腸癌患者更有利于改善患者的免疫功能。分析原因?yàn)椋簥W沙利鉑可作用于JAK-STAT信號通路，JAK-STAT信號通路改變會(huì)導(dǎo)致免疫失調(diào)，奧沙利鉑作為鉑類藥物對此具有調(diào)節(jié)作用，從而增加T細(xì)胞的活性，改善免疫功能，調(diào)節(jié)免疫指標(biāo)水平[18]?？ㄈ鹄閱慰怪委熆梢詫細(xì)胞表面的PD-1產(chǎn)生抑制作用，從而阻斷惡性腫瘤細(xì)胞抑制信號，解除免疫抑制，誘導(dǎo)T細(xì)胞增殖，達(dá)到調(diào)節(jié)免疫功能的效果[19]。本研究分析治療方案安全性發(fā)現(xiàn)，2組主要不良反應(yīng)均為周圍神經(jīng)炎、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制，且發(fā)生率相近，說明增加卡瑞利珠單抗治療不增加不良反應(yīng)。但有研究[20]表明，多數(shù)惡性腫瘤患者使用卡瑞利珠單抗治療會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)，但大部分具有可逆性，通過早期識別與預(yù)防、干預(yù)可避免不良反應(yīng)的發(fā)生。故關(guān)于mFOLFOX6方案、卡瑞利珠單抗聯(lián)合使用是否真正具有理想的安全性，還需要在未來進(jìn)一步增加樣本量，進(jìn)行大樣本、前瞻性、多中心的研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，MSI直腸癌患者在mFOLFOX6方案基礎(chǔ)上聯(lián)合卡瑞利珠單抗治療，療效確切，患者免疫功能改善、生存時(shí)間延長，且安全可靠。