王俊雅

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450052)

膀胱癌根治回腸原位新膀胱術(shù)是治療膀胱癌的有效術(shù)式，具有正位排尿、內(nèi)壓低的優(yōu)點(diǎn)，但用回腸代膀胱后患者原膀胱處感覺功能及主動(dòng)收縮能力降低，患者需要依靠增加腹壓來完成排尿，易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)排尿困難、尿失禁等排尿功能障礙[1]。短視頻示范教育和排尿功能訓(xùn)練是臨床常用的術(shù)后干預(yù)方案，其中短視頻示范教育可增強(qiáng)患者術(shù)后康復(fù)信心、提高術(shù)后排尿功能訓(xùn)練的依從性，排尿功能訓(xùn)練通過予以患者貯尿功能、尿意習(xí)慣、排尿方式、控尿方式等訓(xùn)練，可一定程度上恢復(fù)患者陰部神經(jīng)的生理興奮性、誘導(dǎo)尿道外括約肌有效收縮，一定程度上改善患者排尿功能[2]，但因其缺乏對(duì)盆底肌肉的有效訓(xùn)練，尿道、肛門、陰道等周圍肌肉的肌張力及協(xié)調(diào)性較差，影響患者術(shù)后排尿功能恢復(fù)，患者術(shù)后尿失禁發(fā)生率較高[3]。盆底肌Kegel運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過指導(dǎo)患者開展盆底肌肉訓(xùn)練，對(duì)產(chǎn)后盆底肌力康復(fù)具有較好療效，但目前盆底肌Kegel運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合短視頻示范教育應(yīng)用于膀胱癌根治回腸原位新膀胱術(shù)后患者相關(guān)研究較少[4]?；诖?，本研究觀察鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的膀胱癌根治回腸原位新膀胱術(shù)后患者53例開展盆底肌Kegel運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合短視頻示范教育的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2018年10月至2019年10月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的膀胱癌根治回腸原位新膀胱術(shù)后患者105例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對(duì)照組52例：男34例，女18例；年齡32～76(63.54±5.63)歲；病程2～43(14.27±3.69)個(gè)月；病理類型：腺癌22例，鱗癌15例，移行細(xì)胞癌15例；疾病類型：三角區(qū)腫瘤17例，原發(fā)腫瘤23例，復(fù)發(fā)腫瘤12例。研究組53例：男37例，女16例；年齡34～77(63.75±5.94)歲；病程2～41(14.13±3.05)個(gè)月；病理類型：腺癌25例，鱗癌12例，移行細(xì)胞癌16例；疾病類型：三角區(qū)腫瘤14例，原發(fā)腫瘤22例，復(fù)發(fā)腫瘤17例。本研究已經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬已簽署知情同意書。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《NCCN臨床實(shí)踐指南：膀胱癌》中膀胱癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)病理活檢確診；行膀胱癌根治回腸原位新膀胱術(shù)；術(shù)后無明顯并發(fā)癥；年齡為30～80歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他惡性腫瘤；伴有肢體運(yùn)動(dòng)障礙；脫落病例。

1.2 干預(yù)方法2組患者均給予基礎(chǔ)干預(yù)：妥善固定導(dǎo)管，確保引流管通暢，每天記錄各引流管的具體引流量及引流液性狀，觀察傷口滲血、滲液等情況，定期更換敷料以確保傷口清潔；予以術(shù)后鎮(zhèn)痛；積極預(yù)防肺部感染及壓瘡。

對(duì)照組術(shù)后給予短視頻示范教育和排尿功能訓(xùn)練：1)短視頻示范教育：邀請(qǐng)恢復(fù)較好的患者，征得其同意下邀請(qǐng)其參與錄制短視頻，分享術(shù)后自身心理變化、克服困難的方法，增強(qiáng)患者恢復(fù)信心。持續(xù)30 min；2)排尿功能訓(xùn)練：1)貯尿功能訓(xùn)練：于術(shù)后1周，定期夾閉及開放導(dǎo)尿管，逐漸將時(shí)間間隔由0.5 h調(diào)整至2～3 h，使得每次排尿量逐漸增加至250 mL以循序漸進(jìn)增加新膀胱的充盈度、促進(jìn)其有效排空；2)尿意習(xí)慣訓(xùn)練：根據(jù)患者日常生活習(xí)慣及軀體活動(dòng)次數(shù)，制定詳細(xì)的排尿時(shí)間及次數(shù)安排表，指導(dǎo)患者白天排尿次數(shù)為6～8次，夜間排尿次數(shù)為2～3次，以促使患者大腦皮層重建新的貯尿排尿生理反射；3)排尿方式訓(xùn)練：囑患者通過收縮腹肌來增加腹壓排尿。于術(shù)后2周 ，囑患者排尿時(shí)經(jīng)右手掌心輕輕按摩腹部，當(dāng)感覺膀胱頂部已經(jīng)降低至于恥骨聯(lián)合處于同一水平時(shí)，可用左手手指輕輕向下輕壓腹部以促使腹肌收縮、刺激膀胱排尿；與此同時(shí)經(jīng)右手護(hù)住腹股溝區(qū)以避免腹股溝疝發(fā)生；4)控尿方式訓(xùn)練：于術(shù)后3周，取患者坐位，保持背部直立、兩腿分開的同時(shí)，收縮肛門括約肌及盆底肌，每次收縮5 s后即放松10 s，每次30 min，3次/d。

研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加盆底肌Kegel運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：1)囑患者平躺，保持雙膝彎曲；2)一收一放：快速收縮臀部肌肉的同時(shí)向上提肛，保持肛門、陰道及尿道緊閉后，快速放松；連續(xù)練習(xí)一收一放10～15次后休息15 s；3)緩慢收放會(huì)陰處肌肉，連續(xù)練習(xí)10～15次后休息15 s。每次練習(xí)20 min，3次/d。2組患者均干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1)排尿情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：分別于干預(yù)前、干預(yù)后統(tǒng)計(jì)2組患者尿量、膀胱容量；2)尿流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：分別于干預(yù)前、干預(yù)后經(jīng)尿流動(dòng)力學(xué)檢查統(tǒng)計(jì)2組患者膀胱逼尿肌壓力和尿流率；3)尿失禁發(fā)生率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：分別于術(shù)后拔除尿管后20 d、30 d、90 d統(tǒng)計(jì)尿失禁發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組排尿情況比較干預(yù)后研究組患者尿量、膀胱容量均顯著高于對(duì)照組(t=23.968,P<0.001;t=16.089,P<0.001)。見表1。

表1 2組患者排尿情況比較 mL

2.2 2組尿流動(dòng)力學(xué)比較干預(yù)后研究組患者膀胱逼尿肌壓力、尿流率均顯著高于對(duì)照組(t=11.315,P<0.001;t=3.942,P<0.001)。見表2。

表2 2組患者尿流動(dòng)力學(xué)比較

2.3 2組尿失禁發(fā)生率比較研究組術(shù)后拔除尿管后20 d、30 d、90 d尿失禁發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(20.75%和44.23%，16.98%和40.38%，7.55%和28.85%；χ2=10.126,P=0.001;χ2=10.064,P=0.002;χ2=8.335,P=0.004)。見表3。

表3 2組患者尿失禁發(fā)生率比較 n(%)

3 討論

膀胱癌根治回腸原位新膀胱術(shù)通過截取患者回腸末端去管化后人工制作儲(chǔ)尿囊，于后尿道及輸尿管處分別行吻合，最大限度恢復(fù)生理狀態(tài)下的可控性尿道改造，患者可經(jīng)由原尿道自主排尿，但生理性排尿反射減弱，患者術(shù)后可表現(xiàn)為不同程度的貯尿、排尿、控尿等排尿功能障礙[6]。臨床術(shù)后多予以短視頻示范教育和排尿功能訓(xùn)練，通過短視頻示范教育來增強(qiáng)患者對(duì)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的依從性，通過循序漸進(jìn)的排尿功能訓(xùn)練來誘導(dǎo)膀胱充盈、有效排空、自主收縮，逐漸重塑患者陰部神經(jīng)肌電生理活性，加強(qiáng)尿道括約肌收縮功能，改善患者排尿功能[7]；但因其側(cè)重于參與排尿的相關(guān)肌肉的電生理功能訓(xùn)練，對(duì)盆底肌力強(qiáng)度的相關(guān)訓(xùn)練較少，患者術(shù)后仍可出現(xiàn)較為嚴(yán)重的尿失禁。轉(zhuǎn)變干預(yù)方式以增強(qiáng)盆底肌肉的肌肉強(qiáng)度是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[8]。

盆底肌Kegel運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系通過指導(dǎo)患者開展不間斷的盆底肌肉鍛煉[9]，可有效改善尿道括約肌的肌張力，協(xié)調(diào)括約肌及逼尿肌的收縮協(xié)調(diào)性，提高盆底肌整體彈性及承載功能，促進(jìn)患者術(shù)后排尿功能的盡快恢復(fù)[10]。

尿量、膀胱容量、胱逼尿肌壓力、尿流率均為排尿功能指標(biāo)，其數(shù)值與排尿功能正相關(guān)。本研究中，干預(yù)后研究組尿量、膀胱容量、胱逼尿肌壓力、尿流率均顯著高于對(duì)照組，表明短視頻示范教育結(jié)合盆底肌Kegel運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)用于膀胱癌根治回腸原位新膀胱術(shù)后患者可通過增強(qiáng)患者盆底肌力來改善患者排尿功能。究其原因：新膀胱的收縮作用主要由腹腔內(nèi)壓驅(qū)動(dòng)及新膀胱替代性收縮來完成，短視頻示范教育可有效消除患者對(duì)術(shù)后排尿功能的擔(dān)憂[11]，改善術(shù)后形象，提高對(duì)排尿功能訓(xùn)練的依從性，一定程度上喚醒排尿肌肉的神經(jīng)支配，增強(qiáng)患者對(duì)膀胱充盈感的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，從而增強(qiáng)患者對(duì)貯尿、排尿、控尿等調(diào)控能力[12]；盆底肌Kegel運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在此基礎(chǔ)上可改善尿流連續(xù)性促進(jìn)陰部自主神經(jīng)的自我調(diào)節(jié)能力，加強(qiáng)對(duì)新膀胱的充盈感的神經(jīng)沖動(dòng)的感知、傳導(dǎo)、分析、整合，促使患者養(yǎng)成定量排尿的生理習(xí)慣，促使患者在大腦皮層重建新的貯尿排尿反射，提高盆底肌肉的肌張力及收縮協(xié)調(diào)性，進(jìn)一步提高患者排尿功能[13-14]。

本研究中，干預(yù)后研究組術(shù)后拔除尿管后20 d、30 d、90 d尿失禁發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，表明短視頻示范教育結(jié)合盆底肌Kegel運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)用于膀胱癌根治回腸原位新膀胱術(shù)后患者可減少尿失禁。研究[15]認(rèn)為，盆底肌Kegel運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效提高盆底肌肉協(xié)調(diào)收縮的平均壓力及峰值，整體改善盆底肌肉強(qiáng)度，促使陰部神經(jīng)生理興奮性的恢復(fù)，增強(qiáng)新膀胱自控力，從而改善因盆底肌肉薄弱導(dǎo)致的尿失禁。

綜上所述，短視頻示范教育結(jié)合盆底肌Kegel運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)用于膀胱癌根治回腸原位新膀胱術(shù)后患者可通過增強(qiáng)患者盆底肌力來改善患者排尿功能及尿流動(dòng)力學(xué)水平，減少尿失禁，值得臨床推廣應(yīng)用。