康立征，張桂榮（通訊作者），楊 月

（北京市豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院藥劑科 北京 100033）

高血壓是最常見的心血管疾病。它不僅提高冠心病的發(fā)病率，而且易導(dǎo)致腦血管意外、心腎損害等，嚴(yán)重危害人類健康，影響生活質(zhì)量。僅2012，由它的并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡人數(shù)高達(dá)9.4 億，是全球疾病負(fù)擔(dān)的主要危險(xiǎn)因素[1]。因此，為了解口服降壓藥在門診中的應(yīng)用，并為臨床醫(yī)師安全、有效、經(jīng)濟(jì)地應(yīng)用降壓藥提供參考，特此對我院2018 門診口服降壓藥的使用情況分析。

1.資料與方法

1.1 資料來源

從我院計(jì)算機(jī)HIS 網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)模塊提取2018 年門診口服降壓藥的藥品數(shù)據(jù)，列出藥品名稱、規(guī)格、用量、金額等。

1.2 方法

根據(jù)《新編藥物學(xué)》第17 版[2]的規(guī)定，參閱藥品使用說明書等，對門診降壓藥物進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，其中含有抗高血壓藥包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑（CCB）、β 受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑及復(fù)方制劑的金額分析。使用WHO 推薦的DDDs 分析方法，根據(jù)第17 版《新藥理學(xué)》和藥物說明書。DDDs=總銷售量×內(nèi)容/DDD 值。DDDs值越大，藥物的使用頻率越高，藥物的臨床傾向越大。

從表1 可以看出，CCB、ARB、復(fù)方制劑在三類藥物中所占比例較高，銷售金額位居前三位，說明這些一線降壓藥物，長期使用后，在臨床上得到認(rèn)可，并為廣大患者所認(rèn)可。CCB 在臨床上仍占主導(dǎo)地位。ARB 是阻斷血管緊張素Ⅱ受體發(fā)揮降壓作用，特別是，可逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，改善心功能[3-4]。也適用于左心室肥厚、心力衰竭、預(yù)防房顫、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿、不能耐受ACEI 的患者。不良反應(yīng)罕見。長時(shí)間使用可增加血鉀。應(yīng)關(guān)注監(jiān)測血鉀和肌酐水平的波動(dòng)。孕婦，有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和高鉀血癥的患者應(yīng)禁止使用。

2.2 抗高血壓藥物銷售金額情況

口服降壓藥物銷售金額依次為：苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜）、硝苯地平控釋片（拜新同）、厄貝沙坦氫氯噻嗪片（依倫平）等，見表2。

表2 抗高血壓藥物銷售金額前十位

2.結(jié)果

2.1 抗高血壓藥物用藥金額及比例

門診口服降壓藥金額排名依次為CCB 類、ARB 類、復(fù)合制劑、β 受體阻斷劑、ACEI 類、利尿劑，見表1。

表1 2018 年門診口服抗高血壓藥銷售金額及構(gòu)成比

由表2 可知，銷售金額排序前2 位的藥物被鈣離子拮抗劑占據(jù)，結(jié)合我院金融街社區(qū)居民的老年病高血壓病特點(diǎn)，表明我院臨床醫(yī)生比較傾向?qū)υ擃愃幬锏倪x擇。CCB 血管選擇性高，擴(kuò)張血管效果好，有較好的防止腦卒中、血管性癡呆和抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，適用于不同程度的高血壓，尤其是對老年性高血壓、單純收縮期高血壓的患者療效顯著，且不影響糖、脂肪代謝。苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜）、硝苯地平控釋制劑由于長效、平穩(wěn)降壓作用，能抑制晨間血壓上升，降壓幅度會(huì)隨基礎(chǔ)血壓增高而增大，1 次/d，患者的依從性更佳[5-6]。

2.3 抗高血壓藥物使用頻度情況

我院抗高血壓藥物DDDs 依次為：呋塞米片、螺內(nèi)酯片、苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜）等，見表3。

表3 抗高血壓藥物用藥頻度DDDs 前十位

3.討論

利尿劑有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑。適用于輕中度高血壓，在鹽敏感性高血壓[7]，合并肥胖或糖尿病，更年期婦女和老年高血壓有較強(qiáng)的降壓作用。利尿劑的降壓機(jī)制是通過鈉引流降低高血容量負(fù)荷。

利尿劑是治療高血壓的基本藥物。它們有許多優(yōu)點(diǎn)。各種利尿劑的降壓作用相似。降壓作用主要是通過排泄，減少細(xì)胞外體積，降低外周血管阻力。降壓的起效角度溫和，持續(xù)時(shí)間相對較長，效果持久。服藥2 ～3 周后效果達(dá)到最大。適用于輕度至中度高血壓。它們能預(yù)防心腦血管并發(fā)癥，作用效果好，價(jià)格低廉。它們在小范圍應(yīng)用中單獨(dú)使用，對于中度至重度高血壓患者，降壓效果較差。高尿酸血癥、痛風(fēng)和糖尿病患者也應(yīng)避免使用這些藥物。因此常與其他降壓藥一起使用，以增加效果，減少副作用。因此，螺內(nèi)酯片和呋塞米片是2018 年DDDs 排名的前兩位。一些數(shù)據(jù)顯示利尿劑在聯(lián)合用藥中占主導(dǎo)地位。

高鹽敏感性的原發(fā)性高血壓的原因尚不清楚，并且有許多機(jī)制決定了體內(nèi)血壓的水平。因此，從病理和生理角度對高血壓的治療不應(yīng)局限于一個(gè)目標(biāo)。包括不同作用機(jī)制的藥物的抗高血壓作用可能是協(xié)同的或互補(bǔ)的。小劑量聯(lián)合用藥可減少單次大劑量用藥引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)。藥物的組合可以相互限制另一種藥物引起的不良補(bǔ)償。有利于預(yù)防和治療患者的各種危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥。新的歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南認(rèn)為，使用兩種藥物組合開始治療的好處包括：在聯(lián)合治療中應(yīng)用小劑量的兩種藥物，以避免在完全劑量的情況下應(yīng)用單一藥物的不良反應(yīng)。對于血壓極高的患者，聯(lián)合治療可避免單藥治療徒勞無功，減少器官損傷。它簡化了治療，同時(shí)提高了患者對治療的依從性。

聯(lián)合用藥也是治療高血壓的重要原則。聯(lián)合降壓治療可干擾多種升壓機(jī)制。小劑量降壓藥聯(lián)合治療，可減少不良反應(yīng)；兩種不同峰值效果的藥物聯(lián)合治療，還可延長降壓時(shí)間，實(shí)現(xiàn)長期穩(wěn)定降壓，并加強(qiáng)對靶器官的保護(hù)[8]。

我院降壓藥的使用基本符合分步治療的原則。臨床醫(yī)生一般比較喜歡降壓效果輕、不良反應(yīng)少的藥物。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，以CCB+ARB、CCB+ACEI、ACEI+利尿劑等為主的組合方案，其中CCB、ARB 均可擴(kuò)張動(dòng)脈，ARB 還可擴(kuò)張靜脈，協(xié)同降壓，又可消除CCB 踝部水腫，部分阻斷交感神經(jīng)張力上升和心率加快，而這類組合方案是優(yōu)先組合方案，符合我國高血壓防治指南推薦的聯(lián)合用藥原則。

綜上所述，我院降壓藥的使用基本合理，符合目前的用藥趨勢。降壓藥已經(jīng)向長效制劑發(fā)展，與國內(nèi)外總體趨勢基本一致，用藥基本能達(dá)到不同層次患者的需要，實(shí)現(xiàn)了安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥的目標(biāo)。降壓藥物的遴選主要著眼于患者的降壓效果、禁忌證、不良反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)因素等。由于降壓藥物的不同特點(diǎn)和患者的個(gè)體差異，仍要求臨床醫(yī)生在工作中堅(jiān)持治療目的，制定個(gè)體化給藥方案，增加療效，減少不良反應(yīng)，以達(dá)到合理用藥的宗旨。