顧 琰，李 毅（通訊作者）

（常州市第二人民醫(yī)院體檢中心 江蘇 常州 213000）

慢性病屬于一類病程漫長的非傳染性疾病，普通人群中高血壓、糖尿病和高脂血癥等慢性病極為常見，短時間內(nèi)的致死率不高，但隨著病情持續(xù)進展，多種高危因素會相互疊加，引起多個器官及系統(tǒng)功能障礙，極大程度降低生活質(zhì)量[1]。近十年來我國城鄉(xiāng)居民的體檢意識不斷增強，部分人群體檢時會發(fā)現(xiàn)糖脂代謝異常或血壓輕微升高，與正常人群比，高危人群發(fā)展為慢性疾病的風險顯著上升。目前醫(yī)學模式發(fā)生了很大的改變，除了有效的院內(nèi)救治外，對慢性病高危人群的預防與控制越來越重要，通過進行一系列飲食及生活指導，減少慢性病的發(fā)生概率，起到“未病先防”的目的[2]。傳統(tǒng)的健康管理缺乏一定針對性，大多數(shù)高危群體對慢性病的認知度低，尤其居家期間難以持續(xù)進行干預，導致慢性病的發(fā)病形式不樂觀。慢性病健康管理是一種新型管理模式，從健康檔案、精細護理、信息化隨訪等多個方面進行管理，干預效果頗佳[3]，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本次研究自2018 年1 月—2019 年3 月一段時間，共納入我院體檢中心慢性病高危人群73 例，入組前詢問研究對象的意見，均簽字同意并全部納入觀察，無任何失隨病例。依據(jù)隨機-對照原則分兩組，對照組33 例中男性19 例，女性14 例，年齡47 ～58 歲，平均年齡（52.31±3.45） 歲，BMI 在17.5 ～23.98 kg/m2，平均（19.85±2.07）kg/m2，教育水平：小學及以下10 例，初高中12 例，大學及以上11 例。干預組40 例中男性21 例，女性19 例，年齡45 ～59 歲，平均年齡（53.02±3.84）歲，BMI 在17.20 ～24.27 kg/m2，平均（20.04±2.11）kg/m2，教育水平：小學及以下14 例，初高中16 例，大學及以上10 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可以進行比較。

納入標準：（1）研究對象為體檢的慢性病高危人群，年齡＞18 歲，無器質(zhì)性病變；（2）尊重個人隱私權，僅用于醫(yī)學研究；（3）研究對象有一定交流能力，意識清楚，可以配合研究和檢查。

排除標準：（1）有軀體或心理性疾病、先天遺傳性疾病及生命狀態(tài)不穩(wěn)定者；（2）有長期臥床、鼻飼喂養(yǎng)及各種原因不能正常交流和配合者；（3）有中途退出、意外事件或死亡者；（4）有毒品、酒精、精神類或麻醉藥物依賴者；（5）正在參與其他研究者。

1.2 管理方法

對照組選用常規(guī)管理模式，在完成常規(guī)體檢后，體檢醫(yī)師出具體檢報告，向患者詳細說明異常檢查結(jié)果，進行一系列的生活、飲食及運動指導方案，囑患者按時回訪，定期復查。

干預組選用慢性病健康管理模式，首先建立一支慢性病健康管理團隊，計算機內(nèi)錄入患者完善健康檔案，包括姓名、性別、年齡及各項檢查、飲食、睡眠等基礎情況，專業(yè)醫(yī)師根據(jù)血脂、血糖、血壓的變化，標記出重點管理人群，針對性的制定管理方案。（1）健康宣教，門診采用宣傳畫、小冊子或多媒體視頻形式，來宣傳慢性病的前期表現(xiàn)、發(fā)病特點和心腦血管疾病的危害，告知用藥的必要性，每個月1 次組織健康講座，邀請業(yè)內(nèi)專家集中授課，提高對于慢性疾病的認識，解答患者的疑惑。（2）強化管理，根據(jù)不同慢性病群體的高危因素，做好針對性的干預，對于血糖偏高者，建議糖尿病飲食，避免淀粉、米飯、水果等高糖食物，多食用膳食纖維或無糖食品，做好血糖的監(jiān)測工作，以有氧運動為主，如游泳、慢跑等；對于血脂高者，避免高脂肪、油炸、垃圾食品及碳酸飲料，每天保持30 ～60 min 晨跑，飲食宜清淡；對于血壓高者，生活環(huán)境以安靜、靜謐為主，保持愉悅、舒暢的情緒，避免勞累，戒煙限酒，避免刺激性電影或畫面，可以聽輕音樂、文藝片；對于卒中和冠心病風險者，關注患者病情，必要時輔助用藥控制“三高”。（3）回訪工作，可以建立微信群或QQ 群，隨時群內(nèi)聯(lián)系；每月電話或短信隨訪1 次，詢問患者健康管理情況，督促患者定時復查；建立微信公眾號，定時發(fā)送一些慢性病的相關知識，提高對于慢性疾病的認識。（4）組內(nèi)監(jiān)督，以居住及活動區(qū)域為劃分標準，組織慢性病自我監(jiān)督小組，小組內(nèi)人員相互了解及溝通，形成一種相互監(jiān)督、相互促進的氛圍，同時運用現(xiàn)代運動手環(huán)或監(jiān)測儀來實時監(jiān)測患者運動情況。（5）隨時改進，每月1 次隨訪后總結(jié)患者的個人管理情況，將結(jié)果反饋，隨時調(diào)整。兩組以持續(xù)干預1 年為基準。

1.3 觀察指標

干預1 年后記錄患者高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病和卒中的發(fā)生情況，同時統(tǒng)一發(fā)放《慢性病認知度調(diào)查問卷》，內(nèi)容由25 個問題組成，每個問題采用0 ～4 分制，總計100 分，由患者自主作答。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結(jié)果

2.1 慢性病控制情況

對照組慢性病總發(fā)生率30.30% 高于干預組的10.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者慢性病控制情況分析（例）

2.2 慢性病認知度

對照組慢性病認知度評分低于干預組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者慢性病認知度評分分析（± s，分）

表2 兩組患者慢性病認知度評分分析（± s，分）

組別 例數(shù) 認知度評分干預組 40 92.07±6.23對照組 33 81.25±6.89 t 7.040 P 0.000

3.討論

隨著生活方式和飲食習慣的改變，人們面臨著更多慢性病的高危因素，如高齡、煙酒嗜好、不良作息、高壓工作環(huán)境及負面情緒等，多種不良因素相互作用，導致慢性疾病的風險上升。高血壓、高血糖及高脂血癥為常見的3 大慢性疾病，在我國高危人群眾多，一旦出現(xiàn)病程遷延難愈，不僅造成腦、心、腎等重要臟器的慢性損害，還帶來了巨大的經(jīng)濟負擔。有研究認為高血壓、高血糖是急性心腦血管疾病的高危因素，也與甲亢、甲減、骨質(zhì)疏松癥等多種代謝性疾病有關。流行病學報道我國70%的人處于亞健康狀態(tài)，也就是慢性病的前期狀態(tài)，然而大部分人群對于慢性病的認知度不足，導致慢性病的防治及管理現(xiàn)狀欠佳[4]。近年來我國健康管理得到了很大發(fā)展，體檢中心作為一個地區(qū)慢性疾病管理的重要環(huán)節(jié)，承擔著慢性疾病的防治工作，將慢性病高危人群管理作為健康管理工作的重要一部分[5]。

本次采用慢性病健康管理模式中，將計算機技術與現(xiàn)代信息通訊相結(jié)合，一方面幫助高危人群建立個人健康檔案，通過體檢大數(shù)據(jù)分析，及時發(fā)現(xiàn)患者的健康問題，做好針對性干預方案；另一方面通過QQ、微信等現(xiàn)代通訊或運動手環(huán)，更為便捷高效，改變了傳統(tǒng)信息交流不及時的缺點，可以實時與患者取得聯(lián)系，針對有疑難之處，提供配套的解決方案，及時發(fā)現(xiàn)及避免慢性病的患病高危因素[6]。慢性病高危人群患者一般無任何不適，起病多隱匿，尤其農(nóng)村地區(qū)人群的想法較為頑固，自我管理能力低下，導致慢性病的發(fā)生風險顯著上升[7]。本次健康管理模式中加強了患者的宣教工作，從源頭上來強化患者意識，提高自我管理能力，通過飲食、運動、生活、作息等方面，減少主要健康危險因素的暴露[8]。經(jīng)慢性病健康管理模式后干預組慢性病總發(fā)生率低于對照組，而且患者對于慢性病認知度評分有了明顯提高，均說明慢性病健康管理模式可以提高慢性病高危人群的認知度，降低慢性病的發(fā)生，值得應用。