周連君

（重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 重慶 402560）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）在病變過程中可迅速加重，常表現(xiàn)出彌漫性損傷特點，各機(jī)制下肺部功能受到抑制，帶給機(jī)體呼吸窘迫等癥狀，當(dāng)治療時機(jī)被錯過后，可發(fā)展至低氧血癥，也有患者存在呼吸衰竭癥狀[1]。針對各呼吸癥狀，需對其行通氣治療，各方案中機(jī)械通氣得到重視，能維持呼吸通暢。既往有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用多，治療期間能保持較長通氣時間，但并非所有ARDS 者均能耐受，為抑制應(yīng)激癥狀，還需對其行鎮(zhèn)定劑治療，也會發(fā)生相關(guān)肺炎?，F(xiàn)階段序貫通氣得到重視，經(jīng)此措施可達(dá)到控制窗切換的效果，在維持較好氧氣供應(yīng)的基礎(chǔ)上，可減少插管不良事件，也可避免脫機(jī)困難等問題。而且此通氣狀態(tài)下，能進(jìn)行氣道保護(hù)，對各類氣道損傷有預(yù)防作用[2]。對此，根據(jù)需求篩選92 例ARDS 者，旨在判斷有創(chuàng)-無創(chuàng)機(jī)械通氣的效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

篩選我院2020 年4 月—2021 年4 月92 例ARDS 者，隨機(jī)分為聯(lián)合組和一般組，各46 例。聯(lián)合組實施有創(chuàng)-無創(chuàng)機(jī)械通氣，一般組實施有創(chuàng)機(jī)械通氣。聯(lián)合組：發(fā)病時間達(dá)到1～9 h，平均（4.52±1.83）h；16例女，30例男；ISS 分值達(dá)到25 ～46 分，平均（36.94±1.06）分；年齡27 ～58 歲，平均年齡（42.45±2.36）歲。一般組：發(fā)病時間達(dá)到1 ～10 h，平均（5.07±1.34）h；17 例女，29例男；ISS分值達(dá)到24～47分，平均（37.18±1.55）分；年齡26 ～59 歲，平均年齡（43.10±3.19）歲。組間一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），可比較。

入組原則：符合ARDS 鑒別標(biāo)準(zhǔn)且確診；可觀察到肺部陰影；簽署同意書；均符合機(jī)械通氣適應(yīng)證；不存在慢性心肺病變。

排除原則：低氧血癥者；此前有機(jī)械通氣史；哺乳妊娠者；頜面部受損者；存在全身性感染病變。

1.2 方法

聯(lián)合組實施有創(chuàng)-無創(chuàng)機(jī)械通氣。根據(jù)需求調(diào)整儀器模式，即SIMV 模式，協(xié)助患者俯臥，前期行對應(yīng)有創(chuàng)通氣后，根據(jù)機(jī)體情況增加PEEP，此過程中需行肺復(fù)張操作，若有低血壓事件需暫停。保持12 h/次的SBT 測驗，評估患者脫機(jī)情況，若達(dá)到切換時間窗，則對患者行拔管操作。后對無創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，將其模式調(diào)整為S/T，對其行通氣治療，當(dāng)ARDS 者自主功能逐漸恢復(fù)后，可行低壓力通氣治療。此過程中需行輔助排痰護(hù)理，癥狀減輕后可調(diào)整疏通間隔，逐漸減少支撐，以減少撤機(jī)困難等事件。

一般組實施有創(chuàng)通氣。根據(jù)通氣需求調(diào)整儀器模式，即壓迫調(diào)控通氣模式，需對潮氣數(shù)參數(shù)行相應(yīng)調(diào)整，將其控制在6 ～8 mL/kg，后根據(jù)機(jī)體所處狀態(tài)調(diào)整PEEP，此參數(shù)初始值控制在10 ～25 cmH2O，對應(yīng)調(diào)整后觀察PIP 變化情況，此數(shù)值需不超過45 cmH2O，在各參數(shù)調(diào)整后行通氣治療即可。

1.3 觀察指標(biāo)

血?dú)鈾z查過程中項目除PaO2外，還包括PaCO2。

炎癥檢查過程中項目主要是TNF-α 和IL-6。

恢復(fù)情況涉及項目較多，除通氣、住院時間外，需統(tǒng)計治療期間VAP、氣道損傷發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，血?dú)?、炎癥指標(biāo)、治療時間等計量資料用（± s）表示，行t檢驗；VAP、氣道損傷等計數(shù)資料，用百分率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 血?dú)庵笜?biāo)

治療前兩組的血?dú)庵笜?biāo)無顯著差異（P＞0.05）。治療后，聯(lián)合組的PaO2高于一般組，聯(lián)合組的PaCO2低于一般組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較[± s，（mmHg）]

表1 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較[± s，（mmHg）]

PaCO2治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 46 48.04±5.13 92.14±3.06 78.93±5.05 45.03±3.91一般組 46 48.55±5.09 85.91±4.27 78.46±5.33 49.82±4.02 t 0.4786 8.0434 0.4341 5.7931 P 0.6334 0.0000 0.6652 0.0000組別 例數(shù)PaO2

2.2 兩組炎癥指標(biāo)比較

治療前兩組的炎癥指標(biāo)無顯著差異（P＞0.05）；治療后，聯(lián)合組的TNF-α、IL-6 低于一般組，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎癥指標(biāo)比較[± s，（ng/L）]

表2 兩組炎癥指標(biāo)比較[± s，（ng/L）]

IL-6治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 46 31.05±4.03 4.03±0.95 20.49±2.60 6.95±1.02一般組 46 31.62±4.71 8.14±1.33 20.13±2.13 9.04±1.38 t 0.6237 17.0550 0.7264 8.2603 P 0.5344 0.0000 0.4695 0.0000組別 例數(shù)TNF-α

2.3 兩組治療時間及并發(fā)癥情況

治療時間聯(lián)合組短于一般組，VAP、氣道損傷聯(lián)合組（8.70%、13.04%）低于一般組（28.26%、32.61%），（P＜0.05），見表3。

表3 恢復(fù)情況比較

3.討論

ARDS 在當(dāng)前較常見，炎癥反應(yīng)為此疾病的病理特征，對應(yīng)創(chuàng)傷后ARDS 可呈加重趨勢。此病變進(jìn)展過程中，可發(fā)生炎癥失控的情況，自我破壞機(jī)制下，肺部微血管會受到損傷，可能會增加其通透性。治療被耽誤后，肺泡會進(jìn)行液體的不斷滲出，而此液體含有豐富蛋白質(zhì)，可造成水腫情況，嚴(yán)重者會向低氧血癥進(jìn)展。為保證呼吸功能，臨床對行機(jī)械通氣治療。對應(yīng)治療過程中，機(jī)械通氣應(yīng)用多，此措施能發(fā)揮較好祛痰效果，也能糾正通氣效果[3]。但長期氣管損傷下，可能造成病菌入侵，會引起VAP 等事件，此時撤機(jī)難度會增加。此外，ARDS 機(jī)體營養(yǎng)極差，需行持續(xù)通氣治療，常增加治療負(fù)擔(dān)。通氣技術(shù)得到提升后，無創(chuàng)通氣理念被提出，同時在ARDS治療中得到重視。此類通氣操作便捷，經(jīng)模式調(diào)整后，能加速血液彌漫，利于控制心臟負(fù)荷，能在治療期間抑制低氧血癥。對應(yīng)通氣治療過程中，無需進(jìn)行氣管插管，能在通氣期間形成防御，可避免VAD 等事件。治療后機(jī)體CO2潴留情況可得到大幅度改善，可恢復(fù)ARDS 者的心肺功能，以解除機(jī)體呼吸障礙等癥狀[4]。

但單純無創(chuàng)通氣也很難得到大眾認(rèn)可，此過程氣道保護(hù)效果欠佳，若ARDS 者處于昏迷狀態(tài)，或存在明顯頜面部損傷，則不適用此通氣方式，需行通氣措施調(diào)整?，F(xiàn)階段序貫通氣理念（有創(chuàng)-無創(chuàng)機(jī)械聯(lián)合通氣）被提出，即在通氣治療期間，前期可行有創(chuàng)通氣，當(dāng)各體征趨于正常而無法行撤機(jī)操作時，調(diào)整通氣方式至無創(chuàng)通氣[5]。此過程中能有效減輕呼吸肌疲勞情況，利于恢復(fù)呼吸道生理功能，使患者通氣情況得到較好改善。序貫通氣過程中，能在達(dá)到通氣治療的基礎(chǔ)上，使有創(chuàng)通氣時間減少，此過程中可預(yù)防VAP，使心肺功能好轉(zhuǎn)。相比持續(xù)有創(chuàng)通氣，此措施的實施還能控制通氣成本，以減輕ARDS 者治療負(fù)擔(dān)[6]。此外，序貫治療中所采用的體位為俯臥位，此機(jī)制下能控制腹腔腹壓情況，可重新開放患者肺泡。經(jīng)體位調(diào)整，能縮小肺葉體積，可達(dá)到較好肺泡復(fù)張效果，也能控制通氣量，使機(jī)體通氣功能改善。ARDS 進(jìn)展中，TNF-α 有促進(jìn)作用，若此指標(biāo)升高，可造成血管通透性的改變，而IL-6 在機(jī)體代謝中能對中性粒細(xì)胞進(jìn)行激活，此過程中炎癥癥狀會加重。經(jīng)序貫通氣治療后，各指標(biāo)均改善，能抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，加速ARDS 恢復(fù)。

綜上，經(jīng)有創(chuàng)-無創(chuàng)機(jī)械通氣實施，除在治療期間能發(fā)揮較顯著的血?dú)?、炎癥恢復(fù)效果外，也能保持通氣安全。