張 曦

（貴陽(yáng)市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 貴州 貴陽(yáng) 550006）

膿毒癥是指因感染引起的器官功能障礙，是燒傷、重度創(chuàng)傷和外科手術(shù)中常見的并發(fā)癥之一，隨著病程進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸，可惡化為膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS），危及患者性命安全[1]。臨床治療本病常采用連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification, CBP），可改善炎癥反應(yīng)，加強(qiáng)機(jī)體免疫機(jī)制，促進(jìn)血流循環(huán)，強(qiáng)化細(xì)胞屏障保護(hù)功能[2-3]。血必凈注射液是一種中藥制劑，具有化瘀解毒的功效，可抑制炎癥介質(zhì)合成與釋放，改善血流指標(biāo)，糾正凝血功能障礙，改善膿毒癥免疫紊亂狀態(tài)[3-4]。據(jù)此，本研究從患者的多方面生理情況和病理情況來探討CBP 聯(lián)合血必凈治療膿毒癥的臨床療效，現(xiàn)研究結(jié)果報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

入組對(duì)象為2018 年1 月—2020 年1 月我院ICU 收治的71 例膿毒癥患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用CBP 聯(lián)合血必凈注射液治療。觀察組36 例，男21 例，女15 例，年齡40 ～80 歲，平均年齡（58.35±12.65）歲，病程0.5 ～2.5 d。對(duì)照組35 例，男24 例，女11 例，年齡42 ～76 歲，平均年齡（56.54±11.12）歲，病程1 ～2.5 d?；€數(shù)據(jù)無顯著差異（P＞0.05），可比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；患者及家屬對(duì)本次研究知情，且自愿參與，并簽署知情同意書；對(duì)本組用藥無過敏反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)疾?。蝗焉锘虿溉槠谂?；有惡性腫瘤病史。

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用CBP 聯(lián)合血必凈注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040033，用法為50 mL+NS100 mL，靜滴，bid，連續(xù)7 d）治療。CBP（機(jī)器型號(hào)為Gambro 公司產(chǎn)的Prismaflex）行持續(xù)24 h 床旁高流量靜脈-靜脈血液透析濾過，濾器為M100 SRT AN69，每隔24 h 更換一次濾器，持續(xù)7 d。置換液流量2 000 ～3 000 mL/h，血流速120 ～200 mL/min，若凝血功能障礙，予枸櫞酸抗凝治療，超濾量根據(jù)患者病情調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前后APTT、PT、D-D（D 二聚體）、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、PCT、TNF-α、IL-6 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的凝血指標(biāo)對(duì)比

治療后，觀察組APTT、PT、D-D 水平較對(duì)照組顯著降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后的凝血指標(biāo)比較（± s）

PT/s治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 36 57.42±7.86 30.61±5.25 18.59±2.64 10.95±0.75對(duì)照組 35 56.08±7.40 38.26±5.58 18.47±2.45 13.02±0.86 t 0.739 5.941 0.198 10.759 P 0.462 0.000 0.843 0.000組別 例數(shù)APTT/s D-D/（μg·mL-1）治療前 治療后觀察組 36 6.9±1.6 4.3±1.1對(duì)照組 35 6.5±1.1 5.8±1.5 t 1.224 4.815 P 0.225 0.000組別 例數(shù)

2.2 兩組患者治療前后的免疫指標(biāo)對(duì)比

治療后，觀察組的免疫指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后的免疫指標(biāo)比較（± s）

表2 兩組患者治療前后的免疫指標(biāo)比較（± s）

CD8+/%治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 36 34.07±6.56 43.96±6.52 28.44±4.75 20.64±3.28對(duì)照組 35 34.85±6.35 37.04±5.72 27.95±4.65 25.85±3.96 t 0.509 4.749 0.439 6.045 P 0.613 0.000 0.662 0.000組別 例數(shù)CD4+/%

表2（續(xù)）

2.3 兩組患者治療前后的炎癥指標(biāo)對(duì)比

治療后，觀察組的炎癥水平較對(duì)照組顯著降低且觀察組低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后的炎癥指標(biāo)比較（± s）

表3 兩組患者治療前后的炎癥指標(biāo)比較（± s）

組別 例數(shù)PCT/（ng·L-1）TNF-α/（pg·mL-1）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 36 1.52±0.15 0.42±0.05 96.08±6.02 38.40±3.25對(duì)照組 35 1.50±0.12 0.85±0.10 95.30±6.00 52.60±4.52 t 0.619 23.013 0.547 15.231 P 0.538 0.000 0.586 0.000 IL-6/（ng·L-1）治療前 治療后觀察組 36 52.17±11.32 34.82±8.47對(duì)照組 35 51.85±11.35 40.24±9.06 t 0.119 2.605 P 0.906 0.011組別 例數(shù)

3.討論

膿毒癥是一個(gè)復(fù)雜的、網(wǎng)絡(luò)化的生理和病理反應(yīng)過程，由一系列炎癥和免疫細(xì)胞及其衍生的炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、凝血物質(zhì)、氧自由基等共同作用產(chǎn)生。凝血功能異常可發(fā)生在膿毒癥進(jìn)程的各個(gè)階段，其發(fā)生率為50%～70%，其中約35%繼發(fā)DIC，凝血功能障礙與多器官衰竭的發(fā)生和死亡密切相關(guān)。許多研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥時(shí)炎癥反應(yīng)與凝血功能異常相互作用、相互促進(jìn)，形成級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)。當(dāng)患者機(jī)體內(nèi)有炎癥反應(yīng)或積攢大量毒素時(shí)，會(huì)激活凝血系統(tǒng)，繼而損傷大量凝血因子，致使其活性下降，凝血水平增高[6-7]。而本組研究結(jié)果表明，經(jīng)治療干預(yù)后觀察組的APTT、PT、DD 較對(duì)照組顯著改善，這說明聯(lián)合方案可有效改善凝血功能，控制病情進(jìn)展，避免器官受損。CBP 可有效地清除炎癥介質(zhì)，終止細(xì)胞因子的瀑布反應(yīng)，減少了對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞和血流動(dòng)力學(xué)的影響，從而改善凝血功能。血必凈的制劑成分中有川芎、赤芍、紅花和丹參等，可共奏活血化瘀之功，可有效促進(jìn)血流，改善凝血水平。

免疫失調(diào)作為本病重要的病理改變，主要表現(xiàn)為免疫力降低、凋亡水平上升，CD4+/CD8+T 細(xì)胞比值失調(diào)，同時(shí)調(diào)節(jié)性免疫細(xì)胞活性增加。T 淋巴細(xì)胞形態(tài)和功能變化是膿毒癥后期發(fā)生免疫麻痹的重要作用機(jī)制，而嚴(yán)重的免疫抑制與院內(nèi)感染發(fā)生率、病死率和長(zhǎng)期并發(fā)癥增加有關(guān)[8-9]。本文結(jié)果顯示，觀察組的各項(xiàng)免疫指標(biāo)改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示觀察組可更加有效地調(diào)整淋巴細(xì)胞亞群比例，改善免疫功能。CBP 不是被動(dòng)地在清除炎癥因子，而是通過調(diào)劑機(jī)體防御機(jī)制，來促使機(jī)體功能恢復(fù)如初[10]，CBP 可有效清除炎癥介質(zhì)，下調(diào)促炎和抗炎介質(zhì)濃度，終止細(xì)胞因子的瀑布反應(yīng)，強(qiáng)化細(xì)胞對(duì)菌血癥和內(nèi)毒素血癥的高敏反應(yīng)，加強(qiáng)免疫機(jī)制，另外，有科研報(bào)道發(fā)現(xiàn)血必凈中有大量藥物可調(diào)控免疫因子，維持機(jī)體免疫功能。

全身炎癥反應(yīng)是膿毒癥發(fā)生、進(jìn)展的基礎(chǔ)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，PCT 屬于降鈣素前體物質(zhì)，隨病菌感染程度增高而增多，TNF-α、IL-6 屬于促炎因子，可激活免疫細(xì)胞因子產(chǎn)生炎性物質(zhì)，不但會(huì)對(duì)免疫功能造成負(fù)面影響，還會(huì)破壞多臟器屏障，導(dǎo)致患者的全身炎癥反應(yīng)加重[4]。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)聯(lián)合方案治療后，觀察組的炎癥因子較對(duì)照組明顯改善，這表明CBP 可通過下調(diào)炎癥介質(zhì)，降低炎癥水平，合理阻滯病情進(jìn)展，血必凈可拮抗血液內(nèi)毒素活性，抑制早期大量炎癥因子的產(chǎn)生。

綜上所述，對(duì)膿毒癥患者采取CBP 聯(lián)合血必凈治療方案，可有效改善其凝血功能和免疫功能，減輕炎癥水平，提高預(yù)后轉(zhuǎn)歸效果，值得參考。