周 波，楊 志，秦冬梅，何 昭，王 娟，敬官明

（大英縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 四川 遂寧 629300）

急性缺血性腦梗死是一種急性腦血液循環(huán)障礙性的疾病。溶栓治療、抗凝治療、抗血小板聚集治療等是急性缺血性腦梗死的主要治療手段，其中溶栓治療是其最佳診治手段。歐洲卒中組織（ESO）指南2008 指出[1]：卒中發(fā)生3 h 內(nèi)，使用rt-PA 進(jìn)行溶栓治療能顯著改善腦梗死結(jié)局。在全球范圍來(lái)說(shuō)，急性腦梗死是導(dǎo)致死亡的主要原因之一，疾病的治療費(fèi)用較高，患者的社會(huì)功能受到影響，對(duì)人們的生命和經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成了一定影響。在臨床治療中，血管再通、缺血再灌注等方式可改善預(yù)后，血栓彈力圖（thromboela-stogram, TEG）的應(yīng)用，將凝血纖溶過程進(jìn)行模擬從而呈現(xiàn)出來(lái)，能直觀地看到凝血情況，利于疾病的治療。為研究血栓彈力圖在溶栓治療中的使用效果與價(jià)值，故選擇我院卒中中心腦梗死患者，現(xiàn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行闡述。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019 年7 月—2020 年7 月收治的70 例急性腦梗死患者，其中男性36 例，女性34 例，中位年齡56 歲。所有患者在入院后均進(jìn)行CT 頭顱檢查。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間0.5 ～4.5 h 就診，進(jìn)行重組人組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療，經(jīng)頭顱CT、MRI 確診，符合神經(jīng)介入血管內(nèi)治療學(xué)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院制定的急性腦梗死溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過治療后7 d 病情無(wú)好轉(zhuǎn)，無(wú)顯著神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損[3]。

1.2 方法

所有患者入院后進(jìn)行靜脈溶栓干預(yù)，根據(jù)每公斤體重0.9 mg 控制藥物使用量，劑量≤90 mg，用藥量的10%在1 min 內(nèi)推注完畢，剩余藥物在60 min 內(nèi)泵入，進(jìn)行靜脈穿刺，放置外周靜脈導(dǎo)管。在使用阿替普酶的前，后3 h、6 h 獲取血液標(biāo)本，送至檢驗(yàn)科檢驗(yàn)，采用重慶鼎潤(rùn)DRNX-Ⅲ血栓彈力圖分析儀對(duì)標(biāo)本的凝血時(shí)間R 值、血塊形成速率K 值以及α 角，最大血塊強(qiáng)度MA 值進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 結(jié)果解讀方式

所有指標(biāo)在正常范圍內(nèi)為凝血正常，R 值：延長(zhǎng)證明低凝，凝血因子缺乏，需要使用抗凝劑或補(bǔ)充血漿給予糾正；縮短證明高凝，凝血因子活性較高，血液為高凝狀態(tài)，需要使用抗凝藥干預(yù)。K 值：高纖維蛋白原活性影響K 值，使其縮短，低纖維蛋白原活性和抗凝劑的加入可以延長(zhǎng)。α 角：反饋患者的纖維蛋白功能。MA 值：血小板功能上升隨之?dāng)?shù)據(jù)上升，可能引發(fā)血栓，需要進(jìn)行抗血小板處理，血小板功能減弱時(shí)，數(shù)據(jù)隨之下降，凝血因子因各類因素使得缺乏或血小板降低，都可以使用血小板制劑進(jìn)行干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo)

使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進(jìn)行分析，經(jīng)過干預(yù)后，神經(jīng)功能改善，評(píng)分較之治療前降低＞18%為有效，評(píng)分較之治療前降低＜18%為無(wú)效，選擇CT 腦灌注成像（CTP）對(duì)病灶側(cè)和病灶對(duì)側(cè)進(jìn)行檢查[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 溶栓前后血栓彈力圖指標(biāo)對(duì)比

治療3 h 后，25 例患者的R 值＜5，在溶栓基礎(chǔ)上選擇舒洛地特進(jìn)行抗凝處理，13 例MA 值＞70，選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷進(jìn)行治療，治療6 h 后，血栓彈力圖顯示22 例患者R 值恢復(fù)平穩(wěn)，3 例MA 值恢復(fù)正常，見表1。

表1 溶栓前后血栓彈力圖指標(biāo)對(duì)比[（± s），n=70]

表1 溶栓前后血栓彈力圖指標(biāo)對(duì)比[（± s），n=70]

時(shí)間 R/min K/min α 角/deg MA/mm溶栓前 4.70±0.63 2.44±1.57 63.21±8.46 58.49±6.88溶栓6 h 后 4.71±0.72 3.14±1.51 55.37±10.91 48.34±7.51 t 0.087 2.688 4.751 8.337 P 0.930 0.008 0.000 0.000

2.2 CTP 檢查結(jié)果對(duì)比

經(jīng)過檢查后發(fā)現(xiàn)，病灶側(cè)和對(duì)側(cè)相比，局部腦血容量（rCBV）、局部腦血流量（rCBF）、達(dá)峰時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 CTP 檢查結(jié)果對(duì)比[（± s），n=70]

表2 CTP 檢查結(jié)果對(duì)比[（± s），n=70]

病灶位置 rCBV/mL rCBF/mL 達(dá)峰時(shí)間/s病灶側(cè) 2.73±1.18 7.38±7.28 35.75±17.09病灶對(duì)側(cè) 4.13±1.49 23.10±18.95 27.32±7.90 t 6.167 6.478 3.746 P 0.000 0.000 0.000

3.討論

顱內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞的誘因是血管內(nèi)皮的作用受到影響，內(nèi)皮細(xì)胞下的膠原暴露，促使激活機(jī)體血小板功能，啟動(dòng)凝血反應(yīng)，使得血栓形成。在急性腦梗死的治療中發(fā)現(xiàn)，盡管已經(jīng)控制了篩選病例，但不是每個(gè)患者都適用靜脈溶栓治療，一部分患者在經(jīng)過治療后會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)出血，也是當(dāng)下被認(rèn)為最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。同時(shí)還有人在經(jīng)過溶栓干預(yù)后，一段時(shí)間后疾病再次發(fā)作，導(dǎo)致血栓二次形成[5]。

阿替普酶能激活血栓位置的纖溶酶原，選擇性結(jié)合纖維蛋白，使之轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂凶饔玫睦w溶酶，經(jīng)過機(jī)體的纖溶系統(tǒng)，對(duì)血栓進(jìn)行溶解作用[6]。伴隨血栓被逐步溶解，不穩(wěn)定的斑塊、損傷血管內(nèi)膜將會(huì)激活血小板功能，促使血栓二次發(fā)生[7]。同時(shí)，機(jī)體自身的凝血系統(tǒng)也會(huì)被溶栓治療所激活，提升纖維蛋白的合成，血小板再度被纖維蛋白激活，影響患者微循環(huán)，降低血流灌注，并且這種情況在溶栓干預(yù)后1 ～3 h 發(fā)生，且持續(xù)作用72 h，根據(jù)相關(guān)資料顯示[8]，一部分患者發(fā)生腦梗死后血液處于高凝狀態(tài)，因?yàn)榘⑻嫫彰杆幬锇胨テ诘脑?，在溶栓治? h 后代謝完成。即便使用其他措施進(jìn)行血管再通，依舊存在血管閉塞導(dǎo)致疾病嚴(yán)重的情況發(fā)生[9]。所以，靜脈溶栓后前期的抗凝與抗血小板處理十分關(guān)鍵，其可以控制二次血栓的形成，降低了血管閉塞的發(fā)生率，從而改善預(yù)后[10]。CTP 在早期能反饋腦缺血半暗帶，助于判斷患者的預(yù)后。在研究或臨床中已經(jīng)證明[11]，針對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行再灌注效果明顯，其中動(dòng)靜脈溶栓、血管內(nèi)介入開通治療均會(huì)起效，由此可見，針對(duì)急性缺血性腦卒中患者的治療需要圍繞著抗血栓，改善高凝狀態(tài)方面進(jìn)行，需要注意的是，抗血小板藥物的應(yīng)用需要結(jié)合實(shí)際情況酌情使用。TEG 技術(shù)是經(jīng)過圖像動(dòng)態(tài)反饋血液凝固和溶解的過程，首次在肝移植中應(yīng)用，效果顯著，能檢測(cè)血小板纖維蛋白的反應(yīng)，從血小板聚集、血凝塊強(qiáng)化到血凝塊溶解的過程，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，TEG 技術(shù)日益成熟，憑借自身的用血量低、操作便捷、檢測(cè)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，以圖像的形式反饋，判斷血液變化情況，在腦血管疾病的治療中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。并且根據(jù)相關(guān)研究顯示[12]，血栓彈力圖在重癥病房中應(yīng)用廣泛，效果明顯，其技術(shù)在不斷地完善，在多發(fā)性創(chuàng)傷患者中可以對(duì)凝血狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，協(xié)助醫(yī)療人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血障礙，進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，同時(shí)還能對(duì)原發(fā)性、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)進(jìn)行診斷。

綜上所述，血栓彈力圖可以對(duì)靜脈溶栓的凝血狀態(tài)進(jìn)行觀察，輔助醫(yī)師決定是否使用抗凝、抗血小板藥物，預(yù)防血栓的二次形成，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，血栓彈力圖的應(yīng)用也在逐漸廣泛，輔助血栓彈力圖，可以對(duì)其進(jìn)行及時(shí)的治療和干預(yù)，對(duì)患者具有重要意義。