單良園

（山東省菏澤市中醫(yī)醫(yī)院腎病科 山東 菏澤 274000）

隨著血液透析器的更新?lián)Q代，維持性血液透析患者的透析效果顯著提高，并發(fā)癥發(fā)生率越來越低。目前微炎癥狀態(tài)、血管鈣化等慢性并發(fā)癥是影響透析患者生存質(zhì)量的重要因素。而血管鈣化是增加心、腦、腎血管疾病發(fā)病率和病死率的重要危險(xiǎn)因素。因此，血管鈣化越來越受到國(guó)際國(guó)內(nèi)的關(guān)注，最初的研究認(rèn)為血管鈣化是一種被動(dòng)退化過程，但隨著研究的深入，越來越多的證據(jù)表明血管鈣化是一個(gè)主動(dòng)過程[1]。尿毒癥透析患者的血管鈣化仍是一大難題。高通量透析膜能夠有效清除中大分子毒素，因此使用高通量血液透析能夠改善患者的微炎癥狀態(tài)，并對(duì)血管鈣化的延緩起到一定作用。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月-12 月在我院血液凈化中心常規(guī)血液透析的尿毒癥患者60 例。隨機(jī)分為兩組，高通量血液透析組（high-flux hemodialysis, HFHD）31 例，其中男性17 例，女性14 例，平均年齡（51.9±1.9）歲；低通量血液透析組（low-flux hemodialysis, LFHD）29 例，其中男性15 例，女性14 例，平均年齡（51.4±2.3）歲；兩組患者年齡、性別、病情等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，31 例高通量血液透析組中，輕度鈣化10 例、中度鈣化16、重度鈣化5 例，腹主動(dòng)脈鈣化總積分（12.25±0.41）分；29 例低通量血液透析組，輕度鈣化9 例、中度鈣化15、重度鈣化5 例，腹主動(dòng)脈鈣化總積分（11.87±0.41）分，兩組血管鈣化平均積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：入選前患者均常規(guī)進(jìn)行血液透析3 個(gè)月以上，每周行血液透析3 次，每次4 h，血管通路均為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，均達(dá)干體重，Kt/V 值1.2 ～1.4。入選患者均能耐受高通量血液透析。

排除標(biāo)準(zhǔn)：全身嚴(yán)重感染、嚴(yán)重肝、心、肺等疾病，慢性消化系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤。

1.3 透析方法

所有透析患者均應(yīng)用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B/S透析機(jī)，入選患者均每周血液透析3 次，每次4 h，應(yīng)用低分子肝素抗凝，血流量為220 ～250 mL/min。共觀察6 個(gè)月。HFHD 組透析器為德國(guó)費(fèi)森尤斯聚砜膜透析器FX60。LFHD組透析器為德國(guó)費(fèi)森尤斯聚砜膜透析器FX10。

1.4 血管鈣化的診斷

參照2017 年K/DIGO 的CKD-MBD 指南建議，采用腹部側(cè)位平片評(píng)價(jià)腹主動(dòng)脈鈣化。應(yīng)用腹部側(cè)位片并以kauppila 半定量積分法對(duì)血管鈣化進(jìn)行評(píng)分[2]，并計(jì)算評(píng)分結(jié)果。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組不同透析方式治療前后的超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）以及白細(xì)胞介素（IL-6）的水平變化，對(duì)治療前后腹主動(dòng)脈血管鈣化進(jìn)行評(píng)分，對(duì)比血管鈣化情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 不同透析方式對(duì)hs-CRP、TNF-α、IL-6 的清除對(duì)比

治療6 個(gè)月后，兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且HFHD 組下降水平顯著高于LFHD 組。提示高通量血液透析能夠有效清除患者體內(nèi)的炎癥介質(zhì)，見表1。

表1 兩種透析方式不同時(shí)間段的臨床化驗(yàn)指標(biāo)（± s）

表1 兩種透析方式不同時(shí)間段的臨床化驗(yàn)指標(biāo)（± s）

注：*為組內(nèi)透析6 個(gè)月時(shí)與透析前相比P ＜0.05。

TNF-α/（ng·mL-1）0 個(gè)月 6 個(gè)月 0 個(gè)月 6 個(gè)月HFHD 31 14.54±3.17 5.25±0.37* 6.67±1.31 1.65±1.43*LFHD 29 14.73±2.57 9.64.24±2.51* 6.64±3.75 3.61±1.38*t 0.256 9.324 0.041 5.402 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)hs-CRP/（mg·L-1）IL-6/（pg·mL-1）0 個(gè)月 6 個(gè)月HFHD 31 78.61±13.21 18.73±9.38*LFHD 29 76.77±12.45 35.48±10.41*χ2 0.555 6.532 P＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.2 不同透析方式對(duì)血管鈣化的影響

治療后，HFHD 組腹主動(dòng)脈鈣化總積分較前無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），LFHD 組腹主動(dòng)脈鈣化總積分較前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩種透析方式血管鈣化積分（± s，分）

組別 例數(shù) 0 個(gè)月 6 個(gè)月 t P HFHD 31 5.73±0.41 5.62±0.32 0.189 ＞0.05 LFHD 29 5.36±0.45 9.75±0.62 17.624 ＜0.05 t 0.106 9.145 P＞0.05 ＜0.05

3.討論

隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展，透析患者的生存質(zhì)量也得以改觀，但患者遠(yuǎn)期預(yù)后仍不盡人意。Liu S 等[3]對(duì)透析年齡大于36 個(gè)月、病情穩(wěn)定的終末期腎病ESRD 患者進(jìn)行一項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)與LFHD 相比，HFHD 可以顯著降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)比，高達(dá)86%。因此，使用高通量血液透析更具有優(yōu)勢(shì)。

維持性血液透析患者均存在微炎癥狀態(tài)，其原因可能與在血液透析過程中，隨著血液流速的增加，激活和促進(jìn)一些炎癥細(xì)胞分泌，內(nèi)毒素進(jìn)入血液，還有血細(xì)胞接觸生物相容性的透析膜后，能夠引起炎癥因子釋放等因素有關(guān)[4]。CRP、白介素-6、腫瘤壞死因子等均是最常見及血液水平變化最明顯的炎癥因子，屬于中大分子毒素，普通血液透析不容易清除。蔣宇豪等[5]的Meta分析中，高通量血液透析能顯著清除血液透析患者體內(nèi)的中大分子毒素，對(duì)透析患者獲益更大。本文結(jié)果顯示，高通量血液透析組CRP、腫瘤壞死因子、白介素-6 水平明顯降低于低通量透析組，這與黨曉莉[6]、駱強(qiáng)[7]等的研究相一致。由此可見高通量血液透析可有效清除炎癥因子，患者的微炎癥狀態(tài)得以縮減，營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)及生活質(zhì)量也得以改進(jìn)。

血管鈣化已證實(shí)是透析患者全因死亡及心血管疾病死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[8]。而血管鈣化存在于慢性腎臟病各個(gè)階段，并隨著腎功能下降而進(jìn)展，在終末期發(fā)生率最高[9]。但目前沒有一種有效的治療方法可以預(yù)防或逆轉(zhuǎn)血管鈣化，因此，延緩血管鈣化，已成為當(dāng)前迫切需要解決的問題。趙明杰等[10]研究不同血液透析方式對(duì)維生素K2 及腹主動(dòng)脈鈣化的影響，發(fā)現(xiàn)使用高通量血液透析3 個(gè)月以上，腹主動(dòng)脈鈣化積分明顯低于普通透析患者。在Xue HY[11]的一項(xiàng)研究中，老年慢性腎功能衰竭的患者應(yīng)用高通量血液透析治療后，血管鈣化情況發(fā)生率低于對(duì)照組，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%，低于對(duì)照組的20.00%，表明高通量血液透析可以改善血管鈣化，能夠降低透析患者并發(fā)癥。在本文中，HFHD 組腹主動(dòng)脈鈣化總積分較前沒有明顯變化，而LFHD 組腹主動(dòng)脈鈣化總積分較前增加，可知高通量血液透析能夠延緩血管鈣化。

綜上所述，高通量血液透析能夠有效降低患者的微炎癥狀態(tài)，延緩患者血管鈣化，降低尿毒癥透析并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量及存活率，是目前常規(guī)血液透析的發(fā)展方向，值得在臨床實(shí)踐中應(yīng)用。