指導專家：廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師 徐璧云

整 理：侯叔霞

腎臟是維持人體正常生理狀態(tài)，保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要器官，其重要性不言而喻。腎臟有以下幾大功能：

腎臟能將機體代謝所產(chǎn)生的過剩物質和有毒產(chǎn)物如肌酐、尿素、尿酸、硫酸鹽等排出體外。

腎臟所分泌的激素在維持機體多種生理功能中發(fā)揮重要的作用。如分泌的腎素、前列腺素，可以調節(jié)血管的收縮緊張狀態(tài)以及血容量的多少，進而調節(jié)血壓；腎臟還可以生成促紅細胞生長因子，對正常人不發(fā)生貧血起到重要的作用；其分泌的1,25-二羥維生素D，是調節(jié)鈣磷代謝的重要維生素，與骨骼組織的正?；芮邢嚓P，同時腎臟也是產(chǎn)生此物質的唯一場所。

人體體液主要由水和電解質（鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等）組成，當血液流經(jīng)腎小球時，血漿中的水分和電解質進入腎小球囊腔中，成為尿液，尿液流過腎小管各段時，腎小管上皮細胞把有用的電解質、維生素、氨基酸、葡萄糖等物質重吸收回血液，同時向腎小管中分泌人體需要的物質，維持體內(nèi)水、電解質的平衡。

人體組織必須在適宜的酸堿環(huán)境中，才能進行正常的生命活動。腎臟能夠將代謝過程中產(chǎn)生的酸堿物質，通過尿液排出體外，同時重吸收堿性物質碳酸氫鹽，并控制酸性和堿性物質的比例，維持酸堿平衡。

腎功能受損分為5期

人的腎功能隨著年齡增大而逐漸衰退，但生活中，有些不良生活習慣或行為、疾病和藥物等，都會成為腎功能損害的重要原因。腎功能受損后，按嚴重程度不同共分為5期：腎功能正常期、腎功能不全代償期、腎功能不全失代償期（氮質血癥期）、慢性腎功能衰竭期及尿毒癥期，各期的臨床癥狀表現(xiàn)如下：

已患有腎臟疾病但腎功能正常，除了腎臟病的臨床表現(xiàn)，患者沒有其他任何不適，屬于無癥狀期。

此期腎功能輕度受損，腎單位（由腎小球及腎小管組成）減少20%～50%，患者也沒有明顯的臨床癥狀，開始出現(xiàn)夜尿增多。

腎功能中度受損，腎單位減少50%～70%，大多患者可無明顯癥狀，部分患者有易乏力、易疲倦、胃口不好、輕度貧血、夜尿增多等癥狀，血尿素氮和肌酐開始升高，可有輕度酸中毒。

腎功能重度受損，腎單位減少70%～90%，出現(xiàn)夜尿增多、多尿、乏力、疲倦、胃納差、頭暈頭痛、失眠、注意力不集中等，可有低鈣、高磷、高氯及低鈉血癥等，代謝性酸中毒。

腎功能基本喪失，殘存腎單位少于10%，出現(xiàn)嚴重的全身中毒癥狀以及各系統(tǒng)的并發(fā)癥。

從上面的介紹可以看出，腎的代償功能很強，早中期的腎損害，人體可基本無感覺，而一旦出現(xiàn)明顯癥狀，基本上已到腎功能衰竭時期，此時的治療已經(jīng)非常困難；而一旦進展到尿毒癥，除非腎移植，逆轉病情幾無可能。

致病因素不可忽視

導致尿毒癥發(fā)生的原因有腎臟本身疾病進展的終末結果、全身性疾病及加重腎損害的危險因素。

包括各種慢性腎實質疾病如原發(fā)性腎?。ň衷铍A段性腎小球硬化、膜性腎病、急進性腎炎等）、多囊腎等，以及各種繼發(fā)性腎?。ǜ哐獕?、糖尿病、IgA腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性小血管炎、結節(jié)性多動脈炎、多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變、過敏性紫癜、梗阻性腎病等）。

如出血、創(chuàng)傷、休克、各種動植物毒素（蛇毒、蜂毒、魚膽等）、腎毒性藥物（抗生素、鎮(zhèn)痛劑、中草藥等），以上因素引起的急性腎損傷可導致肌酐、尿素氮急劇升高，若腎損傷不能恢復，最終引起尿毒癥。

除原有腎臟疾病復發(fā)或加重，加重腎損傷的危險因素主要有：大量腹瀉、出汗、嘔吐，身體損失大量水分，或攝入水分太少，均可使血容量不足引起腎缺血、腎損害；嚴重感染；泌尿道梗阻；惡性高血壓未能控制，等等。

3種療法各有利弊

尿毒癥患者腎功能完全喪失，致使患者必須用腎臟替代治療才能繼續(xù)生存下去，常見的腎臟替代治療方法有血液透析、腹膜透析、腎移植。

血液透析

血液透析（HD），指通過循環(huán)管路將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)過可以進行物質交換的透析器（亦稱人工腎，內(nèi)裝滿非常細的中空纖維作為透析膜），血液中的代謝廢物與含機體濃度相似的電解質溶液（透析液）在透析器中通過彌散/對流進行物質交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、過多的水分、電解質及酸性產(chǎn)物來維持機體內(nèi)環(huán)境平衡，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)襟w內(nèi)的整個循環(huán)過程。

①血透效率高（清除率、超濾率均高），對小分子的清除很好，能在短時間內(nèi)清除毒素，而且能快速清除多余的水分、電解質、酸性產(chǎn)物等，癥狀改善快。②相對簡單，血透是到醫(yī)院進行，每周2～3次，每次做4個小時，不用像腹透一樣需每天操作幾次。③利于急重癥的搶救治療，如重度水鈉潴留引起的急性左心衰肺水腫、高分解狀態(tài)及血鉀極高，危及生命時可隨時進行，能很快清除大量毒素、水及鉀離子，解除高危狀態(tài)。④無蛋白丟失，血丟失少。⑤不會引起血糖血脂升高及肥胖。

①治療過程較為復雜，離不開醫(yī)院和機器，需要定期到醫(yī)院由專業(yè)人士才能進行治療。②需要手術建立血管通路A-V瘺（內(nèi)瘺），內(nèi)瘺可增加心臟負荷。③血液透析時血液動力學改變大，液體及毒素水平波動大，容易出現(xiàn)透析性低血壓及失衡綜合征，對于有冠心病、心絞痛的患者有誘發(fā)加重病情的可能。④需要用抗凝劑，患者的出血風險相對較大，消化道出血、腦出血等都是血透患者常見的并發(fā)癥。⑤因透析器生物相容性差，血液透析患者很快在3～6個月之內(nèi)喪失尿量?；颊弑灰髧栏窨刂扑趾褪澄锏臄z入量，日常生活受限制較大。⑥相比腎移植來說，血透不能替代腎臟的內(nèi)分泌功能，如促紅細胞生成素、活性維生素D，需另外用藥補充。

腹膜透析

腹膜透析（PD）是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式。由于腹膜毛細血管孔徑大小的限制，過大的分子不能從腹膜透出，如紅細胞、大分子的球蛋白等。通過灌入腹腔的透析液與腹膜另一側的毛細血管內(nèi)的血漿成分進行溶質和水分的交換，通過彌散和超濾作用，清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物（毒素）和過多的水分，同時通過透析液補充機體所必需的物質。通過不斷的更新腹透液，達到腎臟替代或支持治療的目的。具體過程是醫(yī)生經(jīng)過手術的方法將腹透管植入患者腹腔，再把切口縫合就可以進行腹膜透析。每次將1～2升的透析液灌入患者腹腔，保留一定時間（4個小時左右）后，再把透析液通過管道排出體外。正常情況下患者每天需要進行3～4次這樣的交換。

①生物相容性好，因透析膜是自身的腹膜，殘余腎功能得到最大的保護，對于年輕的或者是有尿的患者，腹透的方式更適合，患者有尿的時間也可以維持得更長。②中分子物質清除好于血透。③對兒童生長發(fā)育無影響，因對飲食的要求不如血液透析嚴格。④持續(xù)每日透析，生物指標波動小，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，心血管負荷小，對飲食和水的攝入不如血液透析嚴格，患者的精神狀態(tài)要好得多，而且在日常生活中受到的限制也少。⑤不需要做血管穿刺，無需血路，發(fā)生血源性傳染病的機會少。⑥不需抗凝劑，出血風險小。⑦不依賴機器，患者自己在家就能夠操作，還可以外出旅游，像正常人一樣生活，社會活動不受影響。⑧透析通路易建立，放置腹透管為小手術。

①腹透多是患者自己在家中操作，如果患者無菌觀念不強，操作不嚴格，有可能會導致腹膜炎的發(fā)生；若反復多次腹膜炎，腹膜功能會因此喪失。②并不是所有人都適合做腹透，如近期腹部手術有腹腔引流、高度腸梗阻或結腸造瘺糞瘺者，膈疝、局限性腹膜炎及廣泛腹膜粘連、腹腔內(nèi)有彌漫性惡性腫瘤或病變性質不清者，以及嚴重肺部病變伴呼吸困難者、妊娠患者。③腹透管道較易發(fā)生障礙，可出現(xiàn)漂管、導管狹窄或堵塞導致腹透液引流不通暢，影響腹透進行。④營養(yǎng)物質丟失較多，尤其蛋白質丟失較多易引起營養(yǎng)不良（腹膜的孔徑較血透的中空纖維膜大些）。⑤肥胖、血脂異常和動脈硬化的發(fā)生率高。⑥相比腎移植來說，腹透不能替代腎臟的內(nèi)分泌功能，如促紅細胞生成素、活性維生素D，需另外用藥補充。

腎移植

腎移植即俗稱的“換腎”，將新腎植入患者的體內(nèi)，一般是植于髂窩部，來代替原來的腎臟的全部工作。腎移植已被公認是尿毒癥的最佳治療方法。腎移植應用于臨床已有50余年，在所有的器官移植中，腎移植的效果及安全性為最佳，是患者獲得最佳生活質量的一種理想方法。

①最理想的替代治療，具有腎臟所有的功能，可糾正腎衰的所有問題，可以消除尿毒癥所引起的大部分癥狀，使患者恢復體力，改善患者的精神狀態(tài)，恢復患者社會工作能力以及活動能力。②移植患者與透析患者相比，飲食和水基本不受限制，生活質量更高，患者比透析時感覺更好。③生存時間越長費用越低。

①腎源短缺，等待時間長，想找到一個配型合適的腎很不容易，需確定移植的腎與受者在血型和組織型上是否良好匹配，需要進行各種各樣的檢查，即使是良好匹配的患者也不總是合適的受者。供者和患者需要都沒有感染和其他醫(yī)學問題，不會使患者的康復復雜化。②術前需充分透析，糾正貧血，改善心功能才能進行手術。③會出現(xiàn)急慢性排異反應，移植腎的壽命不是長久的，年輕患者在一生中可能需要兩次或者幾次移植。④移植患者必須使用免疫抑制藥物預防移植腎被排斥，需要一生服藥，或者至少在移植物還在繼續(xù)工作的時候服用。⑤服用抗排異反應藥物，患者免疫功能受損容易發(fā)生感染，且大多數(shù)抗排異反應藥物都有一定的毒副作用（肝腎毒性）。⑥如果移植失敗，患者又要回到透析治療中去，等待另一次移植。⑦原發(fā)病復發(fā)損傷移植腎，又可發(fā)生腎功能衰竭。

做好自我管理，離不開這幾點

前述3種療法，需醫(yī)患雙方根據(jù)患者具體情況進行選擇。而患者無論采取哪種療法，在透析期間都要堅持做好自我健康管理。

飲食管理

血液透析患者很容易發(fā)生營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良可導致患者免疫功能下降，極易發(fā)生各種感染，故改善營養(yǎng)不良非常重要。

如蛋清、牛奶、魚肉、禽肉等，每日攝入量為1.2g/kg（體重以干體重計算）。腹透患者每日喪失蛋白質約25～40g，若存在腹膜炎時，丟失量更比血透丟失得要多。所以腹透患者的每日蛋白質攝入量要比血透患者多，約1.5g/kg。

每日攝入熱量為35kcal/kg左右，腹膜透析患者輕度活動狀態(tài)下能量供給為35～45kcal/kg。

所有水溶性維生素均可能在透析過程中丟失，應適當補充維生素C、復合維生素B、葉酸等。

如乳制品、豆類、豆制品、動物內(nèi)臟、堅果、巧克力、干貝、紫菜等。

此外，透析患者要控制高鉀飲食（香蕉、紅棗、蘑菇、豆類、蓮子、花生、紫菜、海帶、榨菜等），盡量不要服用中藥煎劑，因不少中藥煎劑中鉀離子濃度非常高，患者服用后可產(chǎn)生高鉀血癥。

生活管理

1.定時服用藥物，定期測量血壓、血糖指標，盡量控制血壓、血糖等在正常范圍內(nèi)。

2.做好自我管理，每日自測體重、尿量、水入量并登記在冊，交由醫(yī)護人員，以便得到更好的指導。

3.嚴格控制每日水、鹽的攝入量。凡是進入透析的患者，無論尿量還有多少都要求患者限制水鹽。入口的所有液體都要算作飲水量，如牛奶、粥、湯、水果等。血透患者的攝水量為每日尿量+500ml，腹透患者為每日尿量+腹透超濾液量+500ml。

口渴時可以用棉簽濕潤口腔，涼水漱口，含化冰塊，含檸檬、酸梅等，盡量在服藥同時與湯水一起喝，減少飲水量。飲水時盡量小口慢喝，在干燥的季節(jié)可以用加濕器增加居室內(nèi)的空氣濕度，減少患者口腔干燥感。每日攝入食鹽不要超過3g。

4.養(yǎng)成規(guī)律的生活習慣，參加體操、太極拳、散步等適宜運動，保持樂觀情緒。健身不僅能提高心肺功能，增加體重，愉快心情，加強社交，還能增加不顯性失水（呼吸道及皮膚的水分的蒸發(fā)）以及汗液的排出量，減少體內(nèi)的水量。

透析通路的保護

血管內(nèi)瘺是血透患者的生命線，一旦堵塞血透將無法進行?；颊咭B(yǎng)成每天檢查內(nèi)瘺血管的習慣，聽有無貓喘，摸有無震顫感，看有無出血血腫，感覺有無疼痛，出現(xiàn)異常應立即與醫(yī)護人員聯(lián)系，盡可能挽救血管通路。內(nèi)瘺側上肢不能測血壓，不能抽血輸液，不能戴手表，不能提重物，不能受壓，不能用力做任何事，衣袖不能太緊，需注意肢體皮膚清潔防止感染發(fā)生。內(nèi)瘺側肢體經(jīng)常做握拳、放松或擠壓橡皮圈的動作，可增加血液循環(huán)，擴展內(nèi)瘺血管。

腹透管是進行腹透的唯一通道，若堵塞則腹透將無法進行。在換腹透液時要嚴格無菌操作，避免未經(jīng)過培訓的人員參與操作，保持透析管體外部分清潔。避免近鈦接頭處導管打折，利用腰部腹帶固定管路，每天更換清洗腰帶。避免使用含乙醇等腐蝕性液體浸泡、消毒導管，避免在體外導管附近使用剪刀、利器等。